郝万山讲伤寒论20～29-第8章
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现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。
桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过，我们现在又遇到过，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。”所以桅子豉汤用十四个桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服。
得吐者，止后服”。这个“得吐者止后服”其实就是《伤寒论》的原文，其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两，也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者止后服。”所以如果我们按照发汗方“得汗者止后服”，按照泻下方“得下者止后服”这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者止后服”的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，“得下者止后服“，那说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来“得吐者止后服”是指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这是正气的一种作用，而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了药了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙子，他告诉我说“老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我说“你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你会打一个机灵，有一个寒颤的过程”。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把热量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的“得吐者止后服”，是吃药以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平平静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“它是病理性的，有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，使它发汗，这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁得到了宣泄，气机自然畅达。
第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛这样的临床表现，“未欲解”病没有好，治疗上怎么办呢？那是火郁气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。
所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它有清热、止痛的效果。
接着往下看第79条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子来清热，用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系，我们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课再给虚烦证做小结。
我们第24讲邪热壅肺证、协热下利证上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证，我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪，留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候，仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里所说的虚烦，就是指的无形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证上有虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是第79条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后，我们再给它做小结。
请大家打开讲义第47页，看原文第80条。”伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”，无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。
结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤，又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜是热的，栀子是凉的”煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，它在体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。
问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人情况的方子，这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这种组方的成就。
干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。
下面我们看第48页的第81条，“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问大家，刚才我们讲的第80条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。
到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治疗方法。
首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠�
