全科医学基础教程-第6章

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的权威；　而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康等。②　工具权
威型；　负责供养家庭、掌握经济大权的人；　被认为是家庭的权威人
物。③　分享权威型；　家庭成员分享权力；　共同协商做出决定；　由个
人的能力和兴趣来决定所承担的责任。现代社会比较推崇这一类
型。④　感情权威型；　由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策
者；　其他的家庭成员因对他（　她）　的感情而承认其权威。如中国家
庭中的“　小皇帝”现象。
家庭权力结构并非一成不变；　它有时会随家庭生活周期阶段
的改变、家庭变故、社会价值观的变迁而转化为另一种家庭权力结
构的形式。家庭权力结构是全科医生进行家庭评估继而采取家庭
干预措施的重要参考资料。
（　三）　家庭成员的沟通方式
沟通是家庭成员间相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持
家庭稳定的有效手段；　也是评价家庭功能状态的重要指标。
家庭成员间的沟通通过信息的发送者（　S）　、信息（　M）　和接受
者（　R）　三个元素来实现。在传递过程中；　任何一个环节出现差错
都会出现相应的问题。如发送者表达有误或不明确、接受者没有
注意听等；　都会导致沟通不良；　影响成员间的相互关系。
Epstein　等根据家庭沟通的内容和方式的不同；　从三个方面对
沟通进行了描述。
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第一方面：　描述沟通的内容。内容与情感有关时；　称为情感性
沟通；　如“　我爱你”；　内容仅为传递普通信息或与家居活动的动作
有关时；　称为机械性沟通；　如“　我要走了”。
第二方面：　描述信息的表达是否清晰；　是否经过掩饰、模棱两
可。前者如“　我太喜欢你了”；　后者如“　你出差；　我觉得时间很难
熬”。
第三方面：　描述信息是否直接指向接受者。若是直接的；　称为
直接沟通；　如“　你别那么大声说话”；　若是影射或间接的；　称为掩饰
或替代性沟通；　如“　有人说话时就是不考虑别人的感受”。
观察家庭沟通的意义在于通过它了解家庭功能的状态。人们
发现；　情感性沟通障碍一般发生在家庭功能不良的早期；　而当机械
性沟通也中断时；　家庭功能障碍通常已相当严重。
（　四）　家庭价值观
家庭价值观是指家庭判断是非的标准；　以及对某件事情的价
值所持的态度。价值观的形成深受传统、宗教、社会文化环境等因
素的影响；　在相同的社会环境中是极不容易改变的。家庭的疾病
观、健康观直接关系到成员的就医和遵医行为以及不良行为的改
善等方面。
四、家庭的功能
家庭功能具有多样性、基础性、独立性的特征；　并随着社会文
化的发展而变化。但其最基本的功能始终是满足家庭成员在生
理、心理及社会各个层次的最基本需要；　可归纳为以下六个方面；
即满足感情需要的功能、生殖和性需要的调节功能、抚养和赡养的
功能、社会化功能、经济的功能以及赋予成员地位的功能。
第二节　家庭对健康和疾病的影响
McWhiney　指出；　家庭对其成员健康的影响大致有以下六个
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方面：
一、遗传上的影响
每个人都是其基因型与环境相互作用的产物；　有些疾病就是
受到家族遗传因素和母亲孕期各种因素的影响而产生的。现在；
先进的医学知识和技术使其中的很多疾病可以被预防。全科医生
虽然不必是一个遗传病专家；　但他应知道适时地利用遗传病学的
知识；　并能清楚地让家庭了解专家建议的含义。
二、对儿童发育及社会化的影响
大量的研究表明；　家庭异常和儿童躯体、行为方面的疾病有着
密切的联系。例如：　研究证实；　在3　个月到4　岁这个儿童发展的关
键时期；　如果孩子长期丧失父母照顾和情感关怀；　会导致与自杀和
社会病态人格等有关的精神障碍。因此；　全科医生应劝解儿童的
父母在孩子很小的时候尽量避免与孩子分离。
三、对疾病传播的影响
疾病在家庭中的传播多见于感染和神经官能症。Buck　和
Laughton（　1959　年）　的研究证实；　有神经疾病的人的配偶也有产生
类似疾病的倾向。Meyer　和Haggerty（　1962　年）　的研究表明；　链球
菌感染与家庭压力有关。病毒感染在家庭中有很强的传播倾向。
四、对成人发病率和死亡率的影响
Kraus　和Lilienfeld　（　1959　年）　的研究表明；　年轻鳏夫多种疾病
的死亡率都比普通组高10　倍。Helsing　和Szklo（　1981　年）　的一项
持续10　年的控制了吸烟、社会经济状况等因素的研究；　得出了鳏
夫的死亡率比普通对照组高的结论；　而当再婚后；　他们的死亡率又
低于普通对照组。这说明婚姻对健康有保护力。
家庭因素不仅影响其成员的发病率和死亡率；　还影响到患者
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及其家庭对医疗服务的利用程度。研究表明；　在家庭压力增加时；
对医疗服务的利用程度也增加。
五、对疾病恢复的影响
家庭的支持对各种疾病（　尤其是慢性病）　的治疗和康复有很
大的影响。Anderson　等人（　1981　年）　发现；　糖尿病控制不良与低家
庭凝聚度和高冲突度有关。家长的漠不关心可导致患儿发生最严
重的糖尿病失控和抑郁症（　Khurana　和White；　1970　年）　。
六、对遵医和求医行为、生活习惯与方式的影响
家庭的健康观直接影响其成员健康信念的形成。家庭成员的
遵医和求医行为会受到家庭另一成员或整个家庭的影响。家庭成
员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。
同一个家庭的成员会具有相似的生活方式与生活习惯；　不良的家
庭生活习惯可能影响其成员的健康。
第三节　家庭生活周期
一、家庭生活周期的定义
家庭生活周期（　family　life　cycle）　是指家庭遵循社会与自然
的规律所经历的产生、发展与消亡的过程；　通常经历恋爱、结婚、
怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休及丧偶独居等时期。美国
学者格里克早在1974　年就提出家庭生活周期分为六个阶段的
概念。Duvall（　1997　年）　根据家庭在各个发展时期的结构和功能
特征将家庭生活周期分为八个阶段；　即新婚期、第一个孩子出
生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢
期和退休期。对各阶段的界定和每个阶段可能遇见的主要问题
见表3　…　1　。
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表3　…　1　家庭生活周期及可能面临的主要问题
阶　段定　义可能面临的问题
新婚男女结合性生活协调和计划生育、各种家庭
角色的学习与适应、承担家庭的各
种责任等
第一个孩
子出生
最大孩子介于0　～30
个月
父母角色的适应、经济压力、生活节
律变化产生的压力、养育和照顾幼
儿的压力、母亲的产后恢复等
有学龄前
儿童
最大孩子介于30　个
月到6　岁
儿童的身心发展问题、教育及安全
保护问题
有学龄儿
童
最大孩子介于6　～13
岁
儿童的身心发展、上学与学业问题、
性教育问题、青春期卫生
有青少年最大孩子介于13　～
30　岁
青少年的教育与沟通、与父母的代
沟问题、社会化；　青少年的性教育及
与异性的交往、恋爱
孩子离家
创业
最大孩子离家至最
小孩子离家
父母与子女的关系改为成人间的关
系、父母感到孤独、父母应发展自己
的社交及多种兴趣
父母独处
（　空巢期）
所有孩子离家至家
长退休
恢复仅夫妻两人的生活、与孩子的
沟通问题、计划退休后的生活、老化
带来的一系列问题
退休退休至死亡社会角色和家庭内角色的转变及适
应、经济及生活的压力、各种健康问
题、面对老伴和亲友死亡等问题
实际上；　并非每个家庭都要经历上述八个阶段；　家庭可在任何
一个阶段开始或结束；　如一个人离婚后又再婚。在Duvall　提出的
家庭生活周期中没有恋爱和丧偶独居这两个阶段；　其实这两个阶
段对家庭保健来说是十分重要的。
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二、全科医生了解家庭生活周期的意义
1。　了解家庭生活周期；　可帮助全科医生鉴别患者家庭是否处
于正常发展状态。
2　。　根据家庭不同的发展阶段；　全科医生可以预测和识别家庭
在特定阶段可能或已经出现的问题；　及时地进行健康教育和提供
咨询；　采取必要的预防和干预措施。
第四节　家庭资源与家庭危机
一、家庭资源的定义
家庭及个人在其发展过程中总会遇到各种困难及压力事件；
严重时可导致家庭危机。此时家庭和个人就会开始寻求支持；　以
应对困难、度过危机。这种家庭为维持其基本功能；　应付紧张事件
和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称作家庭资源。家庭
资源可分为家庭内资源和家庭外资源（　表3　…　2　）　；　其充足与否；　直
接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。
表3　…　2　家庭资源列表
家庭内资源———FAMLIS　家庭外资源———SCREEEM
1
经济支持
（　financial　support）
家庭为成员
提供的各种
金钱、财物的
支持
社会资源
（　social　resources）
亲朋好友及社
会团体的关怀
与支持
2
维护支持
（　advocacy）
家庭对其成员
名誉、地位、权
利和健康的维
护和支持
文化资源（　cultural
resources　）
文化、传统、习
俗教育等方面
的支持
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续表
家庭内资源———FAMLIS　家庭外资源———SCREEEM
3
医疗处理（　medical
management）
为家人提供
和安排医疗
照顾
宗教资源（　religious
resources）
宗教信仰、宗
教团体的支持
4
爱的支持（　love
support）
家人对成员
的关怀及精
神支持；　满足
家人的感情
需要
经济资源（　economic
resources　）
来自家庭之外
的收入、赞助、
保险、福利等
5
信息和教育（　information
and
education）
为家人提供医
疗咨询和建
议；　及家庭内
部的健康教育
教育资源（　educational
resources）
教育制度、方
式、水平等
6
结构支持（　structural
support）
家庭住所或
设施的改变；
以适应患病
成员的需求
环境资源（　environmental
resources）
居所的环境、
社区设施、公
共环境等
7
医疗资源（　medical
resources）
医疗保健机
构、卫生保健
制度及卫生服
务的可及性、
可用性
全科医生可通过与患者或家属会谈、家访、画家系图等方式；
了解患者家庭资源的状况；　并帮助患者寻求可利用的资源；　以应对
家庭压力事件；　或度过危机。
二、家庭危机（　family　crisis）
当生活压力事件作用于个人和家庭时；　就会对其产生影响。
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家庭对压力事件的认知程度及应付压力事件的家庭资源的多寡；
决定了家庭对压力的调适能力。如果家庭资源充足；　家庭可通过
良好的调适；　恢复到原来的平衡状态；　或达到一个新的平衡状态；
而当家庭内、外资源都不足或缺乏时；　家庭即可能陷于危机。
家庭出现危机后；　通过一定的病态调适；　会暂时处于一种病态
平衡状态。当一些慢性的压力事件逐渐堆积到超过个人和家庭所
能承受的限度时；　家庭便出现耗竭性危机；　家庭功能最终会进入彻
底的失衡状态。
家庭危机引发的因素和家庭情况不同而有多种多样；　可大致
分为以下四种类型；　如表3　…　3　所示。
表3　…　3　引起家庭危机的常见原因
原　因一般情况异常情况
家庭成员增
加
结婚、孩子出生、领养幼
儿
亲友搬来同住
意外怀孕
继父、继母、继兄弟姐妹搬入
家庭成员减
少
老年家人或朋友死亡
家人按计划离家（　如孩子
外出工作等）
同龄伙伴搬走
子女离家出走
家人从事危险活动
夫妻离婚、分居或被抛弃
家人猝死或暴力性死亡
不道德事件违反社会/　社区/家庭的
规范
酗酒、吸毒
对配偶不忠
被开除或入狱
社会地位改
变
家庭生活周期进入新阶
段
加薪；　提、降职位
搬家、换工作、转学
事业成败
政治及其他地位的变化
退休
代表社会地位的生活条件改
变（　如汽车、住宅、工作环境）
失去自由（　如入狱）
失业、失学
突然出名或发财
患严重疾病；　失去工作能力；
没有收入
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第五节　家庭评估
家庭评估（　family　assessment）　是完整家庭照顾的重要组成部
分；　其目的是了解家庭的结构和功能。家庭评估有客观评估、主观
评估、分析评估和工具评估等几种类型。客观评估是指对家庭客
观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价。主观评估指
用自我报告或主观测验等方法了解家庭成员对家庭的主观感受、
愿望和反应。分析评估是利用家庭学原理、家庭系统理论和家庭
发展的一般规律来分析家庭的结构和功能状况。工具评估是指利
用预先设计好的家庭评估工具来评价家庭结构和功能的状况。
全科医疗中广泛应用的家庭评估方法有：　家庭基本资料的收
集、家系图、家庭圈、家庭关怀度指数（　APGAR　问卷）　及McMaster
家庭评估模型等。本节主要介绍家庭基本资料的收集、家系图、家
庭圈及家庭关怀度指数。
一、家庭基本资料
家庭基本资料包括家庭环境、每位家庭成员的基本情况（　如
姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题
等）　、家庭经济状况（　如经济来源、年均收入、人均收入、消费观念
等）　、家庭健康生活（　如家庭生活周期、家庭生活事件、生活方式、
健康信念等）　。
二、家系图
家系图可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭
性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。通过家系图医生能够很快
掌握大量的家庭基本资料。
家系图可作为家庭档案的基本资料存于病历中。家系图的画
法应遵循以下原则：
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1。　内容一般包含三代人。
2。　可以从最年轻的一代开始向上追溯；　也可以从患者这一代
开始上下展开。
3。　不同性别、角色和关系用不同的结构符号来表示。
4。　同代人中；　年龄大的排在左边；　年龄小的排在右边；　并在每
个人的符号旁边注上年龄、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资
料。还可以根据需要；　在家系图上标明家庭成员的基本情况和家
庭中的重要事件。
家系图是了解家庭客观资料的最佳工具；　是家庭档案的重要
组成部分；　一般可在10　～15　min　内完成；　其内容可不断积累和完
善；　在全科医疗中有较高的实用价值。全科医生通过家系图一般
可获得以下几个方面的资料：　家庭人数；　家庭的结构类型；　家庭生
活周期；　家庭关系；　遗传病的患病情况；　家庭成员的基本资料等。
（　家系图范例见第六章第四节）
图3　…　1　家庭圈
患者是一位20　岁的未婚男性；　母亲
在家是权利中心；　患者有问题
很少请父亲帮忙
三、家庭圈
家庭圈（　Thrower；　Bruce　和Walton；　1982　年）　反映的仍是患者
主观上对家庭的看法以及其家
庭关系网络。
家庭圈的作法是：　先让患
者画一个大圈；　再在大圈内画
上若干小圈；　分别代表患者自
己和他认为重要的家庭人员
（　图3　…　1　）　。小圈本身的大小
代表权威或重要性的大小；　圈
与圈之间的距离代表关系的亲
疏。患者可独自完成；　随后；　医
生向患者提问题或让患者向医
生解释图的含义；　从而使医生
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了解患者