2朱进忠中医的医案-第10章

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　　　　　　2．心下有水，但从肺治，以寒作热，其病难除
　　　　　　郜××，女，29岁。感冒后频频咳嗽3个多月。医诊急性支气管炎。先用西药控制感染、止咳化痰，住院40天，效果不显而出院。出院后，又以多种中成药与汤剂治疗一个多月，仍然效果不著。细询其咳嗽尤甚于夜间临睡之时，有时因刚躺时剧烈咳嗽而不得不采用半卧位才能逐渐入睡，且剑突之下微有痞满感。舌苔薄白，脉弦紧。再察原用诸方，有养阴止咳者，有清化痰热者，有宣肺者，有降肺者。综合脉证思之：仲景《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，于呕，发热而咳……或喘者……小青龙汤主之。近人多用小青龙汤治喘，而曹颖甫《经方实验录》则用此治咳嗽。常常一剂得愈。又思小青龙者重在温肺兼化中焦偏上之饮，此证既有肺寒又有中焦偏上之饮，故宜之。且此证或用润药不化寒痰，或用清热不去治寒，或但用肺药而未顾及中焦，此方正合中、上二焦之证。乃拟小青龙汤加减。处方：麻黄4克，干姜4克，桂枝4克，白芍4克，细辛3克，半夏4克，甘草4克，五味子4克。
　　　　　　服药1剂，咳减近半，继服2剂而愈。
　　　　　　某医问：何不用大剂之品治之？答云：久用药铒，正气已虚，再以猛剂以除邪，正气必受其害，故治以小剂。
　　　　　　3．枢机不利，当以和解，但从肺治，延误病期
　　　　　　何××，男，24岁。感冒后4个多月来，经常咳嗽。医诊急性支气管炎。先用西药抗感染，镇咳3个多月无明显效果，后又以中药丸、胶囊、口服液、膏剂等治疗近2个月亦无功。余以止嗽散、金沸草散加减一周亦无功。询之。患者云：近曾服中药20剂矣，其药大都与朱老所处之方相仿。再询其咳嗽尤甚于夜间与中午刚刚平卧之时。因思痰饮者下沉而阻肺。属阴，平卧时为阴位，故此时加重，治宜温阳化饮，小青龙汤可也。刚刚处方完毕。患者曰：请你看病之前，刚刚服用某医所开的小青龙汤2剂，服药后不但咳嗽不减，反而出现烦乱心悸。余审思再三，不得其解，不得不再求之于脉。察其脉沉弦而涩。再问患者曰：有胸满口苦否？答曰：不但有胸满口苦，而且有头晕心烦。顿悟：此少阳枢机不利，痰饮内阻耳。因忆仲景《伤寒论》云：“伤寒五六日中风……胸胁苦满……心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之……若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升、干姜二两。”因拟小柴胡加减为方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，干姜4克，五味子10克，紫菀10克，丝瓜络10克。
　　　　　　服药1剂，咳嗽大减，继服3剂，愈。
　　　　　　4．寒饮阻肺，反用寒凉，以寒治寒，必加病势
　　　　　　许××，男，3岁。
　　　　　　10天前，突然发热，咳嗽微喘。急至某院住院治疗。诊为急性支气管炎。予抗生素、化痰止咳剂中药、西药治疗10天不见好转。审其喘咳不断，口鼻微青，发热，体温37．6℃，舌苔薄白，脉弦以左为明显。因云：此外寒内饮，肺气不得肃降之证耳。可予旋覆花等药治之。处方：旋覆花6克（布包煎），前胡6克，细辛1克，半夏6克，荆芥6克，茯苓3克，甘草3克，紫菀4克。
　　　　　　服药1剂，咳嗽、喘、发热均大减，继服2剂，诸证消失，愈。
　　　　　　某医问：《方剂学》云：外寒内饮者，用小青龙汤，何先生不用小青龙而用金沸草散？答曰：仲景《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，小青龙汤主之。”小青龙汤者兼治心下之水饮，此证乃微饮在肺，只可从肺论治，此即所谓药要适其至所也。金沸草散诸药均肺药也，故以金沸草散加减为方以治之。
　　　　　　5．肝肺气郁，痰湿内阻，不去理气，但化痰浊，其病不解
　　　　　　郝××，女，62岁。
　　　　　　三个多月来，咳嗽吐痰，时轻时重，平卧时突然加重，而不得不经常坐起几次以减轻咳嗽，为此曾住院两次，共约一个半月，然咳嗽始终不见减轻。不得已，改请中医以化痰止咳之中药治之，或但予中成药，或汤、丸、散并投，然始终效果甚微，且日渐发现头晕头痛，胸满胸痛，脘腹不适，心悸烦乱。乃再求中医专家治之。审其咳声重浊，痰吐较稠粘，胸满胸痛，心悸烦乱，口于而粘，舌苔白，脉弦紧而滑。再询其发病原因，云：感冒之后，复因受骗而发。云：此肝肺气郁，痰浊阻滞所致也。治宜疏肝理气，化痰止咳。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，瓜萎15克，桔梗10克，杏仁10克，青皮10克，陈皮10克，苏叶10克，甘草6克。
　　　　　　服药2剂，诸证俱减，继服15剂，诸证俱失，愈。
　　　　　　因思《素问‘咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”此证乃肝肺同病，故治肺而不治肝则不可也。
　　　　　　6．肝肺同病，不审虚实，但去化痰，虚以实治，岂能得愈
　　　　　　赵××，女，40岁。
　　　　　　4个多月以来，经常不断的咳嗽。医诊急性支气管炎。始予抗生素、西药化痰止咳药不效，继又以中药止咳化痰、清热化痰、养阴润肺等剂亦无效。审其两脉弦紧，右脉明显大于左脉，因思右大于左者内伤也，气阴俱虚也；弦脉者肝脉也，紧脉者寒痰凝结也。乃再询其他诸证。患者云：病发于人工流产后不久。咳嗽之状，每咳则遗尿，且见胸胁苦满，心悸心烦，气短头晕，口咽干燥，生气或劳累必甚。乃云：此证乃气阴两虚为本，肝肺气郁，痰湿内郁为标，治宜补气养阴以培本，疏肝理气，化痰止咳以治标。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，紫菀10克。
　　　　　　服药4剂，诸证若失大半，继服六剂，愈。
　　　　　　患者云：愚用止咳化痰、消炎解毒数月何见效不著也？答曰：虚实不分，脏腑不明耳。
　　　　　　7．肾气不足，反从肺治，病位不同，治之不效
　　　　　　汤××，男，58岁。
　　　　　　咳嗽3个多月，每咳一声即遗尿点滴，有时因咳嗽数声而致裤子湿的难于再穿，为此不得不每日换裤子1～2次。为此曾先后请中、西医十余人进行治疗，然都以无效而作罢。乃改邀余治。余始以治遗尿咳方治之。处方：川芎10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，人参10克，麦冬10克，五昧子10克。
　　　　　　6剂后，诸证不减。再询其证。云：病发于前列腺手术之后，且时见腰痛。审其脉沉细弦尺稍大。乃云：前方治肝肺，此病乃肾虚之故，正如《素问》所云之肾咳也。因拟补肾为法。处方：熟地20克，山药12克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五昧子10克，车前子10克（布包煎）。服药3剂，诸证消失，愈。
　　　　　　8．痰饮阻于胸膈，不治中焦，但治上焦，久延时日张××，男，50岁。今年感冒之后8个多月以来，一直反复不断的咳嗽，痰难咯出，严重影响工作。为此不得不住院两次检查治疗。除西药外，仅只中药化痰止咳汤剂即服80多剂，然始终效果不明显。余检其方视之，大多为宣肺化痰止嗽之品，有泻白者，有止嗽者，有金沸草者种种不一。细询其证，除咳嗽痰多难于咯出之外，并感心下痞坚不适，脉沉弦紧数。因思仲景《金匮要略》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，木防己汤主之。”尤在泾《金匮要略心典》云：“支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，营卫不行也。脉浮紧者为外寒，沉紧者为里实。里实可下，而饮气之实，非常法可下；痰饮可吐，而饮之在心下者，非吐可去，宜其得之数十日，医吐下之而不愈也。木防己、桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。”又思中焦者，上中下三焦之轮轴，中焦阻滞，斡旋不能，则肺气不降，。肾气不升耳。因拟木防己汤加减：防己10克，桂枝10克，生石膏15克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，茯苓6克。
　　　　　　服药3剂，咳嗽次数及幅度均大减，继服4剂，诸证俱解而愈。
　　　　　　9．燥痰在肺，不予凉润，反以清肺化痰，肺阴因损，咳嗽难愈
　　　　　　耿××，男，38岁。
　　　　　　4个多月来，咳嗽少痰，有时连续数十声方得暂时停止，停止半小时后又连续咳嗽数分钟，夜间经常因咳嗽难于睡眠片刻。为此曾数次住院检查治疗，虽经x线拍片，B超，cT检查数次迄未阳性发现，但药效始终未见。审其除阵发性剧烈咳嗽之外，并见咽喉不利，口咽干而喜饮，舌苔薄白质嫩红，脉弱而缓。因思病久者尤当审脉，脉弱而缓者，肺虚也；虚火相兼而成火逆上气之势，故阵阵剧咳也。仲景《金匮要略》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。《金匮编注》云：“此阴火上逆也。真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳火。”再检视所用药铒。云：除博利康尼喷雾吸人有几秒钟的症状缓解而后加剧外，西药遍试均无效果。中药清热化痰、温肺化饮不但不效反见加重，即使养阴泻火亦功效不显。又思阴虚火旺者当养阴而效，而其不效者何也？脉数者热也，而本证脉不见数，反见弱而缓，弱而缓乃气阴不足而无火也，且燥痰阻肺，故但用养阴泻火不效也。治拟加减麦门冬汤：麦冬10克，沙参10克，半夏10克，紫菀10克，桑皮10克，甘草10克，百部15克，竹叶10克，炙杷叶10克。
　　　　　　服药4剂，咳嗽骤减，继服4剂，愈。
　　　　　　10．但治肺咳，不知五脏，久治不效
　　　　　　郑××，男，成。
　　　　　　咳嗽3个多月。医诊急性支气管炎。先以西药治疗1个多月不效，后又配合中药止咳化痰等亦不效。细审其证，咳嗽尤甚于早晨，且咳痰不多，口苦口干，烦躁易怒，大便干燥，舌质红，苔黄，脉弦数。综合脉证，早晨者，肝胆之时也，且脉见弦数，亦属肝火；大便秘结者，胃与大肠实火也。肝胃实火，上烁肺金，肺失肃降，则咳嗽也。治以清泻肝火。处方：当归10克，川芎10克，大黄4克，栀子10克，羌活6克，防风6克，青黛4克。
　　　　　　服药2剂，咳减六七，继服2剂，愈。
　　　　　　某医云：咳本在肺，为何以泻青丸法治之？答曰：《素问·咳论》曰：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两肱下满。”今证见脉弦数，且烦躁易怒，故为肝咳也。肝咳者，当调肝为主，今肝火为主，故当以泻肝火之法治之。
　　　　　　
　　　　　　慢性支气管炎
　　　　　　1．肺肾俱虚，水泛为痰，但从治肺，不予补肾，久咳不除
　　　　　　周××，男，40岁。两年多以前，在感冒之后发现咳嗽，经用西药治疗半年多不效，于是改用中成药进行治疗，治疗近8个月，仍然时好时坏，医生多次劝他休息，但因讲课任务太重，一直不能休息。最近七八个月来，常因咳嗽影响讲课，有时一开始讲课即连续咳嗽二三十声，停止后，再讲课十几分钟，又连续咳嗽十几声，平均每节课少则咳嗽两次，多则四五次。为此不得已，又连续服药近60剂，但至今仍然不见改善。询其咳嗽之状，云：干咳少痰，常常咳嗽二三十声才能停止，它无所若。察其舌苔薄白，脉濡缓。再察前医所处之方，有以养阴润肺者，有以化痰止咳者。有寒者，有热者，然效均不著。因思《景岳全书·咳嗽》云：“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者，此必其人气体柔弱，而医家望之已有成心，故见其发热遂认为火，见其咳嗽遂认为劳，不明表里率用滋阴降火等剂，不知寒邪既已在表凉药不宜妄投，若外既有寒而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚……但以金水六君煎不数剂而可愈矣。”又说：“治肺肾虚寒水泛为痰或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳呕恶多痰喘急等证神效。”此证虽无呕恶多痰喘急之苦，然其久咳已及于肾，故宗之。处方：半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，熟地10克，当归10克。
　　　　　　服药4剂咳嗽大减，继服20剂，愈。
　　　　　　2．虚实并见，寒热并存，不判比例，难用药铒
　　　　　　尝治患者郝×x，男，37岁。5年前，感冒以后即经常咳嗽，经中、西药治疗一直没有明显效果。3牮前，因工作比较劳累，日渐感到气短乏力，某院检查治疗后，确诊为慢性支气管炎，肺气肿，纤维空洞性肺结核，肺源性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心肌劳损。住院治疗一年多，不见改善而出院。出院后，又请中医治疗一年多，亦未发现明显效果。审其除咳嗽微喘，气短乏力，心悸心烦外，并见其消瘦乏神，面色．青紫，口唇、舌均发绀，浮肿，手、臂、腿、足亦紫暗浮肿，手指呈杵状，指、趾厥冷，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦数。按其胃脘硬满不适，深按则气短难于忍耐。思之再三，难于措手。不得已，乃求教于前医所处之方及其服药后之疗效得失，患者乃举其要者40余尽陈之，云：射干麻黄、小青龙加减方药后不但咳喘不减，反见口干舌燥，心悸烦乱；定喘、苏子降气大都半剂有效，再药则诸证加剧；生脉散加味大都前一剂有效，再剂腹满气短则加；人参蛤蚧、金匮肾气药后诸证不减。亦不增加，如此等等。再思历代医学大家医案，难治之疾尤重脉象。因云：脉大者，虚也，病进也；虚大者，气血俱虚也，气阴俱虚也；弦者，肝胆也，伏饮也，寒也；数者，热也，无发热而脉数者亦阳虚也。脉证相参，乃阴阳俱虚，寒饮内伏。久郁化热，肝邪凌肺，五脏俱病之候也。此病补之难功，泻之难效，非重视补泻之比例难效。因处黄芪鳖甲散加减为剂。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，人参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克。
　　　　　　服药6剂，咳喘气短，浮肿尿少，神疲乏力俱减，食纳大增，全身紫暗之色亦稍变浅，患者因感到此方有效，求某医抄方再与7剂服之。医云：人参补力太大，喘证不可服，应予党参；肉桂大辛大热，舌苔黄厚有热者不可服，应去之。乃将上方去人参、肉桂，加党参服之。药进7剂，诸证加剧，再邀余诊。处方仍宗原方6剂服之。药进40剂，诸证消退七八，再以原方继服2月，果安。
　　　　　　3。心下痞坚，喘满支饮，不消其痞，但治其喘，喘证
　　　　　　曾治患者贺××，男，45岁。10年前，感冒后一直咳喘不止，近4年来，咳喘日渐加重。为此，不得不住院治疗近一年多，诊为慢性支气管炎合并感染、支气管扩张，肺气肿、肺心病、心肌劳损、慢性胃炎、十二指肠炎、胆石症。好转出院。出院后，诸证又见加重，虽予中、西药近一年亦不见效。审之，除咳喘短气难于接续外，并见其全身均呈紫暗色，消瘦浮肿，心下痞满胀痛，饮食难入，稍进饮食则非但痞满胀痛更甚，亦且心悸气短更加严重，指趾厥冷而手心反热，舌苔黄白厚腻，脉沉紧数。综合脉证，思之：气血大衰，痰饮内伏