郝万山讲伤寒论20～29-第16章

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阳〔虚〕指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。

茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个方子放在这，供大家参考就是了。

肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的真武汤证，“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。

我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。

我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。

表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。

下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。

我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。

真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说82条主证中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难。加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明显的是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现什么问题呢？

用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果。

还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。所以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。

而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤，然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。

“头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼尔氏综合证，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病？美尼尔氏综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。

有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，后来她的父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然干，但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是15克，其他药都是常规的量，当然茯苓用得多一些，用了30克，我说这么热的天，我给用的是热药，你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊，我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。

“身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤，可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。

到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，后世医家也没有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。

它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。

苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂的第二个方子。

苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄水证相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用，它有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。

在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。

桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小便不利”。当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的。水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。

我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。

这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希望大家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上很好的选用。

我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。第29讲阴阳两虚证

太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。

阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原文第29条，打开讲义第62页看原文29条，“伤寒，脉浮，自汗出。”其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮，自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。

这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。

“脚挛急”。脚是什么？《说文解字》说，下面一个症状，“脚，胫也”，所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。

我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其