中医基础理论-第16章
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望诊
从见到病人开始，就应当仔细观察病人的精神、气色及形体姿态，并结合局部望诊及舌诊，以获取与辨证有关的资料。
然望诊所见只不过是疾病变化的外在现象，只能把这些现象作为诊断的向导，还必须结合其它诊法，找出疾病的本质以做出正确的诊断。望诊可分一般望诊及局部望诊。
一、一般望诊 主要观察病人的神色和形态。
（一）精神：观察病人的精神，可概括得知正气的盛衰和疾病的轻重。如病人精神尚好，目光有神，言语清晰，声音宏亮，此为〞有神〞，表示〞正气未衰〞，病情较轻。
反之，精神萎靡，目光暗淡，言语无力，此为〞无神〞，表示〞正气已伤〞，病情较重。
（二）气色〞重点观察面部。中医认为〞十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面〞，故气血的盛衰往往从面部反映出来。正常人面色光泽红润，患病时常有下述变化：
面色苍白：多是虚寒证。胱白虚胖为气虚；苍白枯槁、唇淡为血虚。
面色红赤：多是热证。若两颧潮红，午后发热，多属阴虚火旺；而色嫩红带白，多为虚阳上越（指下焦虚寒而阳气浮越于上，出现下真寒而上假热的现象）。
面色萎黄：即黄而光泽，多是脾胃虚弱。而目鲜黄为湿热黄疸（阳黄），暗黄属寒湿黄疸（阴黄）。
面色青紫：多是血瘀、寒证或痛证。小儿面色青紫，多属肝风内动。
面色暗黑：多是寒重或血瘀，久病面黑多属肾虚。
（三）形态：即观察病人的形体姿态。如形体结实，表明正气充盛。形体虚胖，兼有饮食减少，多是气虚或痰湿较盛。形体瘦弱，多是阴虚。浮肿以面部为着，发展急速或兼恶寒怕风，多为风邪外袭，水湿内停（风水）：下肢浮肿，面黄食少，腹胀便溏，多属脾虚水肿。
某些疾病常有特殊的姿态，如手按上腹，多是脾胃虚寒。四肢抽搐颤动多是风证。若突然抽搐，强劲有力，多属痰热生风，为实热证；抽动不已，微弱无力，多是虚风内动，为虚证。口眼歪斜兼有半身不遂（偏枝）者多属中风。
二、局部望诊 以望舌最为重要。
（一）望舌：重点观察舌质与舌苔的变化。中医认为〞舌为心之苗〞。肝、脾、肾三经也与舌体相连。看舌质可辨脏腑的虚实，望舌苔可察病邪之深浅及胃气的强弱。一般认为，舌尖属心、肺，舌中属脾、胃，舌边属肝、胆，舌根属肾，以此作为诊察脏腑病变的参考。
１。 舌质：法意其频色的变化。正常舌质淡红而润。
（１）淡白：多为血虚或阳虚。淡白滑润为寒证或寒湿证。
淡白舌常与贫血及蛋白质代谢障碍或组织水肿有关，也可因内分泌紊乱，代谢降低而使末梢小血管收缩，舌粘膜表现淡白，加上组统水肿使舌质胖嫩，加重舌质淡白。
（２）鲜红：多是实热证或阴虚火旺。实热证舌红而苔黄。虚热证舌红而无苔或舌裂苔剥。舌尖鲜红为心火上炎，舌边鲜红为肝胆热盛。
鲜红舌常与代谢增强，毛细血管扩张充血有关。
（３）红绛：舌色深红，是血热或热毒极盛之证。热性病时舌质红绛多为邪热已入营分，红绛起刺为营分热盛。
红绛舌除与发热，代谢增强及充血有关外，还与严重感染时毒素刺激，使大量毛细血管扩张有关。
（４）紫暗：多为瘀血证。有时仅舌边见有紫斑瘀点，多为久病血瘀症。舌紫而滑润，为阴寒证；；紫而干燥为毒热证。
紫暗舌多系瘀血或缺氧，还原血红蛋白增多，或缺氧后代偿性红细胞增多，使静脉呈较深的青紫色。传染中毒性高热时由于循环障碍血流瘀滞，血氧饱和度下降，静脉瘀血以及血液凝固机制改变等可出现紫干舌。
（５）舌干枯、裂纹甚至出现芒刺，是津液亏耗或热盛伤阴之证。
舌干枯是唾液腺分泌减少或唾液水份不足，多属各种原因引起脱水的早期表现。有人认为舌干与交感神经紧张性增强，副交感神经紧张性降低，而使唾液腺之浆液分泌减少有关。临床上多见于脱水、高热及张口呼吸者。舌上裂纹与舌粘膜萎缩或舌乳头融合有关；芒刺的形成则是由于舌乳头明颢萎缩，角质脱落，蕈状乳头明显增多所致。
（６）舌胖嫩而边缘有齿痕，为脾气虚或阳虚。
舌胖嫩与慢性营养障碍，血浆蛋白减少，舌组织水肿有关。还有人认为某些疾病时舌体淋巴回流障碍、结缔组织增生或内分泌功能低下，水代谢障碍均可造成舌胖。舌体胖大压迫齿缘因而形成齿痕。
２。 舌苔：注意其颜色及厚薄。正常舌苔薄白而润。
（１）无苔（苔净）：多是胃气虚弱或胃阴不足。
舌苔的变化与舌体丝状乳头、蕈状乳头的机能结构有关，如胃肠功能紊乱，蛋白质、维生素乙缺乏或贫血等影响细胞代谢，可使舌粘膜丝状乳头消失，蕈状乳头萎缩，故苔净。
（２）白苔：多属寒证。外感风寒初起苔见薄白而滑；里虚寒证舌苔也见薄白。白腻则是内有痰湿之象。
正常情况下，由于唾液及饮食的冲刷，使丝状乳头间的杂质层及角化上皮脱落清除，舌苔仅有薄白一层。白苔或白腻苔多是在患病时，饮食减少或唾液分泌不足加上咀嚼无力，降低对舌苔的机械清除作用，因而影响舌的〞白洁〞，故丝状乳头延长，苔垢堆积。
（３）黄苔：黄苔多属热证，黄色愈深，其热愈重。表邪入里化热，初则舌苔浅黄，里热加重则舌苔深黄；热盛伤阴则苔黄而干；湿热内蕴或肠胃实热积滞则舌苔深黄而厚腻。
黄苔多由于炎症感染，发热及消化功能紊乱等引起丝状乳头增殖、角化、细胞浸润，以及细菌与霉菌附着生长产生所致。随着病情变化，口腔自洁作用愈差，舌苔愈厚腻。
（４）黑苔：黑而润滑多是阳虚寒盛；黑而干裂多是热盛津枯。
黑苔多因重症感染、毒素刺激、高热脱水使口腔自洁作用严重障碍，或长期应用抗菌素、霉菌生长，均可引起丝状乳头的角质突起延长，出现黑色角化细胞及黑色霉菌繁殖，故见黑苔。
注意：
１。 舌苔愈厚腻，表示湿浊愈重。
２。 应将饮食或服用某些药物之染苔除外。
３。 临证时，必须把舌质与舌苔的变化结合起来进行观察，如苔黑而润，质淡红者多为寒证；苔黑而干，质鲜红者多属热盛伤津。一般说来，寒证必见质淡苔滑；热证必见质红苔黄而干。气虚则舌体胖嫩；实证则舌体多坚敛。表证苔多薄白而润；邪热渐重，则舌苔由白变黄，由薄变厚，由润变干。
（二）望斑疹：斑疹和白瘖是某些急性热病过程中的一种征象，它对疾病的诊治和了解预后有一定意义。斑呈片状、色红、不凸出皮肤表面；疹则形如粟米，略凸出皮肤。
斑疹红活为温热之邪入于营血之证；斑疹稠密，其色紫红或暗滞多为毒热积盛，血脉凝滞之象，多为病重。若斑疹突然隐没，神志不清者，则预后较差。白瘖呈晶白之粟粒状，多属湿郁热盛，汗出不彻，津液耗伤之征。
问诊
问诊是对病人或陪诊者进行系统而有目的的询问。包括病人的体质、生活习惯、起病原因、发病及治疗经过、现在的症状及过去的病史、家族史等。具体来讲，可以包括、、、、、等。
问寒热
寒热的产生，主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，是机体正邪相交的表现。
但寒不热：病人感觉寒冷，而不发热。属于阳气不足的虚寒证。
但热不寒：病人发热，不感觉冷或反而怕热，为里热症。若高热伴见口渴喜冷饮，出汗、大便秘结为实热证。若午后低热，伴有手足心发热，夜间出汗，两颧发红者为里虚热证。
恶寒发热：病人自觉怕冷而体温升高。表示外感病的初起。
寒热往来：寒与热交替出现。寒热往来定时者，为疟疾。寒热往来不定时者，伴两胁胀痛、口苦为肝胆病。
问 汗
汗出与阳气盛衰、津液盈亏相关。
问诊是中医诊断方法中的重要一环。中医辨证论治，必须全面了解病人的主客观症状和体征，从而寻找病因，确定病位，一般在临症上都以发病过程和自觉症状为主要的问诊内容，依一定的程序，耐心细致地进行问诊。
问诊要抓住主诉和现病史这一主要方向，必要时还要询问既往的有关病史。从中医辨证的需要出发，问诊的重点可根据不同的病证参考〞十问〞。十问即：一问寒热二问汗，三问饮食四问便，五问头身六胸腹，七聋八渴及睡眠，九问归病十问因，再兼服药参机变，妇女必问经带产，小儿当问麻疹斑。现分述如下：
一、问寒热：注意有无发热、恶寒（怕冷），及寒热的轻重。
（一）发热恶寒：表证发热，热重寒轻，口干咽痛，多为外感风热；反之寒重热轻，无汗身痛，多为外感风寒。突然寒战发热，头剧痛，病势急剧，多为急性热病。冷一阵，热一阵（往来寒热），或见胸 满闷，口苦咽干，多是半表半里证。
（二）发热不恶寒：高热口渴，尿赤便秘，为里实热证；久病潮热，午后尤甚，颧红苔干，手足心热，盗汗，多为阴虚发热。
（三）恶寒不发热：经常怕冷，手足发凉，面色胱白，多为阳气不足。
二、问汗：注意汗之有无、多少及出汗时间。
（一）有汗、无汗：有汗而发热恶寒为表虚；无汗或汗出极少而恶寒发热为表实。
（二）自汗、盗汗：清醒时经常出汗称自汗，多属气虚、阳虚；睡中出汗，醒后汗止称盗汗，多属阴虚。
（三）手足汗出：手足心出汗，多属脾胃湿热郁蒸之候。但实热或阴虚阳亢之虚证，也可见手足汗出，辨证时应结合其它症状全面分析。
（四）战汗、绝汗：先见全身战栗而后汗出，称战汗，为正邪相争，病势转折之兆。汗出热退，脉静身凉，为邪去病退。若汗出烦躁不安脉大者，为正不胜邪。绝汗是额部出冷汗如珠如油，四肢厥冷，为阳气虚脱，见于休克等危重病证。
三、问饮食：注意食欲、食量、食后反应、口味及口干渴的情况。
１。 食欲减退或为胃肠有滞或为胃气虚弱。能食而食后胀满，多为胃强脾弱。多食易饥，形体反瘦，多为胃有实火。
２。 食后胃痛减轻，多属脾胃虚弱；食后疼痛加重，多为内有积滞或气滞血瘀。
３。 呕吐多属胃气上逆。区吐酸腐或不消化的食物，多为胃有停滞。呕吐酸水，多为肝气犯胃、肝胃不和。呕吐清水，多为胃寒停饮。妇女停经而见呕恶，应考虑妊娠恶阻。
４。 饮食喜热为脾胃虚寒；饮食喜冷为胃有实热；口渴引饮，为里热；口干不欲饮，多为脾虚湿盛；口干咽燥但饮水不多，多为阴虚虚热。
５。 口淡无味为脾虚；口苦为肝胆或心经有热（火）；口甜或粘腻为脾有湿热；口酸为伤食、消化不良；口粘为湿困脾胃。
四、问二便：注意大小便的形状、颜色、气味和次数。
１。 大便秘结、干燥难解，多为实证、热证。久病、惠人或产妇大便困难，多为津亏血少或气虚。
２。 大便稀溏，多为脾胃虚寒；黎明即泻（五更泻），为肾阳不足；水泻为湿重：泻下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻。
３。 大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为血热；便血暗红，而黄乏力，为脾不统血。便下脓血，里急后重，为湿热下痢。赤痢多热，白痢多寒。
４。 小便黄而少，为实热；黄赤混浊，尿流不畅或尿痛，为膀胱湿热。
５。 小便清白，为虚寒；兼有频数不禁，多属气虚或肾气不固。
６。 血尿骤发，尿道刺痛，多为下焦湿热；如伴有腰腹剧痛，应考虑结石。血尿频发，尿道无痛或微痛，腰酸痛，多属肾虚不固。
五、问头身：注意疼痛部位，性质及发作时间。
（一）头痛：头痛不止连及项背，伴有恶寒发热，多属外感；头痛轻而缓，时痛时止，常兼眩晕，多属内伤里证。头痛沉重，如裹如蒙，多为湿困；头痛眩晕，口苦目赤，多为肝胆火盛；头晕而心悸气短，多为气血不足；偏侧头痛，多属内风或血虚。此外，可参考经络循行部位进行辨证，如后头痛属太阳经，见于外感；前额、眉棱骨痛，属阳明经，见于火热上攻或血虚证；痛在两颞或偏头痛，属少阳经，见于肝胆火或风热上攻。
（二）眩晕：暴眩多实，久眩多虚。头晕目眩，伴有头身麻木，多属肝风内动；眩晕头沉，体胖痰盛，多属痰湿内阻，清阳不升之证；眩晕时作，面白乏力，多属气血不足。
（三）耳鸣耳聋：肾开窍于耳，胆经绕耳，故肾气不足，胆经火盛均可导致耳鸣耳聋。突然发作者，多属实证、热证；久鸣久聋，多属虚证。
（四）身痛：全身酸痛，发热恶寒，多属外感；久病身痛，多属气血不足；产后身痛而无表证，多属血虚或血瘀脉络；周身窜痛多属肝气不疏关节疼痛为痹证，疼痛游走不定为行痹，属风偏重；痛势酸重，或肿胀为着痹，属湿偏重；疼痛剧烈，遇寒加重为痛痹，属寒偏重；关节红肿热痛，则属风湿热痹。
（五）腰痛：腰为肾之府。肾虚腰痛以酸痛为主，腿膝无力，遇劳加重，偏于肾阳虚者则兼有畏寒肢冷、腰背发凉或阳虚、滑精；偏于肾阴虚者则兼有心烦失眠、手足心热等虚火之证。腰部冷痛，转侧不利，卧不减轻，遇阴雨则加重者多属寒湿；腰痛伴有热感，拒按或有叩痛，兼见尿痛等症状者多属湿热；腰痛剧烈，不能转侧，痛处拒按者，多属血瘀。
六、问胸腹：注意疼痛部位、性质、发作时间及兼症。
（一）胸 痛：胸痛多属心、肺的病证。心区之胸痛牵连肢背，多属心血瘀阻或寒凝心脉（如心绞痛）。肝经布两 ， 肋胀闷或窜痛，多属肝郁气滞；两 痛或有肿块，多属血瘀。
（二）脘腹痛：痛在上腹，多为脾胃病证。下腹痛，多为肝、肾、膀胱、肠、子宫的病证。一般说来，隐痛喜按喜暖，多属虚证、寒证；剧痛拒按或喜凉，多属实证、热证。此外，腹痛而有积块者，为瘀血之证。
七、问睡眠：注意入睡是否困难、易醒，有梦无梦。
（一）失眠易醒：入睡困难，心悸健忘，纳少乏力，多属心脾两虚，心烦易醒，舌质红赤，多属心火内扰；心悸不安，失眠多梦，腰膝酸软，潮热盗汗，多属阴血亏耗，心肾不交。
（二）嗜睡：食后即困，四肢无力，多属脾虚；病后嗜睡，多属正气未复；病重嗜睡多属危象。
八、问妇女、经、带、产
１。 月经提前，量多色深红，多为血热；量多而色淡，多属气不摄血。月经错后，色淡量少，多属血虚；经色紫暗有块，小腹胀痛，多属气滞血瘀；经色紫暗，小腹冷痛，多属寒证。经前腹痛，多属气滞血瘀；经后腹痛，喜按，多属血虚。经来日久，淋沥不断，多属脾不统血；月经不止，气味恶臭，还应考虑癌症。
２。 白带清稀或腥味，多为脾虚湿盛或下焦虚寒；带下色黄而粘�
