变态心理学-第22章
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1。一般情况：姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业文化程度住址求诊日期病史提供者与患者的关系可靠性估计等
2。主诉：主要精神症状与病程
3。现病史：
（1）发病的条件和原因；
（2）起病缓急和早期症状表现；
（3）疾病发展与演变过程；
（4）既往诊断治疗用药及疗效
4。个人史：早期分娩精神发育生活经历性格爱好婚姻和健康状况等
5。既往史：患病以及药物过敏史
6。家族史：家庭结构与成员的影响亲子关系婚配关系遗传病史
7。体格检查与实验室检查：体格检查除门诊常做的检查指标外；重在神经系统；如神经反射肌肉张力运动是否协调实验室检查有脑电图和血尿检测等；均在医院进行也可在实验室里通过设置一定的情境；摄像观察和记录患者的反应与表现
8。精神状态检查：包括意识状态和定向力认识情感和意志行为活动等
9。小结与分析：对上述病史作一归纳分析；提出几点诊断依据
10。诊断：包括症状学诊断和疾病分类学诊断
11。治疗计划：心理治疗和药物治疗的方案与步骤
12。医师签名上述病历格式不仅是精神科病历的基本要求；也适用于心理咨询门诊病历的书写后者病历的书写可简单一些；其重点是描述心理变态的发展过程和原因
四、精神状态检查
精神状态检查对判别来访者是否存在心理变态有重要意义；检查是通过直接观察和个别会谈来进行的检查环境要安静；检查时间通常一小时左右；检查人员提问要掌握分寸；检查按下述提纲进行。
1。一般表现：
（1）意识状态：意识是否清醒；意识障碍的水平和内容
（2）定向力：时间地点与人物的定向力如何
（3）与周围接触：对周围事物是否关心；主动还是被动；检查时的表现；是否合作
（4）日常生活：仪表和服饰有无特殊异常；日常生活自理情况
2。认识活动：
（1）感知觉：有元错觉幻觉和感知综合障碍；其种类性质和频度如何
（2）思维言语：思维联想水平；是否符合逻辑和存在妄想；言语是否流畅；有无理解或表达困难
（3）记忆：记忆力是否减退；有无遗忘错构虚构
（4）智能：计算力理解力分析综合以及抽象概括能力是否正常
（5）自知力：是否缺如或部分缺如；对自己疾病的认识和态度如何
3。情感活动：
（1）客观表现：面部表情姿势动作呼吸脉搏出汗等
（2）主观体验：优势情感是什么；情感的性质是抑郁焦虑；还是易激惹或欣快；情感是否稳定；与外界环境是否协调；有无病理性激情和哭笑无常
4。意志与行为：
意志是否增强或减退；有无食欲和性欲等本能活动的增强或减退；有元兴奋冲动木僵和怪异的动作行为对不合作的兴奋术僵患者；因交谈困难；主要是通过观察方法来检查；可细心观察其外貌自发言语面部表情动作行为以及图画作业和日记等；对脑病患者要注意其意识状态记忆力智力与人格方面的变化。
精神状态检查既可按上述大纲进行；也可根据患者的不同情况灵活安排；还要配合进行神经系统检查和化验室检查。
FOIstein曾在1975年编制一种精神状态简易速检表（MMS凹；用于老年认知功能障碍的简便筛选；现已成为世界上最有影响的老年痴呆筛选工具之一；国内学者已引入修订MMSE共30个问题；包括定向短时记忆即刻记忆注意计算语言和操作等认知功能；一次检查约5~8分钟；快速易行每题答对者记1分；总分为30分我国上海研究结果将MMSE正常值下限定为：
文盲组为17分；小学教育年限组为20分；中学以上教育组为24分（参见表12一2）
A表12…2精神状态简易速检表（MMSE）
指导语：现在我要问你…些问题；来检查你的注意力和记忆力大多数问题很容易回答年纪大了；记忆能力和注意能力会差一些；我尽量讲慢一点；请仿你努力回答正确
1。现在的年份 1 0 16。86…7（79） 1 0
2。现在是什么季节 1 0 17。79…7（72） 1 0
3。今天是几号 1 0 18。72…7（65）10
4。今天是星期儿1019。回忆：皮球10
5。现在是儿月份1020。回忆：国旗10
6。省（市）1021。回忆：树木10
7。县（区）1022。辨认：手表10
8。乡镇（街道）1023。辨认：铅笔10
9。现在我们在几楼1024。复述：四十四只石狮子10
10。这里是什么地方1025。按卡片闭眼睛10
11。复述：皮球1026。用右手拿纸10
12。复述：国旗1027。将纸对折10
13。复述：树木1028。放在大腿上10
14。1 一7（93）1029。说一句完整句子10
15。93…7（86）1030。按样作图10
（据蔡国钩；1993）
五、病史资料分析与诊断原则
通过采集病史和各种检查所获得的临床资料尚需分析一般是根据发病基础病程病因症状特点等方面进行全面系统分析；以提出科学客观的初步诊断发病基础是指患者的一般情况性格生活环境躯体状况和病史等；病程上；短于2周的为急性；2周至3个月的为亚急性；长于3个月以上的为慢性；还要看是否表现为周期性进行性加重或发作性等；病因上有生物心理社会和不明因素等；症状特点同前所述；它们是不同类型心理变态诊断的重要依据临床诊断原则是：在完整的病史资料和系统的精神体格神经系统实验室检查的基础上；先确定症状学诊断；再结合发病因素性格特点发病形式病程等作出疾病分类学诊断。
诊断的另一原则是；诊断标签的副作用要小于患者心理问题本身诊断的初衷是寻找病因与防治措施；帮助患者适应社会环境；健康地生活与工作；但诊断结果有时会与初衷背道而弛；以至给患者带来更多的困惑诊断存在着危机；主要表现在两个方面：一是滥用的危机诊断者必须具备一定的专业知识与技能；诊断工具要科学；方法要有一定的信度与效度目前不少地方设立了商业化的心理诊断测试中心；；；在不具备上述基本资格条件的情况下；对来访者滥下诊断；有的非专业诊断者常犯逻辑诊断错误；先入为主地带着诊断标签去观察来访者；而不是经过系统的临床观察来得出诊断结果；有的诊断治疗者只看病；不治人；热衷于将来访者划类'；而不关注其内心世界；还有的是不加选择不加修订滥用国外量表对中国地方文化环境中的人群进行诊断；如有人说；中国的弱智儿占总人口的3％；按此比率估算；全国将有3千万弱智儿！这种诊断既不能令人信服；又会严重伤害民族自尊心诊断的另一危机是；存在着真实化〃的危机诊断是个社会化的过程；其结果会影响人的社会性发展；周围的人会像诊断类别'；那样对待来访者；来访者也只有遵循着诊断类别'；所描述的那样生活；才会受到社会认可和同情从而；诊断标签成了真实〃顽固的缺陷；导致人一生的变化；影响以后的学习就业成家；出现终身不良的社会状况因此；心理变态的诊断和临床评估要十分谨慎
第十三章心理变态的量表评定
心理学工作者习惯应用各种心理测量和量表评定方法来确定心理是否变态和变态的程度；这些标准化评估方法是将数理统计原理应用于诊断评价过程心理测验和量表评定在本质上并无区别；常常认为二者同义有关心理测验的书目不少；由于实施方法严格；要求甚多；使得应用受限；不如量表评定技术那么普及本章将重点讨论量表评定的有关技术；并选择性介绍心理咨询门诊中最常用的一些症状行为评定和人格测量工具
一、量表评定技术概要
量表评定是本世纪60年代开始由心理计量学衍生出来的一类标准化评估方法所谓标准化评估；是指根据研究需要；设计一系列项目；每一项目代表一个症状；各项目按一定的检查程序和一定的提问方式进行检查和询问；并按规定的标准；将症状数量化；最后得出评估结论标准化评估使用的工具常常称为评定量表（rating scales）；它与心理测验工具在性质上越来越接近。
评定量表有他评量表和自陈量表之分；他评量表是评定者对受试进行主观评价；因此又称主观量表；自陈量表是受试者的自我评价；比较符合自己的实际情况；因此又称客观量表评定量表有许多相似的称谓；如问卷（questionnaire）自陈量表（self 一report sales）调查表（inventories） 检核表（checMists）等；这些称谓虽然在内容结构和功用上稍有不同但总是性质类似评定量表按功能分；还可分为特征描述性量表和诊断性量表；后者使用有限；主要是心理特点诊断；即对受评者的人格结构和心理功能加以评估；而不是临床医学意义的疾病诊断
评定量表的编制通常有四种方法一是推理法；首先确定评定的内容和理论依据；然后推论出能测评这些内容的题目；再将题目组合成为一个评定量表推理法常被专家们采用；它虽重视理论依据；但量表的项目来自编制者个人的经验与推论；量表的表面效度并不能保持其真正效度二是实证法；即以量表项目和效标之间的关系来编写项目效标是指具有所评特质或特征人群的常用权威量表实证法虽有较好的实证效度；但结果受原始效标局限性的影响三是同质法；即采用因素分析或其它相关分析方法；把项目归为若干同质类别；将相关很高或很低的项目删除同质法虽有较好的结构效度；但难以保证实证效度四是综合法；即将上述方法结合起来；先采用推理法编写大批项目；再用实证法和同质法对这些项目进行筛选和编排如果编制量表的目的主要用于预测或实际临床；项目的筛选则偏重实证法；如果是用于理论研究；则偏重同质法
评定量表还有一些标准化特征；在取样常模信度效度方法标准化等方面都有一定要求；这些内容可以参考有关心理测量书目
一个评定量表的基本内容有如下几项：
1。量表名称：指明量表的种类和编制者
2。项目描述：尽量简明；用词准确精练；少用平均很好很差'；这些不明确的形容词
3。项目定义：他评量表最好有比较严格的定义；以便不同评定者的理解和运用
4。项目分级：一般采用多级评分分级太少；量表敏感性降低；分级太多；标准不易掌握；影响评定者之间的一致性多数人对7级以上的分级不能作有效的区分通常划分为3~7级；5级最常见
5。项目评分标准：一般根据项目内容出现的频率或严重程度来评分许多量表都有工作用评定标准〃；对评分方法作了具体说明。
量表评定的实施一般要经过四个阶段：
一是准备阶段；即对评定者进行系统训练；选择合适的评定工具及评定场地
二是填表阶段；自评量表项目前应有一段简短的指导语；说明评定主要目的评定内容的范围评定的时间界定频度或程度标准记录方法与其他要求如受评者文化程度低；评定者可用中性的态度逐项念题；把项目本身意思告诉受评者自评量表常常作为团体评定工具；受评者以10~20 人为宜他评量表的使用者一般都为专业工作者；最好与受评者现场见面；经过会谈；取得准确证据
三是统计阶段；计算因子分和总分；并按量表使用手册要求；将粗分进一步换算成标准分或百分位
四是报告阶段；量表总分反映受评者总的状况；因子分反映皿评者各项症状的分布特征评定量表结果的报告类似科研调查报告；院了颗大量的统计学处理外；结论和解和要远度；不能绝对化或滥贴标签；对受评者或家属用口头形式报告；注意用语通俗；并有科学性。
实施量表评定要尽量克服一些误差；如参照标准不统一信息来源不可靠填表时带有光环效应（个人主观推断和泛化）集中趋势（选中间答案严格或宽容倾向）和期待效应等为了提高量表评定的有效性；对评定者有一定的资格要求；要正确掌握评定方法；根据受评者情况合理使用评定量表；采用单盲'；评定设计程序；建立良好的医患关系；提高量表评定动机等。
评定量表的使用已广泛涉及到心理学研究的各个领域；如身心症状评定适应行为评定神经心理测验人格测验和智力测验等；根据功能分类；有诊断表筛查表和辅助表等以下有选择性地介绍几种常用测量工具
二、身心症状自评
身心症状自评量表很多；如康奈尔医学指数（CMI）焦虑自评量表（SAS）抑郁自评量表（SDS） 症状自评量表（SCL一90）等在此仅以SCL…90来说明自评量表的使用方法
SCL一90由Derogatis在1973年编制；80年代引入我国；是应用最广泛的心理健康自评量表它包含90个项目；评定近一周来的情况；分5级计分；没有为1分；很轻为2分；中等为3分；偏重为4分；严重为5分SCL…90统计指标有总分和因子分等；共分9个因子量表项目统计办法和各因子名称和项目序号参见表13…113…2 13一3：
表13…1 症状自评量表（SCL…90）
注意：以下表格中列出了有些人可能会有的问题；请仔细地阅读每…条；然后根据最近一周以内。下述情况影响您的实际感觉；在相应方格中划一个〃
项目没有很轻中等偏重严重
1。头痛口口口口口
2。神经过敏；心中不踏实口口口口口
3。头脑中有不必要的想法或字句盘旋口口口口口
4。头昏或昏倒口口口口口
5。对异性的兴趣减退口口口口口
6。对旁人责备求全口口口口口
7。感到别人能控制您的思想口口口口口
8。责怪别人制造麻烦口口口口口
9。忘性大口口口口口
10。担心自己的衣饰整齐及仪态的端正口口口口口
11。容易烦恼和激动口口口口口
12。胸痛口口口口口
13。害怕空矿的场所或街道口口口口口
14。感到自己的精力下降；活动减慢口口口口口
15。想结束自己的生命口口口口口
16。听到旁人听不到的声音口口口口口
17。发抖口口口口口
18。感到大多数人都不可信任口口口口口
19。冒口不好口口口口口
20。容易哭泣口口口口口
21。同异性相处时感到害差不自在口口口口口
22。感到受骗中了圈套或有人想抓住您口口口口口
23。无缘无故地感到害怕口口口口口
24。自己不能控制地大发脾气口口口口口
25。怕单独出门口口口口口
26。经常责怪自己口口口口口
27。腰痛口口口口口
28。感到难以完成任务口口口口口
29。感到孤独口口口口口
30。感到苦间口口口口口
31。过分担忧口口口口口
32。对事物不感兴趣口口口口口
33。感到害怕口口口口口
34。您的感情容易受到伤害口口口口口
35。旁人能知道您的私下想法口口口口口
36。感到别人不理解您；不同情您口口口口口
37。感到人们对您不友好；不喜欢您口口口口口
38。做事必须做得很慢；以保证做得正确口口口日口
39。心跳得很厉害口口口口口
40。恶心或冒部不舒服口口口口口
41。感到比不上他人口口口口口
42。肌肉酸疼口口口口口
43。感到有人在监视您谈论您口口口口口
44。难以入睡口口口口口
45。做事必须反复检查口口口口口
46。难以作出决定口口口口口
47。怕乘电车公共汽车地铁或火车一口口口口口
48。呼吸有困难口口口口口
49。一阵阵发冷或发热口口口口口
50。因为感到害怕而避开某些东西场合或活动口口口口口
51。脑子变空了口口口口口
52。身体发麻或刺痛口口口口口
53。喉咙有梗塞感口口口口口
54。感到前途没有希望口口口口口
55。不能集中注意口口口口口
56。感到身体的某一部分软弱无力口口口口口
57。感到紧张或容易紧张口口口口口
58。感到手或脚发重口口口口口
59。想到死亡的事口口口口口
60。吃得太多口口口口口
61。当别人看着您或谈论您时感到不自在口口口口口
62。有一些不属于自己的想法口口口口口
63。有想打人或伤害他人的冲动口口口口口
64。醒得太早口口口口口
65。必须反复洗手点数目或触摸某些东西口口口口口
66。睡得不稳不深口口口口口
67。有想摔东西或破坏的冲动口口口口口
68。有一些别人没有的想法�
