468-伤寒直格-第4章
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风而加项背强痛者，宜桂枝汤加葛根汤也；反无汗者宜葛根汤也。虽已服桂枝，反烦不解而无里证者，
先刺风池、风府，却与服之。或服桂枝大汗出，脉浮而洪大，再宜服之。发汗后半日许，复热烦，脉
浮数者，再宜桂枝汤也。当汗而反下之，不成结胸而但下利，清谷不化，表证尚在者，表热里寒也，
此言承气寒药下之者也，或误用巴豆热药下之，而协热利不止者，或表里皆热，自利或呕者，皆宜五苓散止利兼解表也。
急以四逆汤温里；利止里和，急以桂枝汤解表。
或表热里和，下利同法。
或阳明病，脉浮迟、汗出、微恶寒。或太阴病，腹满而脉浮者，并宜桂枝汤也。
脉反沉实者，大承气汤下之。
或下之早，而心下痞，汗出、恶寒、脉浮者，表未解也。先桂枝汤以解表，已而以下血也。
宜桃仁承气汤，或抵当丸攻之。
卷中伤寒总评
俱中风寒
属性：头项痛、肢疼、手足温，中风也。反无汗、恶寒、脉浮紧者，伤寒也。或头项痛、腰脊强、身拘急、
指末微厥、不自汗，为伤寒也。反烦躁而脉缓者，为伤风也。风则伤卫，而寒则伤荣。
万物必以阴求阳、阳求阴，阴阳相应，则为和平。故荣者阴气也，寒加
之则伤耳。故又曰寒伤血，血亦阴也。卫阳气也，风亦阳也，故风加之则伤
耳。故曰热伤气，气为阳也。经言阴寒主于闭藏，而阳热主于开泄。故寒伤荣，则腠理闭密，拂热
内作，燥热而无汗，故脉数浮而紧也；风伤卫，则腠理开泄而自汗也，故脉浮而缓；以邪热泄越，
故脉不能实；阳明主于肌肉，故自汗多而脉反迟也。热乃阳中之至阳，故伤热气则大汗自出，病虽为热，
脉不能实而虚弱也。然拂热痞闭无汗者故当病也，其汗泄通泰而亦病者，盖泰极则否也。夫人气和而为
汗，如天地气和而为雨，过多则涝，久不雨则旱，有无多少贵乎应时，兴衰失常则灾害至矣。万事皆然。
荣卫俱伤，则表里热甚也，宜大青龙汤。
x小青龙汤x 治伤寒表未罢，心下有水气。
表虽未罢，而已有热入于里，怫郁于胃，则饮食水液不能传化宣行，蓄
积不散而为此，非里热大实，烦渴引饮过多，停积而为病者。
干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者。
水不能浸润宣散，滋润肠胃脏腑，故热而渴，或噎、或喘、或小便不利、
少腹满而喘也；水液不能宣行，则湿热盛于肠胃，故或利也。
x小柴胡汤x 治伤寒中风，其病半在表、半在里（脉在肌肉不沉不浮），筋脉拘急。
身体疼痛，寒热往来（恶寒为表热，发热为里热）。寒热往来者，邪热半在表、
半在里也，进退不已，而言无常也。
或呕、或咳，胸胁痞满硬痛，下之前后，无问日数及汗后余热不解，或无问
伤寒、杂病、蒸热作发并两感，可和解者，并宜服之。
x凉膈散x（一名连翘饮子）治伤寒表不解，半入于里，下证未全，或复未愈者；或燥热怫结于
内，而烦心懊 不得眠者；及无问伤寒、杂病、大人、小儿、脏腑积热、烦躁多渴、面热、头昏、唇
焦、咽躁、舌肿、喉痹、目赤、鼻衄，颔颊结硬、口舌生疮、痰实不利、咳唾稠粘、睡卧不安、谵语狂
妄、肠胃湿燥、便尿闷结、一切风热壅滞、风眩、疮癣及伤寒阳明胃热发斑、下证未全者；或误服暖药
过多，为诸热证，并酒甚热毒，兼小儿 疹、痘疮未出及惊风积热、伤寒不能辨
别者；或热甚痘疮已出未快者，或热极黑陷将死者。
小儿疹痘未出，误以热药发汗，致使阳热转甚，则重密出不快，多致黑陷而死。因以世俗多
疹不敢服药，以误小儿诸病多矣。亦不知古人所留凉泻之药，通治风、惊、积热、伤寒热病，纵误是
疮，亦使热势稍退，而稀少出快，早得痊安也。若用此最为妙也。
阎孝忠集《小儿方论》未达钱氏本意，不明造化之理，反妄言疹病黑陷
为寒，及曰凡 疹始终不可服凉泻之药。后人因之反致热甚黑陷而死者不可
胜计也。阎公岂不详自所编钱氏方治 疹黑陷用牛李膏及百祥丸，凡寒药下之而多得痊愈者，而不
救则必死。然则痘疹为热病岂不明哉。况经曰∶诸痛痒疮疡皆属于心。及夫 疮黑陷，无不腹满喘喝（
嘶声）而小便赤涩不通，岂不是热极乎。况 疹本因热而生，病势转甚也，岂能反为寒者也。
并两感诸证（三阴三阳双传诸证），并宜服之。或伤寒热极将死，阴气衰残则不宜下，下之则阴
气暴绝，阳气后竭而死矣。惟宜养阴退阳，以至脉复而有力，而后以三一承气汤微下之。下后未愈者，
更以凉膈散调之，虽愈后犹宜少少服之，庶邪热不致再作也。
白虎汤治伤风自汗，桂枝证表未解，半入里，可以和解者。
脉在肌肉而不可下者也。
或中暑自汗脉虚弱者。
热伤气而反自汗大出，故脉不能自实而反虚弱。
或伤寒自汗，脉滑数而实，表里俱热。
脉沉浮皆得有力而数，身热、头痛、烦渴、腹满、小便赤黄也。或三阳
合病（言太阳、少阳、阳明合受其为病之热气），腹满、身重，难以转侧，口燥、面垢、谵语、遗尿。
如误发汗则谵语益甚，下之则便额上出汗，后必发黄。
或厥逆自汗者，是谓热越（言自汗散越也）。如或里热而脉厥者；或下证未全者；兼和解两
感伤寒。此方最解头痛，并止自汗，无问中暑、伤寒、风热杂病，及传染时疫，本非外伤风寒，脉便不
浮，而自汗、头痛，欲作汗病者，并宜服之。
无问四时，但随证而用之。他药仿此。
x五苓散x 治中暑，并伤寒大发汗后，胃中干，烦躁不得眠，脉浮，小便不
利，后热烦渴及表里俱热，饮水反吐（名曰水逆），或攻痞不解，或口干烦渴，小便不利，或痞尚在
而利不止者，或当汗而反下之，利遂不止，脉浮表不解，自利或小便不利者。
凡用五苓散，证无问脉之沉浮。
或一切留饮不散，以此散水止渴，并解两感，太阳、少阴俱病。
经言六经病证者是也。
或一切吐泻霍乱（无问寒热），及小儿泻惊风（无问急慢），皆宜服之。
x桂苓甘露散x（一名桂苓白术散）治伤寒中风，冒暑饮食，内外一切所伤，传受湿
热内甚，或头痛、口干，或吐泻、烦渴，或小便赤涩、大便急痛，或泻利间作，
并一切湿热，霍乱吐泻，转筋急痛，腹满痛闷，或中外诸邪所伤而并吐泻者，湿
热之时尤宜服之。
并治小儿惊风。
x白术散x 治伤寒杂病，一切吐泻、烦渴、霍乱、虚损及气弱久虚，保养衰老兼治酒膈呕哕。
x四逆汤x 治伤寒，表热未入于误以寒药下之太早，其表热本未入，因而里
寒，下利不止，或表热里寒，自利不止者，急以四逆温里。
脉浮不渴，小便清白不温，完谷不化者是也。或辨便、溺之色者，须更审其饮食万物之色也。
或下后协热利不止者，咽干烦渴也，谨不宜温也，宜五苓之类散其湿热也。惟里寒者可以温之，止其寒泻。
利止里和，表证尚在者，急以桂枝汤解表也。或杂病寒饮呕吐者，或寒湿泄泻者。
然虽杂病，若湿热吐泻者，不宜此方。虽亦有湿热痞闭之微者，误中辛
热开发而效，甚者强劫不开，则怫热病转加也。惟里寒可通用四逆汤也。
x茯苓半夏汤x 治伤寒杂病，一切呕吐或喘咳、头痛者。
x半夏橘皮汤x 治伤寒杂病，呕哕风眩，痰逆咳喘，头痛并风热反胃吐食诸证。
x黄连解毒汤x 治伤寒杂病，并酒燥热毒，烦闷干呕，口燥呻吟，错语，不得
眠，凡一切大热狂躁喘满及阴厥极甚，蓄热内深，俗妄传为阴毒者（见前辨）；表热
太甚，头项、肢体痛不可忍，脉洪躁，里有微热不可汗者；或湿热内甚，或欲作痢者。
大便溏数而少腹急痛，小便赤或涩者，必欲作痢也。
或已利，热势甚者（并服本方）；及下之前后，寒凉诸药不能退其热势之甚者。两感诸证同法。
两感者∶一日，太阳与少阴俱病，则头痛、口干而烦满；二日阳明与太阴俱病，则耳
聋、囊缩而厥，通宜此方以退表里诸热。朱氏不明此皆热证，妄言前三日真为病寒，以四逆汤急温里，
而后以桂枝汤急解表，大误人也。
此二方皆不可用，但随表与里，热势微，甚以退其热，使无致热极而死者是也。若势甚宜下者，加
大承气汤下之。及夫经言，此三日传受，亦大略之法也。大抵宜随证以施治，亦不必拘也。
或势甚欲下，虑不能退其热者，加大承气汤下之。或热结极深，而诸药数
下，毕竟不能利，不救必死者，此法更下甘逐末一钱以下之（吐利同效）。或但自热
结胸中，心胸高起，腹虽不满，而但喘急、闷结、谵妄、昏冒，关脉沉数而紧
者，尤宜此法急以下之。
卷中伤寒总评
吐愈佳
属性：瓜蒂散 治表证罢，邪热入里，结于胸中，烦满而饥不能食，微厥而脉乍紧者，宜以吐之。
卷中伤寒总评
诸可下证
属性：x大柴胡汤x 诸服小柴胡汤证后，病不解，表里热势更甚而心下急郁微烦，或
发热汗出不解，下心痞硬，呕吐下利（以上属太阳）；或阳明病，多汗；或少阴病，
下利清水，心下痛而口干；或太阴病，腹满而痛；或无表里证，但发热七、八日，虽脉浮而数，
或脉在肌肉，实数而滑者；及两感诸证，可微下者，双除表里三热者，并宜此剂。
x大承气汤x 治大、小二柴胡证后，表里俱热，病势更甚者；或阳明脉迟、汗出、不恶寒。
阳明主肌肉，热甚，自汗多，故脉不能数而反迟也。里热更甚，故不恶寒而反恶热也。
身重短气，腹满而喘，有时潮热，
恶寒为表热，当汗而不可下；发热为里热，当下而不可汗。
或手足心 然汗出者。（ ，阻立切，和也。）
今言，唯手心足心气似和，然而汗出也。
此大便已硬也；或吐下后不解，不大便五、六日至十余日，日晡潮热，不恶
寒，独语如见鬼状，剧者发则不识人，循衣摸床，惕然而安，微喘，此阳明里热极甚也。
足阳明胃经外为肌肉十二经之长；内为五脏之本，六腑之大源。故阳明
胃病虽为腑病，其脉沉数而实者，皆当下之也。然肠胃热甚则大便自黄赤变褐以至于黑者，难治也。
凡潮热谵语，不能食者，肠中已有燥粪，能食者但硬耳。旧云胸中有燥粪，是寄手阳明证在足阳明也。
燥粪实非在于胸耳。
或阳明病，下之后，心胸燥热而懊 烦躁者（亡液故也）；或烦热，汗出则解，
复如疟状，日晡发热而脉沉实者，宜以下也。
脉浮虚者，桂枝汤主之。
或六、七日不大便，目不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者；或
小便不利，大便乍难乍易，时发微热，喘冒不能卧者，有燥粪也；或三部脉皆
平，心下硬；或脉大而紧者；或下利、脉滑而数者；或下利，脉迟而滑者。
迟由热泄不止而致之，实非寒也。
或少阳病，二、三日，口燥咽干者；或自利清水，色纯青，心下痞痛，口燥者。
皆湿相搏于肠胃之内而或下利也。然热则郁结，湿则痞闭，故水液不结
及浸润于外，则肠胃之外，燥热太甚，而烦渴不止，肠胃之内湿热泻也，本因热郁而留饮以成湿也。
或诸腹满实痛，烦渴谵妄，脉实数而沉者，无问日数，并宜大承气下之。或里热燥甚，肠胃怫郁，
留饮不散，烦渴不止，胸腹高起痛不可忍，但呕冷液，大渴反不能饮饮亦不能止其渴，喘急闷乱但欲死
者，热服下咽立止其渴有若无病之人，须臾大汗而愈，至此往往多未利而汗出，亦有药力但随汗
之宣通，则不利而愈者也。
x小承气汤x 治伤寒日深，恐有燥屎，欲知之法，少服小承气汤，腹中转矢气（谓动转失
泄之气也），有燥屎也，乃可攻之；不转矢气者，必初硬后溏，未可攻之，攻之则腹满不能食也。欲
饮水而哕，其后发热者，大便复硬而少也，宜小承气和之。若腹大满不通与小承气汤微和胃气，勿
大泄也。或阳明多汗，津液外出，肠
胃燥热，大便必硬而谵语也。或谵语、脉滑疾，或发汗、吐、下后，微烦，小便、大便因硬者；或下
利谵语者，多复有燥屎也，通宜小承气汤下之。或得病二、三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下
硬，至四、五日，虽能食，少少与小承气汤和之，令小安。
x调胃承气汤x 治诸发汗、和解、吐后，不恶寒，但发热而或蒸蒸然者；或日
深，心下温温欲吐而胸中满痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者（先，苏佃切）。
先此时者，先此时之前，已曾自极吐、下而复此证也。
或日深，里热、谵语，法当承气下之。误以银粉、巴豆燥热大毒丸药下之，以致真阴损虚，则邪热
转甚（甚者为邪，衰者为正），因而协热下利不止，脉反调和也（协，胡劫切，和也，合也）。
今言病本为热，而又与辛热大毒丸药下之，则两热协和相合而热甚，下利不止也。下利脉
当微厥，而其热药攻之，故脉反适当其调和也。言有热，利不止而脉反平，或滑、实、大而紧者也。
及或表病里和，而下之太早，表热乘虚入里，而或不成结胸，但为热利不
止，心下满硬或痛，烦渴咽干，脉滑数而或实者，或诸腹满实痛者，或烦渴谵妄
者，小便赤涩，大便或硬，或热泄，脉滑实而紧甚也，并宜调胃承气汤下之。
x三一承气汤x 通治大、小、调胃，三承气汤证。
大法表证罢，热传于里则宜下之，热除即愈，宜调胃承气也；此失下，热极则危而死矣。表
病里和，则当汗之，热泄身凉即愈；若反下之，则表热乘虚入里而成结胸之类诸病也。或表热
半传于里，半尚在表，则不可汗、下，宜小柴胡之类和解之也。或表里两证热势俱甚，而和解不能已
者，虽邪热半在里、半在表，法当寒热往来，以其表里热势俱甚，故亦不恶寒而俱恶热也，宜大柴胡汤
微下之，通除表里之热也。或误用调胃承气，则只能攻里不能除其表热；或用小承气，多攻里、少除
表，则表热乘虚入里，皆能为害也。其大柴胡证，势更甚者，宜大承气下之。设未全愈，而或有表之微
浅邪热入之于里，以其浓朴、枳实之类，善开结滞，而不能成其结胸之类诸病也。故《活人书》言∶
攻里之药，调胃承气最紧，小承气次之，大承气又次之，大柴胡最缓慢。故表证未罢而为里热已甚，
须可缓下者，先大柴胡，次大承气，亦可通也。若论善开郁结，怫热峻疾得利，而效至大，设未痊除而
亦难再郁结者，大承气也。故《活人书》复言大承气最紧，小承气次之，调胃
承气又次之，大柴胡最慢也。是以可急下之者，宜大承气也，故虽大柴亦可
通用，而复无急下之证也。或可微下及微和胃气者，小承气汤、调胃承气为后、先之次。由是观之，
而缓下、急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草名曰三一承气汤，
通治三承气汤证于效甚速而无加害也。然以其甘草味能缓其急结，温中润燥而又善以和合诸药而能成功，
故《本草》云国老子也。是以大承气汤得其甘草则尤妙也。然此一方，是三承气等汤也。
或无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近，但以腹满、咽干、烦渴、谵妄、心下按之硬
痛，或热甚喘咳、闷乱、惊悸、癫狂、目疾、口疮、舌肿、喉痹、痈肿、疮疡，或伤寒、阳明胸热、
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