张聿青医案-第18章
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温助命火，致肝火逆上，血溢盈口，由此而脾土益衰，大便作泻。六脉细涩，按之无神，苔红黄糙露底。重
地深入。勉拟仲圣柏叶汤意，合理中理阴两方，以备采择。
侧柏叶（三钱） 大熟地（五钱） 生于术（二钱） 炮姜炭（五分） 蕲艾炭（五分） 生熟草（各三分）
热童便（半茶杯乘热和药冲服）
此案能发前人所未发之旨。（文涵志）
又 土中泻木，痛已全止，便泄亦减大半，未始不为转机。无如胃仍不起，中气虚耗，不能推送，中脘之
上，咽噎之下，似有粘腻窒塞之状，动辄恶心，由此而饮食更多窒碍。再从前意参以和胃，即请正之。
野于术（枳实煎汁炒） 青盐半夏 茯苓 广皮（盐水炒） 台参须（另煎冲一钱） 金石斛
杭白芍（防风煎汁炒） 薏仁 竹茹（盐水炒） 香稻根须（五钱）
左 温邪两候，热迫阳明，屡投辛甘寒合方，大热甫定。而素体木旺阴虚，昨晚偶触怒火，遂致肝火逆
冲，肺胃络损，今晨呕吐鲜血，竟有盈碗之多。胃与大肠，两相联续，所以呕吐之后，继以便血。今血虽暂
定，而心中漾漾，尚有欲涌之势，寐则汗出。脉形左大，寸浮关弦尺涩，右部濡弱，气口带搏，舌干无津。皆
由木火久郁，触之即发，以致急速之性，损络动血，阳浮阴弱，肾水不能滋涵，封藏因而不固，所以寐则
汗出。中气下根于肾，肾水愈亏，则木火愈旺，而中气愈弱，所以胃呆少纳。病中变病，花甲之年，何堪经
此一波再折也。勉与叔涛先生共议养肝滋肾，兼益水之上源，略参凉营收固。即请崇山先生裁夺。
大生地（四钱） 阿胶珠（三钱） 天麦冬（各二钱） 鲜竹茹（一钱五分） 磨犀尖（三分） 代赭石（五钱）
生牡蛎（八钱） 生白芍（二钱） 大元参（三钱） 丹皮炭（二钱） 浮麦（一两五钱） 藕汁（一酒杯）
二诊 养肝滋肾，木得水涵，气火之逆冲者已平，阳气之泄越者渐固，血未复来，汗出大减。舌边尖转
润，然中心仍然干燥。胃为阳土，脏阴皆虚，胃液安得不耗，有气无液，胃气安得调和，所以胃纳仍然不
旺，实与中气不振者迥然不同。脉左弦大，右部大而濡软。肾水肺津，肝阴胃液，一齐耗损，然胃府以通
为用。再拟滋水养液，而择其不滞者投之。即请叔涛先生商进。
大生地（五钱） 天麦冬（各二钱） 生甘草（四分） 茯苓神（各一钱五分） 丹皮炭（一钱五分） 川贝母（
二钱） 阿胶珠（三钱） 金石斛（四钱） 生白芍（二钱） 生牡蛎（八钱） 天花粉（二钱） 浮小麦（五钱）
三诊 滋肾养肝，胃气渐舒，渐能安谷，舌燥渐润。药既应手，无庸更章。即请商进。
金石斛 天麦冬 天花粉 生白芍 炒木瓜 生牡蛎 川贝母 生甘草 粉丹皮
每日晨服六味地黄丸，用阿胶珠三钱，金石斛三钱，大麦冬二钱，煎汤送下。
四诊 胃气渐振，饮食馨增。经谓中焦受气，取汁变化而赤是为血，气者何，谷气是也，谷气既旺，血去
虽多，不虞其不复，舌心干毛，再滋肾水，水足津自升矣。留候叔涛先生商进。
大生地 生山药 粉丹皮 茯神 金石斛 天麦冬 清阿胶 生白芍 花粉 川贝母
五诊 清津渐回，舌质润泽，寐醒燥渴亦定。然平素痰多，此届病后，咯吐之痰绝无仅有。今日形体恶
寒，沉沉欲寐。脉濡微滑。良以谷气渐增，水谷之气，生痰酿浊，弥漫胸中，以致阳气不能流布，神机不能
转运。前法参以化痰。留候商进。
大生地（五钱炒松） 阿胶珠（三钱） 竹茹（一钱水炒） 生白芍（一钱五分） 川贝母（二钱） 栝蒌皮（
三钱炒） 白茯苓（三钱） 海蛤粉（二钱） 天冬（三钱） 陈关蛰（七钱）
六诊 痰稍爽利，神情略振，然胸次气郁不舒，前番呕血之始，亦由此而起。脉形右大，舌干少津。良以
气分久郁，上焦不行，则下脘不通。拟开展上焦气化，参以甘凉救津。即请叔涛先生商进。
炒香豉 炒蒌皮 光杏仁 川贝母 枇杷叶 黑山栀 川郁金 金石斛 大天冬 梨汁
某 溢血之后，未及三日，即起咳嗽，晨汗不寐内热，渐至痰多盈碗，痰味带咸。脉细弱而数，左关微弦，
尺中小涩。此血去太多，火来克金，肾本空虚，失于摄纳。恐延入损途。
熟地炭 青蛤散 五味子 川贝 丹皮 泽泻 紫菀肉 生山药 茯苓神 牛膝炭 款冬花
又 前法未见松减。然咳嗽之所由，当是肺络杂有凝瘀。
生熟牛膝 单桃仁 延胡索 上湘军（酒炒黑） 土鳖虫（去头足）
某 血未复来，痛亦稍安，火之上升者，亦得稍平，脉两关略柔，不可不为起色。无如气口之脉，大于关
部，咳嗽较血涌之时反觉增甚。昨日本已虑及。所以然者，都缘血溢之时，血多喉小，卒不得出，以致瘀
血散入肺络之中，肺气逆而不降。恐由此而入损途。
茜草炭 川贝 光杏仁 当归须 磨三七 川郁金 延胡 代赭石 单桃仁 上湘军
改方加土鳖虫五枚去头足，赤芍二钱，桂枝一分煎汁拌炒。
案语新奇，阅历之精深，心思之警辟，不可多得。（文涵志）
扬（左） 努力损伤肺络，络血外溢，不时见红，左胁作痛，咽燥舌干。宜清养肺胃，以和脉络。
川石斛（四钱） 全当归（二钱醋炒成炭） 鲜竹茹（盐水炒二钱） 降香片（三分） 丹参炭（二钱）
大麦冬（三钱） 冬瓜子（三钱） 杜苏子（盐水炒三钱） 丹皮炭（二钱）
许（左） 每至着卧，辄反不寐，坎水离火，不能相济，略见一斑。春升之际，阳气上升，鼓激损络，遂至咯血。
火灼金伤，渐至咳嗽，至金水不能相生。血既时止时来，咳嗽更无底止，中气日薄，旋运力乏，时涌痰涎。
脉细涩而沉，左关带弦。内伤重症，若得息心静养，或能带病支持。
南沙参（三钱） 光杏仁（三钱） 青蛤散（四钱） 牛膝炭（三钱） 川贝母（二钱炙） 紫菀肉（二钱炙）
云茯苓（四钱） 冬虫夏草（三钱） 生鸡子白（一枚调服） 白蜜（一钱五分冲） 藕节（三枚） 八仙长寿丸
（三钱先送下）
陈（左） 血生于心，藏于肝统于脾。善奕构思，思中有虑，既思且虑，脾土必伤，以致统摄无权，血液外溢，
咯吐带红，以其为血之液也，所以血不鲜赤，心中有难以明言之状。此由少阴心经而来，未可以其势
微也而忽之。拟补益心脾，导血归脾。
炙绵 奎党参 朱茯神 远志肉 野于术 炒枣仁 当归尾 广木香
此案血液之论，体会入微，突出前贤，虽使西人见之，亦当折服。（文涵志）
唐（右） 小产之后，肝肾损伤不复，腰足软弱少力，白带绵下，甚则咯血凝浓，外紫内红。肝络暗损。治病
必求其本。
阿胶珠 生白芍 浓杜仲 旱莲草 生山药 牡蛎 炒牛膝 丹皮炭 女贞子 潼沙苑（盐水炒）
又 养肝益肾，脉症相安，带下腰足酸弱，咯血凝浓，有时气冲作呛。肝肾阴虚，奇脉不固。仍守肝肾并
调，兼固奇脉。
阿胶珠（三钱） 白芍（三钱酒炒） 浓杜仲（三钱） 金毛脊（四钱） 生山药（三钱） 生地炭（四钱）
牡蛎（四钱） 潼沙苑（盐水炒三钱） 女贞子（四钱酒蒸） 鸡头子（三钱）
陆（右） 吐血时止时来，今则凝浓，色带紫殷。此由肝络而来者，肝病先厥后逆，肝主乎左所以左卧则
咽痒气冲。非静养不能回复。
大生地（五钱） 生白芍（三钱） 丹皮炭（二钱） 海蛤粉（三钱） 阿胶珠（三钱） 生甘草（五分）
旱莲草（二钱） 川贝母（二钱） 女贞子（三钱） 天麦冬（各二钱）
朱（左） 吐血频来，不时嗳噫，大便数日方行。未吐之先，觉胸腹作痛，既吐之后，其痛转定。脉濡而弦。踊
跻损伤肝胃之络。拟降胃而除陈补新。
赭石（五钱） 鲜竹茹（三钱水炒） 磨三七（三分） 干橘叶（一钱五分） 丹皮炭（二钱） 栝蒌炭（五钱）
炒白芍（三钱） 当归炭（二钱） 枳实（七分） 牛膝炭（三钱） 藕节（三枚）
严（左） 性情躁急，肝经之气火上凌，吐血屡屡，气升呛咳。脉象细弦。气为血帅，降血尤当降气也。
炒竹茹 蒌皮炭 贝母 郁金 降香 丹皮炭 炒苏子 代赭石 杏仁 赤芍 黑山栀 枇杷叶
二诊 熄肝降气，呛咳较平，脉亦略缓。此无根之木，上凌肺金。前法参以育阴。
阿胶珠 大天冬 赭石 炒苏子 生赤芍 金石斛
淡秋石 川贝母 丹皮炭 黑山栀 茜草炭
三诊 血渐止住，气冲亦减。效方出入，再望应手。
生地 龟板 牡蛎 白芍 牛膝炭 茜草炭 代赭石 淡秋石 川贝母 白蒺藜 炒苏子
四诊 血虽止住，血络未扃。气火上凌不平，气每上冲，甚则胸中霍霍有声。非声也，火也。非火也，阳也。
阳一日不平，则干系一日难释，不可不知。
代赭石 白芍 牡蛎 光杏仁 炒蒌皮 旋复花 生地 川贝 黑山栀 枇杷叶
卷六
衄血
属性：潘（左） 咳嗽鼻衄，腰酸肢重。肝肾空虚，恐延衰症。
丹皮炭 杜仲 当归 生地炭 炙黑丝瓜络 川断肉 白芍 川贝母 牛膝炭 海蛤粉 白茅花 炒麦冬
二诊 补肾清金，衄血未来，咳减纳加。的是水亏而虚火上炎，载血逆行也。乘此善调，以图恢复为要。
生熟地（三钱） 杜仲（三钱） 炒麦冬（三钱） 川贝母（二钱） 杭白芍（一钱五分） 生山药（三钱）
茯神（三钱） 牛膝炭（三钱） 龟甲心（五钱先煎） 代赭石（四钱）
王（左） 涎涕带血，血从呼出。风邪湿热上蒸。
玉泉散（三钱） 马兜铃（二钱） 广郁金（一钱五分） 桑叶（一钱） 薄荷（五分） 苍耳子（一钱）
象贝母（二钱） 白桔梗（八分） 枇杷叶（去毛四片）
李（左） 鼻衄盈碗而来。脉形弦大。此肝火积于内，风热袭于外，以致阳络损破，不能扃固。还恐有复涌之势。
丹皮（一钱五分） 青黛（五分） 煨石膏（八钱） 黑山栀（三钱） 赤芍（一钱五分） 麦冬（三钱）
鲜石斛（八钱） 白茅花（一两） 鲜藕（三两）
李（左） 鼻衄如注。脉象弦大。肺胃风热内迫。恐致厥脱。
犀角尖（五分） 细生地（三钱） 炒丹皮（一钱五分） 生赤芍（一钱五分） 绿豆衣（五钱） 麦冬（三钱）
黑山栀（三钱） 大黄（二钱酒蒸） 藕汁（一杯） 元参肉（三钱） 白茅花（一两五钱）
吴（右） 向有鼻衄，势不甚盛。兹以不禁辛辣，以至三次衄血，皆有盈盂之多。阳络损伤也。
侧柏炭（三钱） 丹皮炭（一钱五分） 鲜竹茹（一钱五分） 当归炭（一钱五分） 白茅花（一钱） 细生地
（四钱） 白茯苓（三钱） 大麦冬（三钱） 藕汁（半杯） 鲜荷叶络（三钱）
卷六
蓄血
属性：朱（左） 任重受伤，营血瘀滞，蓄而暴决，呕血盈盆，大便紫黑，由此面黄力乏，腹中结块。脉涩两关独弦。
蓄者虽去，新者复瘀，势必复为呕下。临时汗脱，不可不虑。
于术 乌药 当归炭 五灵脂（酒炒） 炒赤芍 蓬术 楂炭 桃仁 奎党参 焦麦芽 延胡 制香附
蓄血呕血，急饮韭汁童便，若时有冷汗及大便血下无度者，死症也。（正蒙志）
左 呕吐紫瘀，中州之痞满转舒，其为血蓄阳，明以通为顺，略见一斑。但神情困顿，由血虚而气阴并
伤，治宜补气养阴，以图恢复。六腑以通为用，阳明为多气多血之乡，补则滞，滞则涩不能流，安保气血
之不复蓄乎。夫气血精神，藉资五谷，惟裕生化之源，斯不言补而补已在其中矣。
金石斛 甜杏仁 赤白芍 半夏曲 茜根炭 川牛膝
云茯苓 橘白 生熟谷芽 白蒺藜 盐水炒竹茹 泽泻
邵（左） 呕出紫瘀，气撑脘痞较退。深恐根蒂未除，而致复聚。
生锦纹（一钱五分酒炙后下） 延胡 竹茹 炒赤芍 茯苓 韭汁（半杯） 当归炭 瓦楞子 白蒺藜
二诊 逆上之血，已从下行，然脘腹仍觉不舒，脐下作满。蓄血未清。还恐变胀。
炒当归（一钱五分） 瓦楞子（五钱） 丹参炭（三钱） 川桂木（五分） 郁金（一钱） 炒赤芍（一钱
五分） 元明粉（一钱冲） 参三七（一钱） 生锦纹（一钱酒炙后入） 桃仁（一钱五分） 延胡索（一钱五分）
三诊 便解色黄，瘀血已楚。再和中而运旋脾胃，以裕其生化之源。
当归炭 炒赤芍 野于术 茯苓 参三七 磨郁金 丹皮炭 牛膝炭 枳实 白蒺藜
左 脘痛之后，面目带黄，此营滞也。
当归炭 桃仁 旋复花 黑山栀 泽泻 猩绛
泽兰叶 白蒺藜 炒牛膝 川郁金 延胡
左 少腹偏右作痛，曾经泻下紫瘀，当时痛减，今复渐甚。良由气中血滞。当为宣通。
楂炭 金铃子 制香附 延胡 赤芍 乌药 当归炭 沉香（三分） 大黄（四分） 木香（二分
）琥珀（四分以上四味研末药汁调服）
卷六
便血
属性：周（左） 湿热未愈，肠红又至，腹痛便血，血块紫殷。良以湿蒸热腾，血遂凝结。未便止遏，宜和营化瘀。
当归炭 粉丹皮 炒槐花 川连炭 荆芥炭 南楂炭 延胡索 炒赤芍 血余炭 泻青丸 上湘军（酒炒后入）
二诊 辛以燥湿，苦以泄热，并以丸药入下，使直达病所，湿热既退三舍，则凝瘀自然默化，所以腹痛
渐定，便血大减。然肝为藏血之海，为神魂之舍，血去则肝虚，怒火则木动，此少寐多梦之所由来也。纳
不馨旺，木气盛则土气衰也。但阴络未扃，恐血再渗漏，仍须务其所急。
生于术（七分） 川连炭（四分） 荆芥炭（一钱五分） 大红鸡冠花（炒黑四钱） 防风炭（一钱）
赤白苓（各二钱） 茅术（一钱麻油炒黄） 制香附（炒透一钱五分） 黄柏炭（二钱） 泽泻（一钱五分） 猪苓
（一钱五分） 龙齿（三钱） 夜交藤（四钱）
席（左） 向是肠痔，兹则大便之后，滴沥下血。此湿热蕴结肠中。
侧柏炭 枳壳 炒槐花 荆芥炭 制半夏 丹皮炭 泽泻 炒竹茹 黄柏炭 炒防风 当归炭 广皮
陈（左） 肠红日久不止。脉细濡弱，而右关独觉弦滑。此风湿热袭入大肠营分，非沉阴苦降，不足以达肠中也。
焦苍术（一钱） 炒荆芥（一钱五分） 黄柏炭（三钱） 秦艽（一钱五分） 丹皮炭（二钱） 生白术（一
钱五分） 川连炭（五分） 泽泻（一钱五分） 炒防风（一钱） 大红鸡冠花（炙黑三钱）
远血为脾不统血，黄土汤。近血乃肠胃湿热，赤小豆当归散。此人数月便血，精神如旧。师以为非身所藏之血，
其血自痔中来，与遗泄属湿同。（正蒙志）
陆（左） 下血如注，面色浮黄，中州痞满。此风邪入于肠胃，迫损营分，风性急速，所以血来如矢。拟凉血
宽肠和中利湿。
侧柏炭 黄柏炭 苍术 枳壳 川朴 泽泻 荆芥炭 炒槐花 广皮 制半夏 白茯苓
二诊 血仍如注，气仍秽臭，散者鲜赤，瘀者如胶，良以脾土气虚，脏寒腑热，拟温脏清腑。
参须（一钱） 黄柏炭（三钱） 当归炭（二钱） 炮姜炭（三分） 炒于术（二钱） 茯苓（四钱）
川连炭（五分） 丹皮炭（二钱） 血余炭（一钱） 炒槐花（二钱） 黄芩炭（一钱五分） 上湘军（
一钱五分酒炒透后入）
某 便血四溅如筛。脉形浮大。此风邪袭入肠胃，所谓肠风是也。宜泄热化风。
侧柏炭 炒防风 当归炭 炙黑大红鸡冠花 炒槐花 炒丹皮 荆芥炭 枳壳 桔梗
某 下血如注，用断下渗湿法。
薏仁 黄柏炭 炒荆芥 苍术 炒黑樗白皮 猪苓 丹皮炭 炒防风 陈皮 地榆炭
许 大便带血，肛门作痛。湿热损伤大肠血分。宜宽肠凉血。
侧柏炭（三钱） 炒槐花（一钱五分） 酒炒白芍（一钱五分） �
