478-伤寒缵论-第6章
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伤寒以脉浮为表证。胸满为阳邪。此脉浮为热气内蒸达表。必五六日后脉反浮大要非初病表证脉浮之比。心下硬为
燥结逆攻。必先腹胀。而后变心下硬亦非初病阳邪。上结之比。故仲景特申之。曰有热属脏。言内有实热。燥屎逆攻脾
脏也且戒之曰不令发汗。急当攻之此所谓证书不凭脉也。
属腑者。不入溲数。溲数则大便硬。汗多则热愈。汗少则便难。脉迟尚未可攻。
邪入阳明之腑。必自汗小便多。以其实热内结。津液滂渗。也是以仲景有阳明病汗多。禁利小便之戒。此热邪虽入
阳明而未作里实犹宜和解。如小柴胡热服亦能出汗。汗多则邪从汗解而热愈汗少则邪热内结。而便难若脉迟为热尚少。
结水定硬须俟脉数结定然后攻之。○二条旧在脉法篇中今归此。
太阳病二日而发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也调胃承气汤主之。
本太阳中风。误用麻黄发汗。汗出过多。反伤胃中津液。所以不解。热邪乘虚内入。而为表里之证也。蒸蒸者热则
有内胜达于外也。惟热在胃故用承气以调其胃。胃调则病涣然除矣。
伤寒吐后腹胀满者。与调胃承气汤。
吐后腹满。则邪不在胸其为里实可知。但腹满而不痛。终属表邪入里未实。故不宜峻下。少与调胃承气和之可也。
阳明病不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。
胃气及津液。既不由吐下而伤则心烦明系胃中热炽。故可与调胃承气以安胃而全津液也。可与者。欲人临病裁酌不
可竟行攻击也。
太阳病过经十余日。心下温温欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者
不可与。但欲呕胸中痛微溏者。此非柴胡证而呕。故知极吐下也。
太阳病过经十余日。心下温温欲吐而不吐。其人胸中痛。大便反溏腹微满郁郁微烦者。此有二辨若曾经大吐大下。
是胃气受伤。邪乘虚入。故用调胃承气之法。若未极吐下。但欲呕不呕。胸中痛微溏者。是痛非吐所伤溏非攻所致。调
胃之法。不可用矣。岂但调胃不可用即柴胡亦不可用矣。以邪尚在太阳高位。徒治阳明少阳。而邪不服耳。解太阳之邪。
仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人欲呕则是为吐下所伤而致。又不在太阳矣。
伤寒十三日不解。过经谵语者。已有热也当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利脉调和者。知医以丸药下
之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也调胃承气汤主之。
此条原无表证虽丸药误下。其脉仍和。即为内实也。按仲景下法。屡以用丸药为戒。惟治脾约之麻仁丸一条因其人
平素津枯肠结。故虽邪在太阳即用丸之缓下。润其肠。使外邪不因峻攻而内陷。若俟阳明腑实而下恐无救于津液也。
阳明病下之其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食但头汗出者。栀子豉汤主之。
此湿热上攻之证。下之而外有热。手足温不结胸则外邪原不甚重。若其人头汗出者。亦是胸中郁热。上攻所致宜因
其高而扬之用栀子豉汤以撤其热。则阳得以下通于阴。而周身 然汗出解矣。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难。其脾为约麻仁丸主之。
成注谓胃强脾弱脾不为胃行其津液。大谬。若果脾弱即当补矣。何为麻仁丸中反加大黄浓朴枳实乎。仲景言胃强原
未言脾弱况。其所谓胃强。正是因脾之强而强。盖约者省约也。脾气过强。将三五日胃中所受之谷。省约为一二弹丸而
出。全是脾土过燥。至令胃中之津液。日渐枯干所以大便为难也。设脾气弱。即当便泄矣。岂有反难之理乎。相传谓脾
约不能约束脾中之水。何以反能约束。胃中之救耶。在阳明胃中。凡宜攻下者。惟恐邪未入胃大便弗硬。又便初硬后溏。
不可妄攻。若欲攻之先与小承气汤试其转失气者。方可攻。皆是虑夫脾气之弱故尔踌蹰也。若夫脾约一证。在太阳已当
下矣。更何用阳明耶。
脉浮而芤。汗为阳芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。
此言脾约当下不下。则浮涩转为浮芤津液竭而难下矣。其阳则绝。即阳绝于里。亡津液之互辞○赵以德云。胃中阳
热亢甚。脾无阴气以和之。孤阳无偶不至燔灼竭绝不止耳。
以上太阳阳明腑证。
阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气
汤。荡人腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不用承气者。此但初头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。
欲饮水者。与水则哕其后发热者。必大便不硬宜少也。以小承气汤和之。不转失气者慎不可攻也。
腹中之气。得攻药不为转动。则属虚寒。所以误攻而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热。大便因可得硬。但为
时未久必不多耳。仍用小承气汤和之。若腹中气仍不转。则不但大承气大差。即小承气亦小差也。
阳明病脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此
大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤若腹大满不通者。可与小承气
汤。微和胃气勿令大泄下。
仲景既言脉迟。尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚燥结未
定故尚未宜攻下。攻之必胀满。不食而变结胸痞满等证须俟脉实结定后。方可攻之此条虽云脉迟而按之。必实且其证一
一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟方宜一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缔手待毙乎。
阳明病谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气者。勿
更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。
前条虽脉迟以有腹满短气。所以不得不下。且不容缓。此条脉滑而疾。即有谵语潮热而无喘满实证止宜小承气下之。
下之而脉反微涩证变虚寒故为难治。
得病二三日。脉弱无太阳柴胡证烦躁心下硬。至四五日虽能食以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承
气汤一升。若不大便六七日。小便少者虽不能食。但初头硬后必溏未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。
宜大承气汤。
无太阳少阳证。则烦燥心下硬。属正阳阳明之可下无疑矣。但其人脉弱。虽是能食亦止宜小承气微和之。和之而当
已觉小安。俟隔日再与小承气稍稍多进。总由脉弱。故尔踌蹰也。至六七日。竟不大便似乎胃实。乃小便复少。正恐胃
弱。而膀胱气化之源室转渗大肠初硬后溏耳。所以小便利屎定硬。乃可攻之。此段之能食不能食。全与辨风寒无涉言能
食者。不可以胃强而轻下。不能食者。不可以胃中有燥屎而轻下也。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日上至十余日。日晡所发潮热不恶寒。独语如见鬼状。若剧者发则不识人。循衣
摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者。生涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之。若一服利止后服。
按少阳阳明谵语脉短者死。盖阳明之脉本长而反短者。为阴阳不附故死也。此言脉弦者生。涩者死盖弦为少阳之脉。
虽木胜土而土气未至于败极犹能生养木气。故尚可生涩则津液耗竭。血气尽亡故死也。○又土衰下奔。木邪难任。故弦
为失此便硬土实。故弦为生。
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过轻乃可下。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则
愈宜大承气汤。
此条之文。似浅而实深。仲景惧人不解已自为注脚。不识后人何故茫然胃有燥屎。本当用下。以谵语。而兼汗出。
知其风邪在胸。必俟过经下之始不增扰所以然者。风性善行数变下之若早。徒引之走空窍乱神明耳。然胃有燥屎。下之
不为大误。其小误止在未辨证兼乎风。若此者。必再一大下庶大肠空而风邪得以并出。故自愈。此通因通用之法。亦将
差就错之法也。
阳明谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六故也宜大承气汤下之。若能食者。但硬尔。
宜大承气汤下之。旧在但硬尔下。今正之。○此以能食不能食辨。燥结之微甚也。详仲景言病患潮热谵语。皆胃中
热盛所致胃热则能消谷今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行燥屎逆攻于胃之故。故宜大承气汤。急祛亢极之
阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行热邪原不为盛津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气
也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
阳明病发热。汗出多者。急下之。宜大承气汤。
汗多则津液外渗。加以发热。则津液尽随热势蒸腾于外。更无他法以止其汗。惟有急下引热势从大肠而出。庶津液
不敢尽越于外耳。
阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻腹微满。初头硬后必溏。不可攻之若有燥屎者。宜大承气汤。
以小承气汤。试其可下。而用大承气汤下之矣。若下后。心中懊 而烦。为病在气分不解当察其所下多少或结或溏
然后方可定其可下不可下。设先后所下。初硬后溏。虽腹微满。为表邪乘虚入里之征不可便下须俟结定。乃可攻之。若
先前所不纯是燥屎为下未尽。即当再与大承气汤以挟济前药急驱热邪则烦满立解矣。
病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
发作有时者。邪热攻击。燥屎上冲也。急宜大承气汤下之无疑。
大下后六七日不大便烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
大下后六七日重不大便反加烦满腹痛。此先前所伤胃中宿食因下后始得下归大肠而复结也。当再攻之则热邪与燥屎
尽去。方得解散耳。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
时有微热喘促。昏冒不能卧。胃腑热邪内实也。以其人膀胱素有蓄热才病即小便不利。所以大便乍难乍易。津既渗
入大肠。则膀胱愈涸。热邪愈固。故宜急下。以救阴为务也。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
发汗不解。反腹中满痛。则邪不在表而在里惟有急下一法庶满去而病自解也。
腹满不减。减不足言。当下之宜大承气汤。
腹满时减复如故为虚满。当用温药。今虽稍减而实未尝不满。故为减不足言。言满至十分即减去一二分。不足杀其
势也。当下无疑。
伤寒六七日目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也急下之。宜大承气汤。
此一条。辨证最微细。大便难。则非久秘。里证不急也。身微热则非大热。表证不急也。故曰无表里证。即此可验
其热邪在中耳。热邪在中。亦不为急。但其人目中不了了。睛不和。则急矣。以阳明之深络于目阳明热甚。则土邪凌水
计惟急下。以救阴为务也。
以上正阳阳明腑证。
阳明病。本自汗出。医更重发汗病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当
问其小便日几行。若小便日三四行。今日再行故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此因过汗伤津虽微烦不大便。而无所苦终非热邪固结之比。内故无热。水谷之余仍随胃气上蒸营卫一和。津液自溉。
况大肠小肠皆属于胃燥则肠胃皆燥润。则源流俱润所以小便今反数少。河为津液还入胃中。大便不久自行无疑。
太阳病。若吐若下。若发汗。微烦小便数大便难硬者。与小承气汤和之愈。
本太阳病以吐下伤阴故令微烦。小便数。大便因硬皆邪渐入里之机故少与小承气微和胃气。即愈。
伤寒四五日。脉沉而喘满沉为在里而反发其汗。津液越出大便为难。表虚里实。久则谵语。
伤寒四五日。正热邪传里之时况见脉沉喘满里证已具而反汗之。必致燥结谵语矣盖燥结谵语颇似大承气证。此以过
汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气为允当耳。
阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。
多汗谵语。下证急矣以其人汗出既多。津液外耗故不宜大下。但当略与小承气汤。和其胃气止其谵语而止。若过服。
反伤津液后必复结也。
发汗多。若重发汗者。亡其阳谵语。脉短者死。脉自和者不死。
此言太阳经得病时发汗不解。及传阳明重发其汗。亡阳谵语之一证也。亡阳之人神魂无主。而妄见妄闻。与热邪传
心之候不同。况汗多则太邪必从汗解正虑阳神飞越难返。故脉短。则阴阳不附脉和则阴阳未离其死生但从脉定耳。其脉
既短安问药之所长哉。
夫实由谵语虚则郑声。郑声重语也。
重语者字语重叠不能转出下语。真气夺之故也。
直视谵语喘满者死。下利者亦死。
谵语者心火亢极。加以直视。则肾水垂绝。心火无制故主死。喘满者邪乘阳位而上争。气从上脱。故主死。下利者
邪聚阴位而下夺。气从下脱亦死也。设谵语内实下旁流清水者。又不可误认死证也。
伤寒后脉沉沉者。内实也。下解之宜大柴胡汤。
详此条既曰伤寒后必是传过三阳因汗不太过伤其津液所以脉沉而见内实证。然必其人脉虽沉实而兼见弦紧。或大热
虽去时有微热不除。故主此汤以尽少阳阳明内伏之余邪设见沉实滑数表证绝无者。又属承气证矣。
脉双弦而迟者。必心下硬。脉大而紧者。阳中有阴也。可以下之。宜大柴胡汤。
前条脉沉者宜下。则以大柴胡解之。此条上言脉双弦而迟。为寒饮内结。次言脉大而紧。为寒邪留伏皆阳中伏有阴
邪并可以下。合用大柴胡无疑不言当下。而曰可以下之。不言主之。而曰宜者。以双弦而迟。似夫寒证至大而紧又与浮
紧不殊。以其心下硬。故云可下。与脉浮而大。心下反硬有热属脏者攻之。同例。世本俱作宜大承气汤。传写之误也。
大柴胡方中。有半夏生姜之辛温。以涤饮散寒故可以治阳中伏匿之阴邪。若大承气纯属苦寒。徒伐中土之冲和。则痞结
下利之变。殆所必至也。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根。
及大猪胆汗。皆可为导。
凡系多汗伤津。及屡经汗下不解。或尺中脉迟弱元气素虚。人当攻下。而不可攻者。并宜导法。但须分津液枯。有
用蜜导。热邪盛者。用胆导。温热痰饮固结。姜汁麻泔浸栝蒌根导。惟下旁流水者导之无益。非大小气峻攻不效。以实
结在内。而不在下也。至于阴经便秘者。宜于蜜导中加姜汁生附子末。或削陈酱真导之。此实补仲景之未逮也。
以上皆属阳明腑证。
咽中闭寒不可下。下之则上轻下重。水浆不下。卧则欲蜷。身急痛下利。日数十行。
言初病便咽干闭塞。以其人少阴之真阳素亏故汗下俱禁。下之。则显少阴虚寒。诸证蜂起也。
诸外实者不可下。下之则发微热。亡脉厥者。当脐握热。
诸外实者。为表热里寒。下之则表邪内陷。客于下焦。故脉伏不至四肢厥逆。但当脐一片掣引。而烦热不宁也。
诸虚者不可下。下之则大渴求水者易愈。恶水者剧。
诸虚下之为重虚内竭津液。故令大渴求水者。阳气未竭�
