2朱进忠中医的医案-第12章
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4．不审病因，不察病机，胶于定喘，泥于补肾，久久不愈
潘××，女，48岁。
支气管哮喘时轻时重十几年，近3年来，因工作不顺利，又加家中被盗2次，而病情更加严重。曾先用西药治疗1年多不效，后配中药宣肺定喘、化饮止咳、补肾纳气等近1年亦不见好转，为此数年来只能端坐扶枕而睡片刻。近3个月来，又因肺炎而病情更加严重，为此除严重的呼吸困难外，并见寒热，呕吐，心烦心悸，胸中憋闷如窒塞感。经查心电图为左束支传导阻滞。为此某院以抗生素治疗1周，药后虽然寒热好转，但却出现严重的头晕耳鸣，恶心呕吐，四肢麻木，不敢睁眼。为此不得不停用西药，改为单纯中药治之。细审其证，咳喘气短，说话、呼吸、吃饭均感气短不能接续，口唇紫黯，胸满胸痛，心烦心悸，恶心呕吐，头晕不敢睁眼，亦不敢抬头，纳呆食减，手足憋胀麻木，时烦易哭，舌苔黄厚而腻，脉沉。综合脉证思之：肺虚者当脉浮大，今反见沉，必为郁证为主也。因拟疏肝化痰、宣肺降气。处方：柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，苏叶6克，郁金10克，瓜蒌15克，桔梗10克，杏仁10克。
某医云：如此重证之喘，竞不治喘，吾不解也？答曰：脉沉者，郁证也，郁不解郁，肺气更逆，今所以解郁者，解其壅塞之气也。前用诸方之不效者，未理其肝耳。
服药6剂，咳喘，胸满，心烦．恶心呕吐均减，继服20剂，诸证减其六七。再察脉证，脉由沉转虚弦。思之：郁稍解而正虚耳。因拟扶正祛邪同施。处方：川芎10克，当归10克，白芍10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，丝瓜络10克。
服药20剂，喘咳停止，头晕、胸满、恶心均大减。乃以原方为丸，缓缓服之，2年后，诸证消失，愈。
患者云：如此之重疾，今得痊愈，真乃辨证论治之功。
支气管扩张
1．瘀血阻滞，血不归经，但予止血，其血难止
石××，男，52岁。
大口咯血反复发作5年多。医诊支气管扩张。每次发病，一用西药即很快好转。但近1年来，咯血日渐加重，尤其是近3个月来，发作更加频繁。此次发病虽用西药治疗3天，配合中药咳血方、清热解毒汤加减2剂仍无效。审其咯血正作，瞬间即咯血半痰盂多，并见其面色黄而微青，胸满胸痛，舌苔薄白，脉弦数而涩。综而思之，云：面色黄而微青即仲景所谓晕黄也，脉弦数而涩者瘀血兼热也，合之于证论之，证乃瘀血阻滞血不归经，且肝肺俱热热迫血行也。前用诸药之止血、养阴、泻火而不愈者，乃活血之力不足耳。治从活血降逆，泻火止血。处方：射干10克，黄芩10克，降香10克，茜草10克，元参15克，冬虫夏草10克。
服药1剂，咳血停止。但仍咳吐黄厚浊痰，脉弦涩不调，以血府逐瘀汤加冬瓜子等为方，两月而愈。
2．肝郁化火，瘀血阻滞，血不归经，疏肝泻火，活血止血始效。
甄××，女，40岁。
大量咳血，时发时止7～8年。医诊支气管扩张。每次咯血虽用西药可以暂时止血，但不久又出现咯血，西医为此数次建议手术治疗，然终因患者拒绝手术而作罢。于是改请中医以止咳化痰，凉血止血之剂治之，前后治疗3年仍然时作时止。近一年多来，多则一月，少则一周，必然咯血1次，尤甚是近两周以来，几乎天天咯血。乃邀余诊治。诊察之时，恰遇咯血正作，一分钟内即咳吐鲜血半痰盂，并见其胸满胸痛，气短乏力，面色萎黄，脉弦。综合脉证，诊为肝郁化火，瘀血阻滞，血不归经。急拟疏肝泻火，活血止血。处方：柴胡10克，白芍10克，茜草10克，降香10克，黄芩10克，郁金10克，枳壳3克，元参20克。
急煎1剂，服药40分钟后，咯血停止。继服40剂，追访20年未见复发。
某医云：前医用止血之剂不效，师用活血之剂收功；前医用凉血降逆而无功，师用升提之药反效，其故何也？答曰：本证脉弦而偏沉，乃郁证也，郁者非疏达而不解，此即《内经》火郁发之之意也，本证之用柴胡、枳壳、黄芩、白芍者，意在解郁泻火，郁解火除血自归经也。又理气之品配用血分之药亦可解血中之郁，散血分之郁火。故气滞、血滞郁而化火者，恒以柴胡以解之。
肺炎
1．凉燥犯肺，不予辛温，反予清热解毒，寒邪闭郁，内饮因生，久治不愈
黎××，女，成。
咳嗽胸满一个多月。医诊肺炎。始用抗生素等治疗无效，后又配合辛凉解表、清热解毒，宣肺止咳之中药治疗20多天仍无效果。细审其证，除咳嗽，胸满胸痛，疲乏无力，口鼻发干而不渴外，并见其体温37．7cc，舌苔薄白，脉沉缓稍弦。因思病发于秋季，且见脉沉缓而弦，且久用寒凉之剂不效。必秋燥凉邪犯肺，肺气不宣，寒饮内生，且兼气郁所致也。因拟辛润化痰，理气止咳。处方：紫苏10克，陈皮10克，枳壳10克，前胡10克，半夏10克，葛根15克，木香10克，甘草6克，桔梗10克，茯苓10克，紫菀10克。
服药2剂，咳嗽即减，继服10剂诸证消失。x线拍片复查：心肺膈正常。
某医云：何用麻杏石甘汤不效，而用非消炎药却有效呢？
答云：肺炎虽肺热者较多，但寒饮阻肺者亦有之。本证脉、证均符合寒、郁、饮证之合邪所致，故用辛温、化饮、理气合法而愈。
2·气阴俱虚，痰热内郁，不去养阴益气，但予清热解毒，其病不愈
郑××，男，50岁。
咳嗽发热2个多月。某院诊为肺炎。始予青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等治疗1个多月，发热，咳嗽气短明显改善，但在1个月以后，以上症状不再继续减轻，多次胸部拍片阴影一直不见缩小，又请某医以养阴清热，化痰止咳之中药配合治之，10剂后，诸证亦不见减。细审其证，除咳嗽吐痰之外，并见疲乏无力，午后热甚，纳呆食减，舌苔薄白，脉虚大弦滑而涩。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦者，肝也，木火凌金也；滑者痰也，涩者，滞也，寒也。合之于症，综而论之，乃气阴俱虚，痰热蕴肺，木郁化火，阳气不化之证耳。治宜补气养阴以培本，化痰清热，理气温阳以治标。处方：黄芪15克，地骨皮10克，秦艽10克，紫菀10克，党参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，麦冬10克，桂枝10克，甘草10克，桔梗10克，桑皮10克。
服药6剂后，诸证消失，继服3剂，胸部x线片阴影消失。
某医问：既然本病是肺炎，那么应用抗生素与中药清热解毒剂就应该炎症消失，但其为何不效呢？答曰：炎症应用消炎药治疗本应证消而愈，但本证却长期不效，此必正气不足所致耳，正虚者为什么应用养阴而不愈，此乃挟气虚为患耳，故后以补气养阴以扶正，化痰清热，理气通阳而愈。
3．寒饮阻肺，枢机不利，不予化饮，反予清热，以寒治寒，病情反剧
支××，女，35岁。
在过春节期间，突然发现发热咳嗽。医予抗生素、病毒唑进行治疗后，发热虽然很快好转，但咳嗽反见加剧，有时连续不断地咳嗽，不能平卧。至某院住院治疗。诊为支气管肺炎。医先用多种抗生素与其他止咳化痰药进行治疗5个多月不效，后又加用中药宣肺止咳、清热解毒配合治疗1个多月仍然无明显疗效。因其经济困难，不得不暂时出院。审其除咳嗽阵发性加剧，难于平卧外，并见胸满胸痛，头晕头痛，口苦咽于，不欲饮食，舌苔薄白，脉弦细涩。因思外感之病见脉弦者乃少阳枢机不利也；涩者，寒也，滞也。合之于证，知其乃邪在少阳，寒饮蕴肺之证也。因拟小柴胡汤加减以和枢机；干姜、五味子、紫菀以化肺饮，止咳嗽。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，干姜4克，五味子10克，丝瓜络10克，紫菀10克。
服药4剂，诸证均减，继服15剂，诸证消失而愈。
某医云：炎症不用清热解毒去消炎，反用干姜之温热，吾不解也？余云：中医、西医是两个不同的理论体系，决不可以西医的理论硬套中医的治疗。本证既属中医的邪在少阳就当予和解，寒饮阻肺就当用温肺化饮，故治之得愈也。
4．胶于炎症，频与抗菌，复与解毒，少阳不解，岂能得减
卫××，男，42岁。
8天前突然高热达42℃。急住某院诊治。诊为肺炎。先予青霉素、链霉素、氨苄青霉素、白霉素、先锋霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅳ、先锋必、氨噻羧单胺菌素治疗5天，体温不见下降，继又配合激素中药清热解毒之剂治疗3天，体温仍然不见改善。审其体温40．3℃，时感冷气从胁上向上冲逆，舌苔白，脉沉弦滑数。综合脉证思之：弦脉者，少阳也；滑数者，痰火胶结也。治宜从和解少阳，化痰泻火。处方：柴胡30克，黄芩10克，生姜10克，大枣12个（擘），瓜蒌30克。
某医云：药仅3味，岂能有效。答曰：前方之用银花100克，连翘50克，生石膏250克，复加抗生素之不效者，恐不在于药力之大小，而在法之不对证耳。今病在少阳，本当和解枢机，反予冰郁其阳气，阳气郁者，热不能除也。又东垣云：热郁、火郁者，必发之方可，故列升阳散火汤以解大热。再从升阳散火之药味，药量来论，既味少，又量小，而其效却神之又神耳。余之所宗者于此耳。今《伤寒论》还云：胸中烦者，去人参、半夏，此病脉不但弦，而且滑，且有烦冷之气上冲，故暂列此五药治之。
服药1剂，4个小时后，身微汗出，热退，体温36．8℃，再服1剂，脉由滑转为弦，又服柴胡汤2剂，愈。
某医云：不用消炎之药而肺部炎症消退之快，吾未闻也，请示之。答曰：炎症是现代医学的一种说法，中医如何对待炎症，见到炎症应如何处理，实在是一个值得研究的问题。不过余认为如果一见所谓的炎症即认为是热毒所致，恐怕是不正确的。而此症之不效即在于此。
肺脓肿与脓胸
1．但知寒凉解毒，不知过凉冰郁，热毒壅郁，脓肿不除。
卫××，女，49岁。
寒战高热，汗出神疲，咳唾脓血。某院诊为肺脓肿。经用西药抗生素与中药清热解毒，化瘀排脓法治疗1个月后，寒战高热，汗出已大见好转，体温也由4l℃降至37℃，但继续应用上药1个月后，症状不再继续改善，胸部x线拍片数次均未见改变。细查其证，除咳吐脓痰之外，并见胸满胸痛，头晕头胀，心烦易怒，纳呆食减，舌苔白腻，脉弦细涩。综合脉证，反复思考：此必久用寒凉重剂，阳气被郁，肝肺之气难于升降，脓液不得排出所致。正如仲景“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”同一意耳。因拟疏肝解郁，宣肺化痰排脓。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍10克，瓜蒌15克，青皮10克，桔梗10克，白芥子10克，橘叶10克，当归10克。
服药6剂后，头晕头胀，胸满胸痛，咳嗽吐痰均好转，继服20剂后，诸证消失，胸部x光片已正常，又服10剂，愈。
2．正虚邪实，热毒壅郁，脓汁不泄，但用解毒清热，其病不解
胡××，男，49岁。
2个多月前，在过度劳累之后，突然发现寒战高热，胸痛，咳嗽。某院诊为肺脓肿，脓胸。先用抗生素等治疗20多天不见改善，后又配合中药清热解毒，化瘀排脓法治疗20多天仍然不见好转。并在3天前从第三肋间肿痛处发现一溃破口有脓汁排出，吸气时有气泡出现。细察其证，除咳嗽气短，不断地咳吐黄稠脓痰，其味腥臭外，并见其精神极度疲惫，汗出，烦躁不安，时时恶心欲吐，头晕难于坐立，右腋下第三肋间有一黄豆大的溃破口，随吸气而不断地有脓汁和气泡排出，周围皮肤不见高起，仅见青紫色，面色皓白而微透青色，舌苔白而厚腻，脉沉弦滑数。综合脉证，思之：肺痈高热乃热毒壅滞为患也，治宜清热解毒，然久用清热解毒何故不效也？再思其证，汗出，神疲，且面色皓白，溃破处但见青紫之色，乃气血俱虚之证，虚者宜补，不扶正焉能祛邪。又思其脉沉弦滑数，肺虚之脉当见浮而虚，而本证却见沉弦肝脉，必因寒凉过用而肝木被郁所致也。因拟补气养阴以培本，疏肝理气，化痰排脓以治标。处方：柴胡18克，桔梗18克，瓜蒌30克，枳实18克，赤芍15克，黄芪20克，当归15克，青皮15克，橘叶12克，白芥子1克，麦冬10克。
昼夜连进2剂，次日寒战高热大减，体温由40．2℃降至38℃，继服4剂，寒战发热消失，体温正常。气短、咳嗽、吐脓痰，汗出均好转，胸部溃破口已愈合，局部皮肤色变浅，食欲增加，继服60剂，果愈。
3．气阴俱虚，热毒壅盛，脓不得排，但予清热解毒，正不胜邪，其病不愈
郜××，女，63岁。
发热汗出，胸满胸痛，咳吐脓血20多天。医诊肺脓肿、脓胸。先以大剂抗生素治疗10天不效。继又配合中药大剂清热解毒，祛痰排脓治疗10天仍不效。细审其证，除胸满胸痛外，并见其高热汗出，体温40．1℃，神疲乏力，气短难于接续，左乳外上方微肿，并有一破口不断随吸气而脓汁外出，且有气泡，舌苔黄白而腻，脉虚大滑数。综合脉证，思之：脉虚大而汗出，神疲气短者，气阴俱虚也；脉滑数者，痰热痈脓也。前用解毒清热，化痰排脓之剂不效者，乃因正虚而邪不却。治当补气养血以扶其正。处方：黄芪20克，当归10克，麦冬10克，银花15克，连翘15克，瓜蒌15克，桔梗10克，白芥子1克。
服药3剂，发热明显好转，体温降至38．5℃，其他诸证亦明显减轻，继服7剂，体温正常，精神、食欲大增，胸部疮口愈。宗效不更方意，服药40剂，愈。
肺不张
正虚邪实，始不扶正，后不活络，其病不解
俞××，女，39岁。
胸闷气短，咳嗽低热1个多月。医用抗生素等药治之不效，又用中药清热化痰、养阴润肺治之亦不效。某院经过多方检查诊为肺不张。细审其证，除气短胸闷，咳嗽低热之外，并见疲乏无力，时微汗出，舌苔薄白，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦滑者，痰也。合之与证，乃为气阴两虚为本，痰热蕴肺为标。为拟补气养阴以培本，清热化痰以治标。《济生》桔梗汤加减：桔梗10克，防己10克，桑皮10克，浙贝母10克，瓜蒌15克，甘草10克，当归10克，生薏米18克，杏仁10克，黄芪15克，百合15克。
服药18剂后，精神明显好转，但气短、咳嗽。胸满等不见改善。细察其舌苔薄白，脉沉。因思脉由大转沉，此正稍复而气滞血瘀之证反著耳。治拟理气活血，宣肺化痰。血府逐瘀汤加味。处方：当归10克，生地10克，桃仁10克，红花10克，甘草10克，枳壳10克，赤芍10克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，牛膝10克，瓜蒌皮15克。
服药4剂，胸满气短咳嗽均好转，继服16剂，诸证消失，x线拍片：心肺膈正常。
一友云：前用化痰活血何故不效？后用活血化痰何故有效？答曰：本病始见脉大，其证以虚为主，治当扶正，其后证见脉沉，气滞血瘀�
