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第6章

郝万山讲伤寒论20~29-第6章

小说: 郝万山讲伤寒论20~29 字数: 每页3500字

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来了,凉水都不敢碰,你再给他用银花、连翘,公英、地丁、石膏、知母,你是想害他还是想救他呀?宋老就是这么非常严厉的在说我。这就是“身大热,反欲得衣者”,这就是阴盛阳浮。阴盛阳浮这个词,宋老没有说阴盛格阳,说阴盛阳浮,书上没有,老前辈说的这么一句话,虚阳浮于外可以有持续的发热,这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后,烧退了,以后再也没有发烧,一直到死。当然有许多疾病,只能是治了病救不了命。三个月后,这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展,血小板太少了,这种出血倾向必然发生的,所以给我留下了深刻的印象。

“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上,你还可以观察舌苔、观察脉象,观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒证,舌淡,苔白,口淡不渴,脉微细,大便偏稀,小便清长,这些里寒的症状,都可能存在。这是前半段。

后半段“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的,手足厥冷。可是病人反而扬手掷足,不欲近衣,不多穿衣服,不盖被子,表现了一派烦热的临床特征。

这种寒就是表面现象,这种手脚发凉就是表面现象,而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢?这描述的是一个真热假寒证,实际上是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达,这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的,你很容易判断手脚冰凉,会不会是真阳虚衰,四末失温。

很容易判断是虚寒证,但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢?它是胸腹灼热,所以这个“身大寒”不是全身冰凉,应该有胸腹灼热,应该有口渴心烦,应该有舌红苔黄,还应当有大便干燥,小便短赤,或者说便秘溲赤,便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象,通过病人口渴,心烦,扬手掷足,不欲近衣,我们知道这是内真热而外假寒,是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证,所造成的真热假寒证。但是后世医家很少说它是阳盛格阴,这种证候在治疗上,如果是里热没有成实的,我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条,说“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热,里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇,他说热厥,“厥应下之,而反发汗者,必口疮烂赤”,那个“厥应下之”是指的热厥,里热已经成实的一种治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法,提出了下的原则,并没有提出具体的方子,具体的方子在“可下病脉证辨治篇”,提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。

如果我们把第11条和前面所学的第7条,“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”联合起来看的话,第7条是讲的常规现象,以发热为主要特征的是阳证,是热证,以恶寒为主要特征的是阴证,是虚寒证,这是讲的常规现象。而第11条“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。

下面举两个小小的例子,就是看起来有热象,实际上是虚寒证。这两个例子在我们的教学大纲里,并不是重点条文。我们再这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是120条,一个是122条。先谈120条,“太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒、发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。”“太阳病,当恶寒发热”这是太阳表证的表现,可是现在这个病人出现了“自汗出”,按照后面的证候的推测,这个“自汗出”是阳虚,阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”,这个“自汗出”因为不是表证,不是中风证,所以没有恶寒发热。“关上脉细数”,这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚,实际上是胃阳不足,它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚,可是在这里和临床症状结合起来看,它却是阳虚,是一种虚性的代偿。就和我们讲“太阳病,下之后,脉促胸闷者,桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促不是主热,而是胸阳不振。这个细数的数不主热,不主阴虚,确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的?结合症状,之所以出现这种情况是医生用过了催吐的方法,在这个病一两天的时候,病比较浅的时候用过吐法,出现了“腹中饥,口不能食”。腹中饥是个假象,好象是有热,有热则消谷善饥,但是真正让他吃,却是他不能吃,因为他是胃阳被伤,胃阳不足,受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉,好象是一个虚热,是虚阳躁动的一种表现,但是真正的他是胃阳已伤,不能够受纳,不能够腐熟,所以他不能吃。这样的话,脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳病过了三四天,误用了吐法以后,“不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐”,“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的,是水液,他胃阳不足,不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西晚上吐出来,还有一句话叫做“暮食朝吐”,晚上吃的东西早上吐出来。

这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒,腐熟无权的一种表现。

这本来是疾病的真正本质的表现,早晨吃的油条到了晚上吐出一口,还是早晨吃的油条的残渣,第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道,这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话,它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来,这就是热。朝食暮吐,暮食朝吐,这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”,这就是寒,胃阳不足,中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象,这是虚阳浮躁的一种表现。所以在辨这种错综复杂,真假症状都出现的时候,一定要抓住疾病的本质,不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。

“以医吐之所致也,此为小逆”,这些病证还不是太严重的,就是一般的胃中阳气被伤,所以这算小错不算大错。下面122条,他讲的是脉数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热,脉数也可以主胃寒。“病人脉数,数为热,当消谷引食”,指一般的规律,数是主热的,有热则消谷善饥。可是结合症状来看,“而反吐者,此为发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”。这个病人脉数并没有消谷引食,反而出现了呕吐,仲景说这是由于用了汗法以后,使阳气虚,使膈气虚,而导致的一种虚性的亢奋现象,这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”,那个脉促的病机一样,它虽然数但是虚数而无力,这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看,他不能够消谷引食,这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷,所以吃了饭就吐出来。这个数,仲景说是客热,所以客热也就是假热,是虚性的亢奋,所以这种热是一种假象。120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状,比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象,脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。

我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条,第11条是重点,后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题,我们在临床辨证的时候,也一定要抓住本质,这才能够在治疗上不发生错误。

好,我们刚才谈了什么叫变证,什么叫坏病,谈了变证的治则,也谈了变证是变化多端的,形成的变证是或寒或热或虚或实,临床辨别的时候,你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中,也有的症状是假的,我们遇到这些真假寒热,虚实难辨的症状,一定要全面收集它的临床表现,然后仔细分析它的根本病机,分析它病机的本质,在某些情况下,不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变,在临床辨证论治的时候,才能够立于不败之地。

第23讲表里先后治则、虚烦证

我们上一节课的最后谈到了辩证的概念,谈到了辩证的治疗原则,也谈到了“病有寒热”的真假。今天呢,我们接着往下谈,就是对一些病证来说,它有表证和里证,表、里、先、后,把握什么样的原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的,就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。

第一种情况是表证兼里时,表证兼里时,在一般情况下,应当先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢,因为表证兼里时,如果你去先攻里的话,人体的正气趋向于体内,邪气呢,虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外,但在表的这种表邪随后乘机内陷,就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话,把表邪解除了,在解表的过程中,在里的湿邪它会原地不动,你不能说在解表的过程中,里邪往外走,这不可能的,在里的湿邪,它是原地不动的,在把表邪解除的时候,你再去攻里的时候,就没有后顾之忧,一攻里,这个病证就全好了。对在表证兼里时,在原则上是应该先解表后攻里。

当然后世医家,也有表里同治的这些方子,那是后世的发展,解表和攻里同用的那是后世的做法,但《伤寒论》中,表证和里证是分开的。

只有在特别特殊的情况下,表里同病,里证重而且是比较急的时候,这就本着“急则先治,缓则后治”的原则,可以考虑先攻里,但是有一个先决条件:里证重而且比较急,表证较轻。这个时候可以考虑先攻里,这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的,这个原则叫什么呢,叫“湿人伤寒发其汗”。

我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗,“其表不解,尚未可攻,外解矣,但少腹肌结者,乃可攻之,宜桃核承气汤也”。

我们上上次课学的,大家还记不记得,那就是表证兼里时,应当先解表后攻里,那就是“实人伤寒发其汗”的原则,只有里证重而且急,表证轻的时候才可以先下后汗,有没有这样的例子呢?我们现在翻到讲义的第69页,看124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。”这一条,就是里有蓄血的重证,瘀热互结,病情比较急比较重,所以虽然有表证仍在,他也没有在意,先用抵当汤来治疗,所以这个就是后世医家所认为的,只有这一条,可以是一个表里同病,里证重而且急,先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻,所以以后再来考虑表证,只有这一条,以后诸家认为是先攻里的一个例子,当然也有的诸家认为现在脉微而沉,脉已经沉了,表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的。

第二种情况是表证兼里虚,要先补里后解表,因为中药发汗,是通过人体的正气才能够运药,才能够驱邪外出,所以如果里气虚,它不能够运药,它不能够振奋力量,在药力的作用的帮助下来袪邪的话,你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”里才说“不可令如水流离,病必不除”,所以对表证兼里虚的,张仲景要求是先扶里后解表,这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。

“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”,这是对“表里同病,先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下,表证兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了,有时候呢,津液自和便“自汗出而解”,如果说里气充实以后,里气恢复以后,表邪还没有解除,你再来解表也不迟。我们现在就提出一个问题:表证兼里实,要先解表用什么方子呢?这个表证可能是有汗的,也可能是无汗的,解表通通用桂枝汤,即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子,发力能力比较强,容易伤津液,容易助里热,容易增里实。

我们接着要提的第二个问题是:“虚人伤寒建其中”,里气补了之后,里气充实了之后,如果表邪仍然存在,这个时候解表要用什么方子呢?

也仍然只能选择桂枝汤,不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复,如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。他的正气是不能够支持的,所以也是用桂枝汤,所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。

好,第三种情况表里同病,但是一种病情况是表里证的病机关系密切,还有一种情况这个里证不是大虚大实证,这两个条件都具备了,我们就可以表里同治。

大家想一想,我们讲过的方证中,哪些方证符合这两个条件,而且又是是表里同治的?大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒,寒气被表,阳郁化热,郁热扰心,那当然也是里证了,出现了不汗出而烦躁,不汗出而寒邪被表的表现,烦躁是里热扰心的表现,是不是表里同病呀?但是这个表里证的病机关系非常密切,因为寒邪闭表才导致了阳郁化热,符合第一个条件,这个里证呢,是大实大虚证吗?它不需要用承气汤、用大黄这个的药来泻下,所以里证只是一个里热,不是一个大实证,所以这个大青龙汤外散表寒,内清郁热,是表里同冶的。

紧接着我们又想到了第二个方子:小青龙汤证。是外有表寒,内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮,导致了水寒涉肺,所以表里证病机关系密切,而且呢这个里证也不是大实大虚证,所以用小青龙汤外散表寒,内化水饮,表里同治。

五苓散证表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,表里证的病机关系密切,这个里证呢,它不是虚证,水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证,所以符合这两个条件,五苓散,外疏内利,表里同解,所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。

我们还没有讲过方证呢,但是我们在这里可能做一个提示,当然教学呢,应该忌讳讲前面的联系后面的,但是对我们在座的同学来说,实际上在上《伤寒论》之前,大家对后面的内容都做过预习,所以不妨呢,我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示,这也是可以的。比方说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证,实际上“葛根岑连汤”我们在《方剂学》里已经讲过,也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表邪,里有里热的下利,而用“葛根岑连汤”呢,外散表邪,内清里热来治疗下利,它是表里同病,里证不是大实大虚证。

还有“桂枝人参汤”证,是外有表证,里面呢,有里虚寒的下利,但是这个里虚寒呢,仅仅是里阳的不足,痞家的虚寒,没有涉及到少阴肾阳的虚衰,所以这个里证不是很重的,所以它也是表里同治的。

我们再举个方子,这个方子我们在《方剂学》中学过,那就是“麻黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看,麻黄是散表寒的

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