治验回忆录(赵守真)-第6章
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同舟往视。患者枯瘦脱形，目炯炯有神光，面唇无华，舌胖润白，脉微无力，渴
尿无次，已至饮一尿一，小便清长，尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起，营
卫已损，阴液复亏，吐泻伤脾，中焦失运，循至肺气不能下降，制约关门，肾火
不能上升，蒸发津液，阴阳阻隔，上下失交，故消渴之证成。前医认为内热津干，
迭用凉润，此治标不知治本也。本则脾肺肾二脏也，因脾喜燥而恶湿，肺恶冷而
喜降，肾得温而水升，气化得全，斯则无病。今三脏失职，水津不上输而惟下泄，
其主要关键，乃不在肺之宣、肾之蒸，实则脾失升降，不能制水也。倘脾能健运，
输布津液，则肺肾功能亦随之恢复，自无消渴之患。本证虽先属湿热，但因病已
日久，正气渐衰，内脏不足，又一变而为虚寒，此病情阴阳转化之常规，不足异
者，古人于此已有精切之论述。陈修园曰：“水不自生，一由气化，黄耆六一汤
取气化为水之义也；崔氏肾气丸取火能致水之义也；七味白术散方中有藿香之辛
燥，而《金匮翼》谓其能大生津液；理中汤方中有干姜之辛热，而侣山堂谓其能
上升水液，若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药
宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温，何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变，
其误显然。今据前说用理中汤温脾止渴，证以程郊倩理论，更属置信。其谓：“参、
术、炙草所以固中州，干姜守中，必假之釜焰而腾阳气，是以谷入于阴，长气于
阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也。”此因中焦之
运，而使上下升降得宜，肺布津液，肾司蒸发，何至上渴下消，陈修园执中央运
四旁之说，亦即理中之旨也。于是书与理中汤：
党参六钱白术五钱干姜三钱炙草二钱
首剂效不显，五剂病始好转，口略知味，精神微振，可能缓步。又进原方五
剂，渴尿大减，接近正常。终因病过虚损，尚须大补，改与养荣汤培补气血，历
时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣！至治以理中则属伊始，因知辨证论治之
亟当讲求也。
（二）
周继富，商人。禀赋羸弱，喜肥甘，酖酒色，握筹持算，劳心经营。偶感风
寒，发生咳嗽，短气动悸，心烦不眠，久治依然。随又疟痢并行，医用辛热药，
病得己。此后微咳心悸，时有烦热，医又认作体气之虚，杂进温补，遂致口渴尿
多，肌肉不得精液之养，日形消瘦。虽屡更医，皆未究其病源，仍以温肾为事，
病情转剧。且曰：消渴而至肾亏，不任补养，病殊难已。其内兄恳往治之，傍午
抵其家。伊蜷卧斗室中，见余至，起而执手相泣曰：“吾病数月，服药百剂，病
且益增，渴喜冷不辍，小便清长，每小时七、八次，尿愈多，渴愈加，夜烦不能
卧，腰至踝尤感清冷，常喜厚被温复，口虽能食，何故清瘦若是，望先生有以治
之。”按脉细微而数，舌红厚腻，声低息短，大便二日一行。统观全证，因知其
热渴引饮，当属上焦郁热，与《素问？气厥论》“心移热于肺，传为鬲消”之旨
合。纵欲竭精，则不免阴亏于下而阳浮于上，以致肺欠宣发，高原之水不能敷布，
乃建瓴下注也，故饮多尿多，所谓“阳强无制，阴不为守也”。至其下肢清冷，
则不仅肾阴亏而肾阳亦衰，已成上盛下虚之局。景岳有云：“阳不化气则水精不
布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以故源泉不滋天壤枯涸者，
是皆眞阳不足，火亏于下之消证也。”《圣济总录》亦云：“火炎于上，有不得不
清者。”张氏谓为阴阳失调，水火不济，则宜滋阴扶阳，交通上下。但《总录》
则谓上火宜清。本证乃肾阳衰于下、心火炎于上虚实错综之候，符合上述二者之
说，宜宗寒者温之、热者凉之、虚者补之之治法，化裁为用。故用八味地黄汤滋
阴益阳，人参白虎汤生津泻火。药为：
附子钱半肉桂八分（磨冲） 生熟地各六钱枣皮四钱山药五钱茯
苓泽泻丹皮各一钱石膏八钱知母二钱甘草粳米各三钱洋参三钱（另
蒸兑）
连服三剂，尿渴均减，而肢冷如故，仍于原方加附子为四钱，肉桂为二钱，
大温下元，减石膏为五钱，去知母不用。又六帖，口不渴，尿已少，下肢亦转温，
是上焦之热已清，下焦之阳亦回，前方宜加变易，改进八味地黄汤加玄参、麦冬，
一以温补肾阳，一以滋养肺阴，调理一月健复。诸亲友庆其勿药有喜，各以肥美
相遗，不禁于口，因又食少乏味，胸腹饱胀，嗳腐吞酸，所谓食复也。用平胃散
（苍术易山药）加神曲、麦芽、查肉、内金之属，数日寻愈。此病上盛下虚，寒
热错杂，故附子与石膏并用，针对证情，复杯即效，一有偏胜，鲜不偾事者，吾
人辨证，可不愼诸。
39．呕吐
（一）
林幼春，青年木工也。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进，
常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气
散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧，
因来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不
利。此乃胃内停水，水不化气，故水入则吐；水不上布而化津则渴；水潴于中而
不降，州都乏液分利则尿少；病理至为明确。《伤寒论》有云：“其人渴而口燥烦，
小便不利者，五苓散主之”；又“渴欲饮水，水入则吐者，……五苓散主之”。本
证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。
前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运
上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐
遂止。
（二）
陈襄人，男，25 岁。久泻得愈后，又复呕吐，医者以为虚也，进以参、术、
砂、半，又以为热也，复进以竹茹、麦冬、芦根，诸药杂投，终属无效。甚证为：
身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌尖红
燥，苔腻，不渴，脉阴沉迟而阳则浮数，此吾诊得之概状也。窃思其病泻久脾虚，
水停胃中不化，随气上冲而作呕，而水入不纳，由于胸中郁热所抗拒，乃上热中
虚之证，治之以《伤寒论》黄连汤。此用姜、桂、参、草温补脾胃而降冲逆，黄
连清胸热，伴半夏以止呕吐，为一寒热错综之良方。服药呕吐渐止，再剂，证全
除，能进稀糜，后用五味异功散加生姜温胃益气而安。
40．反胃
（一）
农人朱佑山，以操作过劳，饮食不节，妨害脾胃，消化不良，由是胸胃胀满，
呕吐时作，久则朝食暮吐而后快，形成胃反证候。当住农村医院，诊为胃气虚寒，
用黄连理中汤、旋复代赭石汤、吴茱萸汤、大半夏汤等皆不效，因转我院医治。
患者面色惨淡，骨瘦如柴，舌紫红，中心无苔，有红条，两侧微黄，心烦，口微
渴，喜冷饮，朝食暮吐，呕吐物呈稀糜状，味气腥酸，便结尿黄，脉则细数，重
按有力。审为实证。前医拘于“朝食暮吐”之病名及王太仆“食入反出，是无火
也”之言，认为脾胃虚寒，不能腐熟水谷，变化精微，迭用温阳益胃诸法而不知
变。细察病者舌中红边黄，口渴喜冷，属于心胃郁热；其吐物稀糜酸腥，乃非胃
冷食物不化之比，实由胃热气逆，不为纳化，故历久而复吐出；证之尿黄便结脉
数有力诸象，更知为实热而非虚寒矣。据证论治，方以凉心清胃为宜：
芦茅根各一两橘皮竹茹半夏各二钱木通藿梗贝母滑石
连翘各三钱花粉麦冬各四钱。
二剂后，脉转和缓，两日未吐食，渴亦大减，小便黄甚，大便稀溏，是湿热
下降之征，药既中的，接服原方五日，证状逐渐减轻，食不觉胀，更不反胃，饮
食如常，出院还乡，恢复劳动力。
（二）
唐愼元，年三十许人也。病反胃，心下雷鸣不舒，食辄胀满，吐出而后快，
吐后则思水，饮水却不吐，病虽久，犹可小劳动。诸医杂治，药多罔效，因置之
勿问。夏初吾以事往其村，乃父乞为之一诊。切脉浮而迟，舌白润无苔，胃胀有
鸣声，食后仍吐，小便清长，大便自可。吾思此证若属虚寒，则必朝食暮吐；若
系忧思郁结，中焦阻滞，当有胸满吐涎之现象。今皆不然，其为胃内停水，脾不
健运之所致乎？盖胃有积水，水入而不吐者，同气相求之意也。食入反出者，因
由水积于中，消化失权，入不相容，排除异己之谓也。顾其病在水，水去则胃运
恢复，食入可消，胃反何来。不此之图，宜其鲜效。现胃虽有停水，脾尚未虚，
不宜理中之温补，而以燥土利水之五苓散为切。因该散肉桂具温阳化气之效，苓、
术培土燥湿，猪、泽清热渗利，尤应遵古法研末为散，白汤送服，效始易显，许
其一剂可愈。其家以为病久药轻，胡能如是之速效，疑信参半也。吾事毕即回，
未之闻问，次年春邂逅（xiè hòu）其父于戚家，始悉其子服药后，果如所言。
41．寒呃
嫠（lí）妇龚氏，年六旬许。先富而后贫，饥饱不时，寒温无度，以是营卫
失和，脾胃大损，腹鸣水泻，阳虚畏寒，甚至哕呃。以无力医治，驯至肌肤削萎，
神疲身倦，扶杖而行，自知难久，见人辄悲泣。其从姊某见而悯之，愿负医药费，
挽余为之诊。切脉细弱无力，泻久则脾胃虚损，畏寒则阳气衰微，呃而声细，气
息不续，肾气亦虚，舌胖白润，小便清长，大便溏薄，此为脾肾两亏阴阳俱衰之
大证。幸其能食知味，脾胃生化未绝，尚有一线生机，惟须持久温补，方易见效。
方处大剂理中汤兼吞肾气丸，日服一帖，暂以半月为期。再诊，脉细略有神，呃
泻虽稍减，而大肉已脱，枯瘠可畏，服药虽为首要，尤须血肉有情之物配合营养，
否则羸弱如此，岂易言功。又幸其近房从侄某愿迎至其家供应饍馔。嗣后改用保
元汤冲服龟鹿二仙胶，早晚兼吞紫河车丸，峻补脾肾，服食两月，呃泻全止，肌
肉渐丰，历时三月而全愈。夫以年老虚孱如此，一旦得药食之养，情志之适，遂
尔迅起而复，从知适情养志为医药中之先决条件也。
42．气呃
成城，乃一机织青工。患呃逆半月，声长而频，有作胃火而用黄草汤，有作
痰重而用旋复代赭石汤，有作脾胃虚而用丁香茯苓汤，以及清火调中降逆之药不
一而足，或暂得止，旋而复发，欲求一日之安不可得。曾住医院旬日，针药并用，
亦不少减，乃出院就治中医，杂药乱投，依然如故。伊与余为同乡，猝遇于道，
恳为医治，并出前方相视，核皆对证，服而不效，当复有故，进一步询之。则曰：
“吾虽呃逆多日，饮食仍如故，并不胃反，仅时觉胸腹饱胀而已。继而曰：“吾
前与某女友善，情恋至笃，不期其近日心志突变，顾而之他，且结缡焉。以是心
中不免抑郁，烦悸失眠，未几即病，其以是欤？”按脉弦而涩，弦则肝气不调，
涩则血行不畅，气血未和则足以致脾胃之虚，然气不调，补虚何益，肝不条达，
鎭降奚用，如郁开血行气畅，又胡呃逆之有。治以调肝舒气为主，但病久体虚，
宜降逆调气之中，佐以滋补，庶几无弊。拟用四磨汤：
槟榔三钱沉香末八分（冲服） 乌药四钱西党五钱
进一剂，呃虽未止，而心胸顿觉开展，再进呃逆减，至四剂而全止。续用香
砂六君子汤调气理脾，复以安神定志汤滋血鎭心，数剂全安。
43．热呃
唐君寅生，长夏自远道归。头昏胀，肢倦怠，甚感不适。妻以其久出初归，
杀鸡作黍以款之，食后遂觉胸腹痞满，口苦乏味，常有气自胸臆间上冲而作呃，
连声不辍。自疑寒也，煎服葱姜汤，呃不止，因循多日，以致呃逆益甚，神昏不
安，间有妄语，举家认为证之亟也，邀余会诊，先时已有多医在坐，论议不一，
棋举未定，众见余至，皆曰：“其证若何？有待先生之明决。”余诊之，脉虚弱无
力，面垢唇红，舌燥无津，口却不渴，呃声壮而不停，神昏乱语，小便赤短，大
便溏泻。谓曰：“此热呃也。热在阳明之经，由其先受暑热，后伤饮食，停滞中
焦而不化，食与热搏，相挟上冲而扰及心主故耳。今幸而便泻，则肠胃积热有宣
泄之路，是病证之良好机转，治以清降开窍之药，热气下行，神识即清，然与虚
寒逆从下焦而起，药宜温补者大相径庭，是不可不辨。再则本病虽属阳明经热，
但脉不洪大，口不烦渴，尚未至白虎汤之高热，不过因暑而病，热在上焦而未及
胃，且食伤停滞于中，宜轻清之品疏解上热，配消导之药运化积滞，如热清积去，
则呃逆自已。拟用景岳安胃散（陈皮、山查、麦芽、木通、泽泻、黄芩、石斛），
河间六一散（滑石、甘草）合剂，加芦根、栀仁、枇杷叶之类。惟在未服药前，
先化吞牛黄清心丸一颗，开窍通神，再服煎药，每日一剂，连服两日，神志不乱，
内热已清，呃逆全止，而溏泻次数转增，是热下降之象，不必止之。减牛黄丸不
用，专服汤药以肃清肠胃余热。二剂泻已，改用养胃生津药得痊。
44．留饮胃痛
张女小菊，14 岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加山查、神曲、谷麦芽之
类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再服前方则
不验，辗转半年未愈。夏月不远百里来治，且曰：“胃胀痛，绵绵无休止，间作
阵痛，痛则苦不堪言，手不可近。服破血行气药不惟不减，且致不欲食，是可治
否？”问曰：“痛处有鸣声否？”则曰“有之。”此病既非气血凝滞，亦非食停中
焦，而为痰积作痛，即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则
非十枣汤所宜，若从其胃胀痛利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温
胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘以缓其势，复用芍药
之苦以安中。虽甘遂、甘草相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐尽留饮也。
服后痛转剧，顷而下利数行，痛胀遂减，再剂全瘳。
45．瘀血胃痛
蒋妻徐氏，年不惑。体素强，经调鲜病，近以经期劳作，嗜食生冷，乃致月
经参差，胃脘一月数痛，恃强不措意。驯至近日，病情较甚，胃部胀满不可抚摩，
必噫气或下矢气乃稍舒，曾服鎭痛调气药罔效。遂远来就诊，切脉沉而弦紧，舌
白润，胸胀胃痛，不可俯仰。认为肝气内郁，血滞经络，寒湿留止，阻碍气机，
所以经愆胃痛同时形成，其为气滞血凝，至属明确。凡妇人之病，多以调气为治，
但今以经愆而致胃痛，则宜以和血为主，调气次之。乃与和血行瘀调气之玄胡汤：
玄胡姜黄各三钱芍药四钱安桂八分全归五钱甘草一钱蒲黄
生姜乳香没药各二钱木香一钱
药后，胃痛略松。虽气分之郁结渐解，而血分之瘀行未畅，再于前方中加丹
参四钱，茺蔚子三钱，酒水各半煎，增速药效。连服四剂，痛感完全消失。未几，
经来亦不复痛，时期准确。翌年又复老蚌生珠，夫妻感不去怀，时来探候云。
46．胃脘寒痛
秦善治，久患胃痛，一年数发，治亦愈，不治亦愈。今冬寒气触发，胃痛尤
剧，胸腹动悸冲逆，不可按摩，肢厥脉伏，呕�
