熊猫老师脉法讲稿-第2章

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值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的，如王氏所言：“凡左脉弱，右脉强，主汗多，遗精，肝郁等证；右脉弱，左脉强，主易怒，腹痛”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。
　　　
熊猫体会：西医胆囊疾病（炎症、结石）、糖尿病、乳腺（增生、癌证）疾病、可于人迎侯之；食道疾病（如食道炎、食道息室、食道癌）可于气口侯之。　

熊猫以为28脉很难完全掌握，因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既；浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。
　　　　
1，浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多，如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余，按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别：浮脉是“按之稍减而不空”，按之力减是芤脉和虚脉，无根是按之突然消失的感觉。
　　　　
熊猫体会：用一根木筷子放在水盆中体会浮脉，用一根葱管或止血带体会芤脉。
　　　　
用现在的白话说就是：浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。
　　　　
浮脉可以和很多脉构成相兼脉，如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼，但不同部位可以互见，如伤寒的“阳浮而阴弱”。　

沉脉。沉与浮是一对应脉。《内》在描述季节脉称沉脉为石脉，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致，大体宗《脉经》：“举之不足，按之有余”。与“举之有余，按之不足”形成对比。
　　　　
白话说就是沉脉与浮脉一样，也是只表明脉的位置深，在下，近于筋骨。没有其他任何别的因素的参与。因为没有其他因素的参与，所以可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。　

伏脉。与沉脉相同性质，只是比沉脉位置还要深一些。历代文献对此分歧不大，基本宗《脉经》之说：“极重指按之，著骨乃得”。
　　　　　
自此重指著骨乃得为伏脉的定说。
　　　　　
白话说：伏脉虽与沉脉同类，但与沉脉还是有着一些区别：伏脉比沉脉的位置更深，需重按至骨；伏脉一般比较细小，与其它脉构成兼脉的机会不多。　

脉从速率上分为数常缓…迟。常为平脉，数、缓、迟为病脉。这三种脉都是单纯的速率的快慢，没有其它因素的参与。
　　　　
古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。
　　　　
一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说。一息三至，实际还包括三至以下，“三至为迟，二至为败”。
　　　　
熊猫以为，临诊时还是以西医记数脉搏的方法好一些：次数/分钟。抛开数、迟的描述（或在数、迟的描述之后），直接记录脉搏次数。
　　　　
熊猫推算了一下，大概脉搏次数的数值与数脉、迟脉的关系：大于85次/分钟为数脉；8560次/分钟为平脉；6050次/分钟为缓脉；小于50次/分钟为迟脉。
　　　　
强调：数、缓、迟脉只是速率（每分钟跳动的次数）的不同，没有其他任何因素的参与。
　　　　
强调：以每分钟脉搏的次数分别数、平、缓、迟只是为了更好的理解，临床千万不可拘泥。需结合患者的年龄、性别、区域、季节、体质等因素。因为一个重体力劳动者他的正常脉在50多次或60次，他到70次就应该算是数脉；相反一个养尊处优者平脉在70多80多次，他在60次时就应该算迟脉。　

缓脉
　　　　
缓脉是常脉“胃、神、根”的主要的表现形式，《景岳全书》：“凡从容和缓，浮沉得中者，此平人之正脉”。《沈氏尊生书》：“和缓而匀，无浮沉徐疾微弱之偏既为胃气脉”。
　　　　
缓脉亦可是病脉。《诊家正眼》：“缓为胃脉，来往和匀，取其兼见，方可断证”。
　　　　
缓脉　在《伤寒》中的描述与后世医家的不同，“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳同等者，名曰缓也。”基本没有脉形的描述。《脉诀刊误》（元…戴启宗）提出“一息四至”。以后诸家基本宗此说。
　　　　
熊猫以为构成缓脉的条件有二：

　　　　1，有至数的要求：一息四至；
　　　　2，有脉形的要求：柔和。　

脉按节律分为“结、代、促”。
　　　　
1，结脉：结脉为脉节律不整的脉象之一，《伤寒》：结脉为脉律不正的脉象之一，“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又，脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也”。《难》：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也”。在缓脉的基础上加不整的节律。至后世干脆把结脉的缓改为迟缓者有之，把结脉的缓改为可伴有迟脉、缓脉或常脉者也有之。
　　　　
熊猫以为：结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。

2，代脉：为节律失常的脉象之一。一般文献把除结、促之外的所有节律不整的脉象统统归于代脉。因此代脉的构成也需要有“结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。”的这样一个条件。与结脉的区别是结脉没有定数、代脉是“良久方至”。比如正常节律是1、2、3、4、5、6，结脉是1、2、3停，再来比4早；而代脉是1、2、3停，再来最早是5或5以后，但一般不会超过6。
　　　　
代脉的节律表现有三：一为脉来动中止，不能自还，良久方至。（如上所述）二为定数中止，如二联率、三联率；三为乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，如房颤等。

3，促脉：为节律不整的脉象之一。后世脉法与古脉法意见不一：
　　　　
后世脉法：促脉是在数脉的基础上时一止而没有常数。“必时一止复来者如趋之蹶也，故徐疾不常”。
　　　　
古脉法：《经》云：“…寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。…”。以及《伤寒》涉及促脉有四（原文不录），都是指脉搏急促，而没有“一止”之意。　

脉从宽窄（大小）上分为洪、细脉。
　　　　
洪脉：《内经》称其为“钩”，是心之脉象，也是季节脉的夏季脉。《内经》、《难经》、《伤寒》在论病脉时常用大、洪大之称谓，后世脉法的一些医家把洪和大作为两种脉分别叙述，熊猫以为洪与大其实是一种脉：洪脉。
　　　　
关于“钩”脉，《外科精义》：“如洪水之波浪涌起，浮沉取之有力，其中微曲如环如钩”，“微曲如环如钩”是一种描述，临床实难体会。
　　　
熊猫以为洪脉的指征为：
　　　
1，脉体宽大，与细脉的细小相对。其宽大程度因体质、年龄、高矮、胖瘦、病情而不同。
　　　
2，洪脉只有脉体宽大这一个条件。脉诊专著的“如波涛汹涌、滔滔满指”为其脉形的描述。

细脉：细脉与小脉在古脉法里经常一起出现，《脉经》把细、小合并成细脉。
　　　　　
细脉之指征为：
　　　
1，脉体细小，与脉体宽大的洪脉相对。
　　　
2，细脉只有脉体细小这一个条件。
　　　
3，洪细程度的变化可如后示：洪（大）中（常脉）…细（小）。
　　　
4，细脉与微脉的区别：细脉常有，尽管细小，但连续不断，如流水、如线；而微脉是若有若无、模糊不清。　

长、短脉：
　　　　
长脉：《濒湖脉学》：“过于本位脉名长”。
　　　　
问题：
　　　　
1，长脉到底有多长，《难经》“…遂上鱼为溢为外关内格，遂入尺为覆，为内关外格，…故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也。”把上鱼入尺作为长脉的必要条件。《医碥》：“溢出三指之外为长”。熊猫以为《难经》把上鱼入尺作为长脉是不太恰当的，况临诊所见上鱼者众多，其脉象肯定不是真脏脉，也没有“人不病而死”的可能。熊猫于“上鱼”之脉做了很大的发挥扩展，用于颈椎病和颈椎相关疾病的诊治。
　　　　
2，长脉是可见于寸关尺三部还是关部不可见。《诊家正眼》、《古今医统》、《脉诀刊误》等描述了关部的长脉，而其他的医家都认为关部不可见长脉。熊猫以为两派的观点皆可取，但是有前提条件：长脉与缓脉一样，即可是常脉也可是病脉。常脉者其关部不可见，病脉者关部可见。其依据临床中是肝硬化脾肿大者其右关可见明显长脉（伴弦硬或弦紧）深入尺部，腹水者也有此长脉，只是不如脾大者明显。
　　　　
3，《四明心法》的提法另有深意：“有形体之长，有往来之长，谓来有余韵也，此脉最善”。形体之长是指脉体、往来之长是指以脉之神气悠长。脉贵为有神，故“此脉最善”。
　　　
长脉的条件：只有一个条件：过于本位。正常布指，常脉时超过三指，病脉时可分别超过单个指头。

短脉：与长脉相对。《诊家枢要》：“短，不长也，两头无中间有，不及本位。”《脉诀刊误》：“以其阴阳不及本位，故曰短，若关中短，上为寸脉下不至关，下为尺脉上不至关，是阴阳绝脉，此皆不治决死，故关中不以短脉为诊”。
　　　
短脉的条件：就是一个条件，正常布指，而脉不能满三指。　

脉按照形状可分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
　　　
滑脉：与涩脉相对，以脉体的形状而言：“流利如珠便是滑”《脉确》。
　　　
滑脉的条件：只有一个就是：比常脉流利，如盘走珠。而不当有其他任何条件的参与。
　　
涩脉：与滑脉相对，以脉体的形状而言：“进退维艰，往来滞涩，谓之涩脉。”《医宗金鉴》。还有医家以“病蚕食叶”、轻刀刮竹“等形容。
　　　
涩脉的条件：只有一个就是：比常脉不流利。不当有其他任何条件。

滑涩的流利程度可如下表示：…滑脉…常脉涩脉。　

弦脉：弦脉在《内》、《难》、《伤寒》中皆为季节脉（微弦）、病的弦脉和肝的真脏脉（纯弦）。因此大体在程度上分为三种：正常的季节脉（微弦）…“软弱招招，如揭长竿末梢”；病态的弦脉“盈实而滑，如循长竿”；肝的真脏脉（死脉）…“急益劲，如新张弓弦”。
　　　　
在所有的脉象中唯弦脉最难掌握，除季节脉和真脏脉以外，如病态的弦脉在程度上区别就很大。如高血压者早期弦可兼实、滑、洪、数等，二、三期高血压其弦可兼沉、迟、细等；肝炎早期弦可兼数、洪、虚、散等，慢迁肝可兼散、细、虚、沉等；胆囊疾病于人迎可有弦短如豆的指感；而乳腺疾病在人迎可见弦细紧稍长进入寸的脉象；而糖尿病者早期左关可见弦兼洪、滑、实的脉象，后可见弦兼细、紧、沉、弱而无根的脉象。
　　　　
弦脉的条件：按前人如弓弦、丝弦、筝弦的描述，弦脉的条件有三：

　　　　1，端直以长，长度比较长；
　　　　2，脉管端直，按之不移；
　　　　3，比常脉稍稍有力。　

紧脉：紧脉为《伤寒》里重要脉象之一。
　　　　
《脉诀刊误》：“《内经》曰急不曰紧，曰‘来而左右弹人手’。有紧脉之状而无紧脉之名。至仲景曰：‘紧者如转索无常’。又‘紧脉从何而来，假若亡汗若吐、以肺里寒，假令咳者，坐饮冷水，假令下利，以胃中虚寒’。皆因寒而脉紧，故脉急为寒，脉紧为寒至。王舒和《脉经》则又增加切绳状，故愚和三书所论以形容之，左右弹人手者，紧脉来之状，左右弹人手也，转索无常者，索之转动不长在一处，或紧转在左或紧转在右。此举指而得紧脉之状也。切绳状者，绳以两股三股纠合为徽缠，又以物切之，其展转之紧，得之于按指而见，以指按脉，犹如切绳，合此三者论之方备”。
　　　　
熊猫以为构成紧脉的条件有二：

　　　　1，弦而有力的脉形；
　　　　2，脉象紧束而又不稳定，如切绳状、转索无常、左右弹人手等。　

革脉：
　　　　
《伤寒》：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，虚寒相博，此名为革”。
　　　　
《濒湖脉学》：“革脉弦而芤，如按鼓皮”。
　　　　　
熊猫以为革脉的条件有二：

　　　　1，有弦脉之稍有力；
　　　　2，有芤脉之边有力而中空。　

牢脉：
　　　
《脉诀刊误》：“似沉似伏，实大而长微弦”。
　　　
〈医宗必读〉：“兼弦长实大之四象合为一脉也，但于沉侯取也”。

牢脉的条件上述明白无误，熊猫无须赘言。
　　　　
补充：革脉如按鼓皮，其外实是假，内虚是真；牢脉的弦大实长沉是里真寒实。　

动脉：
　　　　
〈伤寒〉：“阴阳相博名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”。
　　　　
后世脉学著作对于动脉的条件无大分歧，但在动脉出现部位存有异议，相当一部分认为动脉只出现在关部（或多见于关部）。熊猫以为：从“阳动则汗出，阴动则发热，”“数脉见于关上，”来看，寸关尺三部皆可出现。
　　　
动脉的条件：动摇不定的滑、数、有力的综合条件。其“厥厥动摇”、“如豆”、“无头尾”可谓形象的描述。　

散脉：散脉在〈内〉、〈难〉经里分别作为季节脉、疾病向愈脉和死脉阐述。不录。
　　　　
〈脉经〉：“大而散，散者气实血虚，有表无里。”
　　　　　
〈外科精义〉：“散脉之诊，似浮而散，按之则散而欲去，举之则大而无力”。
　　　　　
〈脉理求真〉：“散则举之散漫，按之无有，或如吹毛，或如散叶，或如悬雍，或如羹上肥，或如火薪燃，来去不明，根蒂无有。
　　　　　
散脉的条件：脉体往往较大，边界不清，散漫无力。　

以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。

实脉：与虚脉相对应。《濒湖脉学》：“浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然。”
实脉的条件：

　　　　1，大；
　　　　2，长；
　　　　3，微弦；
　　　　4，有力。

芤脉：《脉经》：“芤脉脉浮大而软，按之中央空，两边实。”
　　　　　　
《诊家枢要》：“浮大而软，寻之中空旁实，旁有中无，诊在浮举重按之间”。

芤脉的条件：

　　　1，浮；
　　　2，大；
　　　3，软；
　　　4，中间空虚无有，两边稍有力。

芤脉的补充：

　　　1，芤脉与弦脉合成革脉；
　　　2，一些脉学著作把“中空”解释为浮沉取皆有而中取没有，熊猫基本不同意这个说法。

虚脉：《脉经》：“迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空”。

虚脉的条件：

　　　　1，大；
　　　　2，软而无力，为中取明显不足，沉取则无；（应与无根脉相鉴别，无根脉为按之突然消失）
　　　　3，浮。

虚脉的补充：迟不作为虚脉的条件，因临床虚脉与数脉相兼机会多见，再有就是虚脉主虚而迟脉主寒。

濡脉：《脉经》：“软脉极细而浮细一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软，软一作濡，曰濡者如帛衣在水中，轻手相得”。

濡脉的条件：

　　　　1，浮；
　　　　2，细；
　　　　3，无力。

弱脉：《濒湖脉学》：“弱脉极软而沉细，按之乃得，举手无有”。

弱脉的条件：

　　　　1，沉；
　　　　2，细；
　　　　3，无力。

濡脉和弱脉都有细、无力的条件，二者的区别就在于濡脉浮而弱脉沉。

微脉：《脉经》：“极细而软，或欲绝，若有若