郝万山讲伤寒论20～29-第9章

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首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。

那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。

它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，“故其证当按之心下濡（RUAN），通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这”里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。

我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。

若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤，清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。

当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。

栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。

下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48页，原文第63条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63条和162条提出的主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。

在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第63条和162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此“不可更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。

是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说“无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30克。杏仁50个是20克，一次用10克，甘草二两，一次用了15克。石膏半斤，是125克，一次量用60克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。

麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。

经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。

我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。

另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。

我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它没有表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里热重呢，对大青龙汤证来说，我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了，麻黄汤证是纯表寒的证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表寒，但是我们在这个证候发展序列过程中，我们还说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。

这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。

关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。

变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”和前面第39页所学的第25条：“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第25条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26条，它的每一个症状的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。

下面看热证的第四个证候，“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误吐这些误治啊？当时的医生水平确实低吗？应当说当时的医生水平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是