熊猫老师脉法讲稿-第4章

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厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯穿于诸势之中，以为纲领者也”。可以理解为：诊脉时先定位，以分寸关尺、浮中沉；然后数息，以定迟数结代；再后辩形，以定大小弦滑；最后审势，确定阴阳进退、虚实盛衰。
　　　　
《诊家枢要》则指出：“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳，来者为阳，至者为阳；下者为阴，去者为阴，止者为阴。上者由尺部上于寸口，阳生与阴也；下者自寸口下于尺部，阴生于阳也。来者自骨肉之分，出于皮肤之际，气之生也；去者自皮肤之际，还于骨肉之分，气之降也。应曰至，去为止”。这是一个简单而实用的方法，因为“上下来去至止”把变化繁多的脉象概括无余。
　　　　
2，关于平脉。后世脉学欠缺的是没有正常人的“平脉”系列，所论述的都是病脉。然关于“平脉”的散论很多。《内经》论述的四季脉和《伤寒论》的“辩脉法第一”，“平脉法第二”基本相似。熊猫以为平脉条件有二，一为脉应四时，春弦夏洪秋毛冬石。不应四时者为病；二为脉的胃、神、根。
　　　　
胃：经曰：“有胃则生，无胃则死”。张景岳解释说：“胃气既人之阳气，阳气衰则胃气弱，阳气散则胃气败，此既死生之大本也”。然胃气无形，《脉里求真》曰：“胃气中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微沉而和”。一般讲，健康人的胃气不必求形，病人的胃气则要在从容和缓、至数匀齐之中求得。故《三指禅》云：“将缓字口咏之，心维之，手摩之，反复详玩，久久缓归指上，以此权度诸脉，了如指掌”。
　　　　
神：“善为脉者，贵在察神，不在察形。察形者，形千形万不得其要，察神者，惟一惟精，独见其真也”。神，多数医家把“胃气”看做神，也有把至数匀齐和脉有力看做神。
　　　　
根，《医宗必读》曰：“两尺为肾部，沉侯之六部皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根，总之，肾水绝也”。可见，尺部为根，沉取也为根。
　　　　
3，“察独”。经云：“察九侯、独小者病、独大者病、独疾者病、独迟者病、独热者病、独寒者病、独陷下者病”。此虽为遍诊法的察独，然《难经》已经把她悄悄的移到寸关尺之上了。张景岳把“独”分解成部位之独、脉体之独、脉气之独三部分。“部位之独，谓诸部无恙、唯此稍乖，乖处藏邪，此其独也。脏器之独也，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉，诸见弦者，皆是肝脉，肺之浮、脾之缓、肾之石、五脏之中各有五脏，五脏互见，独乖者病，乖而强者，既本脏之有余，乖而弱者，既本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病…”。可说把“察独”解释的明明白白。　

《伤寒》之脉，还是等研习时逐条再说吧。今摘录一条说说张仲景诊脉之精：论178条：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。”脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。这个“结”好理解，用现在的白话说就是：在心率不快（或正常或缓或迟）的前提下或三五次或七八次或十几二十几次出现一个间歇（一止）。“又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，”这个：“结”的“小、数、还者反动”该怎样理解？此结脉为缓而中止的脉象，其歇止的时间短，能以自还，复来之脉略数。我们知道，心脏的一次搏动将充盈在左心室的血液射入主动脉，血液在射入主动脉的瞬间形成一个波峰，波峰迅速沿血管传动，（传动之快，在听心音时可以同时摸到脉搏的博动）传动到挠动脉（寸口）就形成了寸关尺的脉象。其脉象的大小取决于心脏搏动时射血量的多少，心室充盈足，则射血量大，脉象有力脉体也大，心室充盈不足则射血量少，则脉象无力脉体细小。因为“数”或曰“小数”，心室充盈不足，所以脉象必然要“小”；“小”而且“动”。“小”在《伤寒》是一种脉象，后世脉法则没有“小脉”。可以理解为三部皆小，但应指明显，不像弱脉，微脉那样微弱，脉体也比细脉要粗一些。而“动脉”《伤寒》的解释为“上下无头尾，如豆大，厥厥动摇…”。
　　　　
比如说假定心率为60次/分，则每秒跳动一次。（脉按之来缓，时一止复来者，名曰结）则是第一秒跳，第二秒停，第三秒跳，第四秒跳，第五秒跳…。（又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动）则是第一秒跳，第二秒停，第三秒跳，第三秒半又跳，第四秒半跳…。第三秒半的脉跳相对第三秒的就是“数”，其脉象就是“小”、“动”。心电图是可以证实这个“小数”脉的，就是在一次间歇后的一次早博。
　　　　
本来想用这条来说明张仲景的脉诊之精，写完后自己都觉得不明不白的。唉，睡觉了。　

象秦始皇统一疆域、货币、度量衡一样，《脉经》的杰出贡献是统一了脉名、脉形、寸关尺与脏腑的配属以及主病，解决了《内》《难》《伤寒》等有脉名而无脉形的弊端。才使我等后学依照脉形去体会揣摩脉象。关于脉名后世一直有着分歧，《脉经》是24种，《濒湖脉学》是27种。熊猫只是一个临床大夫，没有能力删补前人的什么，所以只有按照比较公认的27种脉名来说了。
　　　　
27种也不少了，一般人是很难记的（至少熊猫以为如此）。前人给我们提供了一个事半功倍的方法，就是“分类”。古脉法是以阴阳分类的，后世的分类法很多，如清周学海以“位数形势、微甚兼独”八字表示：“位数形势者，正脉之提纲也”，“微甚兼独，变脉之提纲也”。熊猫以为还是下面的分法似乎理想一些。

　　　　1，以位置分：浮、沉、伏。
　　　　2，以形状分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
　　　　3，以速率分：数、缓、迟。
　　　　4，以节律分；结、代、促。
　　　　5，以宽窄分：洪、细。
　　　　6，以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。
　　　　
至于长短则不必分了。
　　　　
脉象的分类是为了便于掌握，切忌把别人的分类当成什么圣旨之类的东西，学脉者真正应该自己分类才能体会更深。熊猫的又一谬论是：学会了27脉临床未必会诊脉，因为脉象很少按照脉书的　描述出现，出现的多为相兼脉和复合脉；但是不掌握27脉肯定不会诊脉。（代续）　

寸关尺与脏腑的配属：

　　　　1，与脏的配属基本一致：左寸心；关肝；尺…肾。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右寸…肺；关…脾；尺…肾、命门。
　　　　右尺的配属稍有区别：《脉经》《千金方》《脉理求真》《脉确》《医宗金鉴》〈医宗必读〉等为肾、〈脉如〉〈脉确　〉〈濒湖脉学〉〈四言举要〉等为命门。
　　　　2，与腑的配属有一些分歧：左寸：小肠、心包络、（tan）中；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左关：胆；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左尺：膀胱、大肠、小肠、小腹、腰膝。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右寸：大肠、胸中、膈；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右关：胃；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右尺：三焦、命门、大肠、小肠。　
　　　　
此分歧在大小肠和三焦，因文字较多，各家观点不再一一转录。〈景岳全书〉曰：“两寸部所谓上以侯上也，故凡头面咽喉口赤颈项肩背之疾皆侯于此。两尺部所谓下以侯下也，故凡腰腹阴道及腰膝之病，皆侯于此”。多数医家以为寸口侯的是五脏之气，而非为五脏之位，所以当以脏腑表里关系分侯为宜。故为心包络在左寸、三焦配属右尺。两经相表里内寄相火，厥阴之火宜降，三焦之火宜升。大小肠两腑皆为至阴之腑，腑气宜通而忌实，经气宜清而忌热，故大小肠应侯在尺。
　　　　
熊猫以为不宜拘泥：太阴下利时可于尺部见，然心火下移小肠时可于左寸见；痔疮时也可见于右寸等，说明〈脉经〉确也不是无的放失。临床当以病症结合来看。　


人迎气口脉的诊法和主病是医家争论最多的问题之一。《内》是喉旁的人迎与寸口的对比，《脉经》“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口”，人迎侯外感，气口侯内伤。争论的焦点：一是关前一分的位置到底何在，是把寸关尺各三等份的关前一分还是关入寸部；二是外感与内伤的区别。不在赘述。
　　　
值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的，如王氏所言：“凡左脉弱，右脉强，主汗多，遗精，肝郁等证；右脉弱，左脉强，主易怒，腹痛”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。
　　　
熊猫体会：西医胆囊疾病（炎症、结石）、糖尿病、乳腺（增生、癌证）疾病、可于人迎侯之；食道疾病（如食道炎、食道息室、食道癌）可于气口侯之。　

熊猫以为28脉很难完全掌握，因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既；浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。
　　　　
1，浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多，如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余，按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别：浮脉是“按之稍减而不空”，按之力减是芤脉和虚脉，无根是按之突然消失的感觉。
　　　　
熊猫体会：用一根木筷子放在水盆中体会浮脉，用一根葱管或止血带体会芤脉。
　　　　
用现在的白话说就是：浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。
　　　　
浮脉可以和很多脉构成相兼脉，如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼，但不同部位可以互见，如伤寒的“阳浮而阴弱”。（待续）　

浮脉之主病：诸家所论大体相同，只有详略之分。摘录较详细的《脉学阐微》：“浮脉主表，为六淫之邪侵袭肌表，人体之气血为捍卫机体而趋向于表，鼓脉应之而浮。左寸主伤风发热，头痛目眩；左关主胀满胁胀，恶心，烦闷，厌食；左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，下肢肿痛等。右寸主感冒风邪，咳嗽痰多，胸满气短；右关主腹胀脘满不能食，灼心胃痛；右尺主淋浊便血，关节肿痛，风热客于下焦。”　

浮脉相兼脉及主病以后再说。
　　　　
浮脉主病的一点解释：浮为阳脉，理应阳居阳位，为何阴位（尺部）可见？肺脉起于中焦，下络大肠，肺与大肠相表里。肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉；太阳伤寒未解累及足太阴至肾气不化，左尺也可见浮脉。
　　　　
浮脉主病的补充：临诊时需看是否三部脉都是浮脉此时多为外邪。一部独浮可按37楼的主病分析。兼浮脉以后再说。需要指出的是，多数医家谓浮脉主表主虚，可临床也会见到浮阳外越虚阳欲脱的浮脉。此刻病情危急，不可不详察。当然此时的浮脉是无根或浮散的。还有一种情况是风寒初袭肌表，邪遏卫阳，阳气不得升，此时患者恶寒脉不见浮反见紧，待心阳足以鼓动卫阳向外以驱邪时才见浮脉。
　　　　
浮脉主病的发挥：选取双尺的浮脉来说一下吧。
　　　　
右尺：肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血，（临床所见此时的便血者不多，一般为素有痔疮者）此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉，小者似针尖大小，大者不过12毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况：尺部脉浮者，寸部脉一定也是浮脉（因肺受风热未解下及大肠）。此时表里双解的防风通圣为正治；若脉象洪或洪数为血热妄行，地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用；若脉虚弱无力为气不摄血，可用归脾或四君等；若脉沉紧的便血，则多为血遇寒而凝的淤血，可用四逆辈斟加活血之品。
　　　　
左尺，左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，《脉确》主癃闭，《古今医统》主风水。
　　　　
风水，大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿，可迁延半年或几年（超过半年者一般均转为慢性肾炎）。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事：尺脉见（兼）浮者，适当使用驱风升阳（如葛根、羌活、独活、升麻等）药；尺脉沉细者，使用肾气丸之类；尺脉沉紧者，使用四逆辈。常可在35天消除血尿和蛋白尿。
　　　　
癃闭，尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病，西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉，而是实脉性质的脉象：实、紧、牢、沉等均可见到。熊猫此时喜用附子、小茴香、吴茱萸、枳壳、青皮、肉桂斟加活血化淤之品。效果不错。　

由浮脉引出的话题…白癜风

白癜风是一种易诊而难治的原发性皮肤色素脱失症。说它易诊，是我们谁都可以看出是白癜风，说它难治是它为世界级的皮肤顽症。
　　　　
白癜风可始发于不同年龄，全身各处皮肤均可发病，除一些新发病例在白斑的边缘有一条稍隆起的炎症性暗红色轮伴有轻微痒感外，一般没有其他伴随症状。色素脱失程度差别极大，可呈现纯白、灰白、近正常皮肤颜色的三色反应。按照发病部位可分为局限型、散发型、泛发型、节段型和颜面肢末型。按病程可分为进展期、稳定期和好转期。
　　　　
白癜风散见于“白驳”、“白驳风”、“白癜”的论述中。目前大体有两种基本观点：一为肝郁，二为淤血。情志内伤可志肝气郁结，气机不畅，复受风邪播于皮肤，致气血不和，血不能荣养肌肤；日久肝气横逆犯脾，肝脾不和，风湿遏于经络；肝肾同源，肝亏肾虚，荣卫无畅达之机，皮毛腠理失养而发病。淤血之说大体宗王清任“血淤于皮里”之说。
　　　　
熊猫自1992年治愈第一例白癜风以后，不断有患者求治。有有效者，有无效者。熊猫苦苦求索，大体有以下三个阶段。
　　　　
第一阶段，白癜风一般无热症、无寒症、无里症、无表症，属于无证可辩者居多。熊猫此时主要注重外治法，针灸、梅花针叩打后外敷药物、外涂药等等试用过好多种方法。至今前两种已废弃不用，外涂药则固定了三种。此时，先不说没有效果的，就是效果不错的…原来白斑缩小甚至消失的在别的部位又出现新的白斑。虽然效果不是很理想，但是毕竟也是有效果，如何巩固住效果，控制不再出现新的白斑，熊猫又苦苦寻觅内治法。
　　　　
第二阶段，无证可辩该如何谴方组药？好在熊猫早就注重以脉辨证（辩病），脉诊搞清五脏六腑的寒热虚实，结合五脏六腑的生理功能组方用药。侧重调理肺气（肺主皮毛），养阴清肺、清燥救肺、宣降肺气、补脾以补肺等随脉诊而定。此时控制新发白斑有了一定的效果，但需要23月才能收到效果。熊猫郁闷。
　　　　
第三阶段，《内》、《伤寒》熊猫虽苦读数遍不能贯通，但对三阴三阳和开合枢有了疑