全科医学基础教程-第5章

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感或与世隔离感；　而癫痫、性病、艾滋病等患者又会有种羞耻感。
2。　心理、社会方面的感受　全科医生需要了解疾患对患者到
底意味着什么？　患者都有不同的社会角色；　而疾病又会影响其社
会角色的正常功能；　这更加剧其心理紧张与担忧。“　心脏病后我
能重新回去工作吗？　”“　我的病会传染给家人或同事吗？”“　乳腺切
除术后我丈夫还会爱我吗？　”骨折对于居家工作的人的影响远不
如职业运动员；　后者的职业生涯可能就此终结。
医生不仅要重视解除患者肉体上的痛苦；　而且也应关心患者
精神上、生活上与职业上的痛苦与担忧；　并给予必要的解释与支
持。患者一旦正确理解疾病带给他的痛苦的真正含义后；　那么；　大
多数的痛苦是可以忍受的。所以；　医生在让患者了解疾病知识的
同时；　自己更应该了解患者的患病体验；　只有这样；　双方才能达成
真正的一致和谅解。
（　五）　患者的行为
患者的行为包括就医与尊医行为两方面；　与患者的健康信念
模式直接相关。所谓健康信念模式是人们对自己健康的价值观
念；　反映了人们对自身健康的关心程度；　主要涉及就医行为的价值
和可能性。这一模式具有两个主要变量：　一是对疾病威胁的感受；
包括疾病对人的危害程度及个人被侵犯的可能性；　二是对防治与
保健行为带来的利益的认识。
全科医生应该了解患者对自身健康的关心程度；　及其对有关
疾病严重性和易感性等问题的认识程度。患者对就医的效益有何
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考虑？　是否正确？　这些想法不但会影响就医行为；　而且对尊医行
为和疾病的预后都有重要的影响。全科医生只有了解患者的健康
信念模式；　才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正。
二、判断和评价
全科医生应充分利用以上所收集的患者的“　三维”资料；　结合
自己的专业知识与临床实践经验；　进行全面综合分析；　以便对患者
的问题进行正确判断和评价。
（　一）　判断健康问题的存在及其性质
全科医生所提供的照顾是综合性的照顾；　因此在判断健康问
题时应从生理、心理和社会适应三个角度考虑。
（　二）　分清疾病的轻、重、缓、急
全科医生应依据患者的资料；　对疾病的轻、重、缓、急程度迅速
做出评价；　包括能区别自限性疾病、一般急性病、慢性病的活动期、
危重病及有潜在严重后果的患者；　这对正确的处理意义重大。
三、医患共同参与制定健康问题的处理计划
在传统的生物医学模式指导下；　医生是医疗的决策者；　患者只
是听凭医生的处置。而以人为中心的观点认为健康具有相对性；
健康目标的设定也应该有多种选择性。设定健康目标与处理计划
时；　必须衡量每位患者具体的客观需要和主观愿望；　因为对某个人
来说是最佳的健康目标；　不一定适合于另一个人。只有既符合医
学科学的客观规律；　又兼顾患者的主观愿望与需求；　而制定出的特
定的、实际可行的；　并经医患双方都同意的健康目标与处置计划；
才是最佳的。随着社会、经济、文化的发展；　健康教育知识的普及；
患者的健康意识和有关的医学知识也在不断提高与增长；　加上对
疾患的深刻体验；　他们理应拥有参与对自己健康与疾病问题的决
策权。
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四、利用多方资源；　提供整体服务
全科医生在对较复杂健康问题的诊断和处理方面；　有时须得
到团队中其他成员或专科医生的合作或会诊。全科医生要与团队
中其他全科医生、公共卫生医生等共同合作；　制定健康问题的处理
方案；　同时提供健康教育、心理咨询、计划生育、免疫及疾病筛检等
卫生服务。当全科医生不能独立应付和处理较复杂的健康问题
时；　可采用会诊或转诊的方式；　求助专科医生为患者提供卫生服
务。
第三节　全科医生诊疗的主要任务
Stott　和Davis（　1979　年）　把全科医生诊疗（　consultation）　患者时
的主要任务归纳为四个方面：　第一；　确认并处理现患问题；　第二；　对
连续性问题进行管理；　第三；　提供机会性预防服务；　第四；　改善患者
的就医遵医行为。从这一框架出发；　Pendleton　和Fraser　等进一步
阐明了应诊中的关键环节。
一、确认并处理现患问题
所有的临床医生都把这一环节作为应诊的核心任务。全科医
生使用的模式有别于生物医学模式之处；　在于他不仅追求生物学
问题的诊断；　还要回答患者真正的就诊原因（　即患者为什么要来
看病）　。就医的原因中；　既包含着健康问题的性质及其对患者的
影响；　又包含着患者自己对问题的看法、顾虑和对医生的期望。因
此；　全科医生除了要像其他临床医生一样收集与生物学问题相关
的资料外；　还要确认患者有无生物学问题以外的其他的就诊原因
和健康问题。
全科医生在确认现患问题以后；　要按照生物…　心理…　社会三
维的诊疗模式；　为患者制定适当的处理计划。该计划不仅仅是开
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一张药物处方；　全科医生还应做到：　①　试图与患者达到对其问题
的共识；　要清楚地解释病情；　②　要准备和患者协商处理计划的细
节；　让患者参与决策过程；　③　要鼓励患者对实施处理计划的所有
方面承担适当的责任。这种做法将会大大提高患者对服务的满意
度及遵医嘱性。
二、对连续性问题进行管理
全科医生对患者的健康负有长期、全面的责任；　他应诊的任务
就不仅限于确认和处理现患问题；　还要关注患者那些已知的长期/
慢性健康问题及暂时性问题对长期性问题的影响。这种照顾方式
将会有效地提高患者对医生的信任与合作程度；　并改善慢性病的
管理。
三、提供机会性预防服务
人生任何阶段都可能有特定健康问题和相关危险因素的潜在
侵袭。每一次应诊都是医生向患者提供有针对性的生活方式改善
建议和疾病早期诊察（　即一级预防和二级预防）　的机会。因此；　全
科医生应利用每一次与患者接触的机会；　贯彻其预防为导向的服
务；　如给育龄妇女提供子宫颈防癌涂片；　给35　岁以上的所有就诊
者测量血压等。
一般来说；　应诊时的这种服务总是受到患者欢迎并乐意接受
的。当然；　不能喧宾夺主；　忽略患者最迫切的需求。
四、改善患者的就医及遵医行为
在接诊过程中；　全科医生应有针对性地对患者进行教育；　包括
两个方面：　一是适当利用医疗服务；　二是提高对医生的依从性；　即
遵医行为。
医疗服务可分为四个层次：　自我服务、亲友帮助、基层保健医
生处理、专科医生处理。在利用医疗服务的问题上；　患者往往有不
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适当或病态的行为方式；　表现为就医过少或过多。就医过多反映
了患者的依赖心理和过于敏感、紧张的情绪；　显然对保持个人的身
心健康无益；　就医过少显示出个人健康信念和价值观方面的问题；
容易使其疾病被延误诊治。因此；　全科医生的重要任务之一就是
教育患者什么情况下应该就医和如何利用医疗卫生服务；　使患者
正确理解自身的保健需求；　主动与医生配合；　使医疗服务达到最佳
效果。
遵医行为在全科医疗服务中被广泛重视。它在疾病的管理中
是一个十分关键的指标和环节；　若在此环节上放松或失控；　则社区
的长期综合性健康管理与慢性病控制就会成为空谈。全科医生对
每个患者及其家庭的遵医行为都应进行管理。
需要指出的是；　原则上；　所有临床医生的应诊都包括上述四方
面内容；　但在医院的专科模式及患者过多的情况下；　这一理想过程
很难实现。而在社区工作的全科医生；　更有机会完成上述任务。
（　梁万年）
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第三章
以家庭为单位的健康照顾
以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一；　也是全科
医疗服务的专业特征所在。因此；　全科医生在其服务中；　不但要了
解患者与家庭成员的过去和现在；　而且还应掌握家庭如何影响个
人的成长和发育等相关知识。全科医生只有了解患者及其家庭的
背景资料；　才能够更好地解决患者的健康问题和预测新问题的出
现。本章重点介绍家庭结构和功能、家庭资源、家庭生活周期、家
庭危机和家庭评估的方法等内容。
第一节　家庭的定义、结构与功能
一、家庭的定义
家庭没有固定的模式；　要想给家庭下一个定义很难。随着社
会的发展与变迁；　家庭的观念和定义也在不断地发生变化。在原
始社会；　家庭可以被定义成一个氏族或部落。传统上根据家庭结
构和特征；　把家庭定义为：　在同一处居住的；　靠血缘、婚姻或收养关
系联系在一起的；　两个或更多的人所组成的单位。但是现实生活
中一些具有家庭功能的团体；　如同性恋家庭、同居家庭等；　并不符
合上述定义。Smilkstein　在1980　年将家庭定义为：“　能提供社会支
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持；　其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的；　一些亲密
者所组成的团体。”这个定义尽可能地覆盖了二十多年来所出现
的各种各样的家庭形式；　强调了家庭的功能；　但又忽略了家庭的某
些基本特征；　如法律特征。后又有人提出：　家庭是通过生物学关
系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。
从社会学角度来看；　关系健全的家庭应包含8　种家庭关系；　即
婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人
口生产与再生产关系、社会化关系。实际上；　社会上存在着大量关
系不健全的家庭；　如单身、单亲、同居、同性恋等家庭。关系不健全
的家庭往往存在的问题也更多。
二、家庭的类型
家庭的类型又称为家庭的人口结构；　反映了家庭的组成和各
成员间的相互关系。关系健全的家庭有以下三种类型；　即核心家
庭、联合家庭、主干家庭。此外；　家庭类型还存在其他特殊形式；　如
单亲家庭。
（　一）　核心家庭
核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭；　也包括无子女
夫妇和养父母及养子女组成的家庭。现代社会中；　核心家庭逐渐
成为主要类型。在西方发达国家；　此种家庭比例曾高达80％　以
上。核心家庭具有规模小、人数少、结构简单、关系单纯；　家庭内部
只有一个权力和活动中心；　便于做出决定等共同特征。核心家庭
与亲属关系网络的可依赖程度比其他类型的家庭要小；　而所受控
制和影响也较少。从医疗保健的角度考虑；　核心家庭的家庭资源
较其他家庭类型少；　家庭关系存在着亲密与脆弱的两重性；　一旦家
庭出现情感危机；　便会陷于危机而难以自拔；　最终导致家庭解体。
（　二）　主干家庭
主干家庭指由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟
姐妹构成的家庭；　包括父和（　或）　母同一对已婚子女及其孩子所组
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成的家庭；　以及一对夫妇同其未婚兄弟姐妹所组成的家庭。主干
家庭在我国是一种主要的家庭形式；　占家庭总数的24。　28％　（　1992
年）　。主干家庭往往除有一个权力和活动中心外；　还有一个次中
心存在。
（　三）　联合家庭
联合家庭又称复式家庭；　由至少两对或两对以上同代夫妇及
其未婚子女组成的家庭；　包括由父母同几对已婚子女及孙子女构
成的家庭、两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等；　如四世同堂的家
庭。这种家庭类型在中国内地已退而成为一种为数很少的家庭类
型。
联合家庭具有人数多、结构较复杂、关系较繁多的特点；　家庭
功能受多重相互关系的影响；　但家庭内、外资源的可用性增大；　有
利于家庭遇到压力时；　提高适应度；　克服危机。
（　四）　其他家庭类型
其他家庭类型包括单身家庭、单亲家庭、群居体及同性恋家庭
等。这些家庭类型也行使着类似的家庭功能；　具有家庭的主要特
征。
在某些西方国家；　这些类型的家庭有明显的上升趋势。在我
国；　单身家庭和单亲家庭也呈增多趋势。
三、家庭内部的结构
家庭作为一个系统；　各个成员之间相互作用、影响；　同时也与
外部环境相互作用、影响。家庭的内部结构即反映了家庭成员之
间的相互作用及相互关系。这种相互作用及相互关系可以从六个
方面考虑；　即家庭角色、权力结构、沟通方式、家庭价值观、家庭界
线、家庭气氛与生活空间。以下将对前四个方面进行论述。
（　一）　家庭角色
从社会学的观点出发；　角色是与某一特定的身份相关联的行
为模式；　是社会对个人职能的划分。它指出了个人在社会中的地
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位和位置；　代表着每个人的身份。这种身份是社会客观赋予的；　而
不是自己认定的。
家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份；　代表着其成员在
家庭中所应执行的职能；　反映其在家庭中的相对位置和与其他成
员之间的相互关系。家庭角色同其他社会角色一样；　要按社会和
家庭为其规定的特定模式规范其角色行为；　这些特定模式的行为
称为角色期待。对于每一位家庭成员来说都存在角色期待；　如在
家庭中母亲的传统角色被认为应富于感情和慈爱的形象；　她的职
责是生育、扶养子女；　做“　女性”行为的典范；“丈夫”的传统角色被
认为是养家糊口、负责做出家庭中重要的决定等；“　儿童”的角色
被认为是被动和服从的；　包括孝敬长辈、完成学业、帮助家长、实现
父母的愿望等。
随着社会的变迁；　上述的各种家庭角色正在发生着变化；　如母
亲成为家庭中的经济支柱等。这些变化与社会发展、家庭的教育
程度、文化和宗教信仰等因素紧密相连。
角色学习：　包括学习角色的责任与特权和学习角色的态度与
情感。角色学习是一种综合性的学习；　是在相互作用着的社会关
系中进行的；　通常是在与互补角色的交往中进行的；　符合社会学习
的机制和规律。角色学习是无止境的；　需要不断适应角色的转变。
如一个女孩子首先要学习做个好女儿；　长大结婚后就要学习做妻
子、做母亲、做儿媳等角色。
角色冲突：　当一个家庭成员实现不了对其的角色期待；　或适应
不了角色转变时；　便会在内心产生矛盾、冲突的心理；　称角色冲突。
家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素之一。全科
医生在进行以家庭为单位的照顾时；　应考虑到家庭角色的问题。
全科医生在做家庭评估时；　应判断家庭角色是否具有充分功能；　可
依据下列五个标准：　①　家庭对某一角色的期望是一致的；　②　各个
家庭成员都能适应自己的角色模式；　③　家庭的角色模式符合社会
规范；　能被社会接受；　④　家庭成员的角色能满足成员的心理需要；
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⑤　家庭角色具有一定的弹性；　能适应角色转换；　承担各种不同的
角色。
（　二）　家庭权力结构
家庭权力中心可以是约定俗成的；　它反映了谁是家庭的决策
者；　以及做出决定时家庭成员之间相互作用的方式。随着社会的
变迁；　家庭权力中心的形成受感情和经济因素的影响；　专制的家庭
权力形式正向民主、自由的家庭权力形式转变。家庭的权力结构
可分为四种类型：　①　传统权威型；　由家庭所在社会的文化传统“　规
定”而形成的权威。如父亲通常是一家之主；　家庭成员都认可他
的权威；　而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康等。②　工具权
威型；　负责供养家庭、掌