郝万山讲伤寒论30～39-第10章

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而满，不是热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤来治疗。

甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认为。

其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴厉害，热盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经绝种了。

在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见到过两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易区别。我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小伙子，比方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子，一人从这个地方拿根参含上，另一个从那个地方拿根参含上，然后这两个小伙子去长跑，长跑一万米或五千米，跑完之后，哪个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上党的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。

非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人参汤中，重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。

当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。

下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的讲义上放到了后面，打开讲义的第86页，看原文161条，旋覆代赭汤证。

“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样一个主证。

但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？

“噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？

一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的，三个泻心汤适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。

当然它既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。

我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，“去渣，再煎，取三升，温服一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15克，代赭石只用了5克。旋覆花很轻，15克可能是一大团，代赭石很重，5克可能就是这么一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。

为什么在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？这是因为它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话，用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。

呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做“哕（yǔe）”，以后遇到这个字我还会说。这个哕（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕（yǔe）是指的干呕。宋朝以后，它的含义就发生了变化，是指的干呕。

旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。

治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10克的话，代赭石可以用20克，可以用30克。旋覆花用15克的话，代赭石可以用30克，40克等等，就看这个人的体质。所以我们今天在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的量是30克，旋覆花用10克。它治疗的是什么呢？不是噫气不除，而是呃逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。

旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头，如果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因为它比较轻啊，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。

施今墨老先生在世的时候，他主张什么呢？他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了什么问题呢？解决了旋覆花用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起；也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重啊，把旋覆花压在药液下来。

施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是我们现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同包煎的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？

你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。

旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子，所以这一条是我们学习的重点。

上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样来命名，后世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命名，我已经作了解释，只是供大家参考。所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶寒汗出”；所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰，所以我们把它叫做水气痞；所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚，中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦，干呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”，和上面的5个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。

我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之后，就必然要和某些相类似的证候鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需要和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159条，讲义的85页，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。所以过去就有人写文章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最后还不知道效果，他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。

这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念xie）理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。

第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。

第三种方法，赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。

关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。

最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干燥，这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个方了，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。

第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候

太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。

作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。

我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做鉴别。

我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条，泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。

理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大