郝万山讲伤寒论30～39-第11章

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门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。

我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。

大家打开讲义的86页看原文的156条。“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。

在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状。

可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。

对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。

我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。

除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。

一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。

还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证就有4个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有4个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个是大柴胡汤证，这4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4个方证中，它不是主证，所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴，这一点我们应当知道。

这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。

因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。下面我们就看讲义的上热下寒证。

打开讲义87页，看173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么，胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指的是脾。

所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证的。

黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？

不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。

好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。

在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。

可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。

北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。

所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和它的道理。

这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就全部谈完了。

结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证，或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结病、心下痞证。

这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。

下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。

火疗都包括哪些方法呢？我在讲第6条的时候曾经谈到过，包括火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6条的时候，讲到了火针，由于这种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针）

扎了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛那应当是有疗效的。

我在上大学的时候，我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是用的普通的毫针，然后在酒精灯上烧红了之后，直接扎到穴位的地方，一般是扎膝眼，两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗？他说不疼，就好像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在扎针，他不敢去挠。

火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸，所以瘢痕灸之后留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续保持1到2周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效，这是火灸。

还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么，我们现在不知道，因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些芳香的药物，放上水，煮沸以后，锅上放上比较结实的木杠子，然后人坐在上面，拿被子裹上。实际上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏方法之一。火熏的方法也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。

还是在60年前那个时候农村非常穷，有个小伙子当时也就是20岁左右，他听说他的朋友要结婚。那个地方的结婚呢，请客人吃什么呢？

吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕，但是在那个地方是最好的食品了。

这个小伙子知道第二天要参加朋友的婚礼，头一天中午就没有吃饭，头一天晚上还没有吃饭，第二天早上还没有吃饭，你想想他饿着肚子干什么，要饱饱的吃一次炸糕。我们现在想起来，这个炸糕有什么好吃的，我们不能理解。第二天中午办事办得很晚，炸糕炸了好多又都凉了，到了下午两三点钟才吃。我问他吃了多少。后来这个病人（已经是个老头子了）。他给我回忆说“我也记不清吃了几十个，然后到了晚上肚子胀，上下不通气，不能排气不能大便不能打嗝，弄得辗转反侧，坐卧不宁，一夜没有睡觉。肚子冰凉，拧着疼，碰都不敢碰。”第二天找到我父亲，我父亲怎么办呢？他一说到这个病情之后，正好结婚那一家用的那个大锅，炸油糕那个大锅还没有撤，我父亲机灵一动，就让加上水，加上青蒿，加上艾叶，他不是在农村吗。这些东西都是现成的，是春天，这些东西现场都能够找得到。水开了之后，拿上大木头杠子给它架上去，然后把小伙子放上去，当然底下的火都撒掉，不撤掉吧小伙子不就蒸熟了吗？然后上边盖上被子，他给我说，我在上面熏啊熏，开始全身冒汗，后来肚子咕噜咕噜响，最后就听到肚子想倒了一面墙一样，咕隆咕隆咕隆，随后头一天吃的东西原封没动的又还到这个大锅里了，从下面全排出来了。

至于火熨法，在汉代就是用瓦，吸热材料，烤热了之后当然要垫上毛巾，你不能把瓦烧得通赤，直接放到后背去熨，那不等于上刑吗。要把瓦这种吸热材料，烧热了之后垫上毛巾，放到后背。像我们今天的各种理疗，什么红外、超短波、透热都应当属于火熨法的进一步发展。这些火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但是对于一个热病就不一定能够适合。因此我们下面要讲的，误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。

下面我们谈到这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以后容易造成的各种证候。

这部分内容对于学习《伤寒论》来说，不是重要内容，它只是了解的内容，所以每一个条文我并不具体地讲，我只是把这些条文中它的最关键的词给大家提出来，然后理解它的基本精神就可以了。

现在我们打开讲义88页的第110条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背”，这是用的扫描什么治疗方法呢？用了火熨得方法。“熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭”，这就是大汗出以后上了津液，这正提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。好了，我们学到这就可以了，就是火熨大热入胃，胃中水竭，可以见到烦躁，谵语。这里写躁烦，应当是烦躁，这是阳盛则烦的证候，知道这个就可以了。这不正是温热邪气容易伤人阴液，容易顺传阳明，容易引发谵语的临床表现吗？

或者说是逆传心包，顺传阳明出现了胃中水竭，逆喘心包出现了热盛神昏的谵语，这是110条。

111条，“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗，底下说“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼”是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气不布。

我们正常人有红润的面色，这是由于营气能够输布的表现。当热伤营血，营气不布的时候，正常的红润面色就没有了，就出现了全身发黄的颜色。现在有的人说，这种火热伤营血的发黄时溶血性黄疸。我想这种说法我们可以理解，但是我们不能够把热伤营血的发黄，局限在溶血性黄疸。

这提示了火热邪气容易发黄的临床特征。

下面我们隔过中间的一段话，“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪伤阴内热证。我们为什么在这一条里要把这个症状提出来请大家注意呢？因为在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，我们前面讲过湿热发黄证，可以有“但头汗出，剂项而还”，身上没有汗。我们在前面还有讲大陷胸汤证，水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头微汗出”。有两个方证了，一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。

我们现在遇到的