张聿青医案-第23章

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南北沙参　炒麦冬　海蛤粉　炒蒌皮　冬瓜子　海浮石　云茯苓　鲜竹茹　枇杷叶　肺露　
陈子岩　向有肝阳，时发时止。兹则少腹胀硬，大腹胀满，中脘胀痛，势不可忍，恶心泛呕，其味甚酸，心　
胸杂，大便不行。脉象细弦而数，苔黄质腻。骨热皮寒，气逆短促。少腹居中为冲脉。两旁属肝。考冲脉　
部位，起于气街，夹脐上行，至胸中而散，足见下则少腹，上则胸脘，皆冲脉所辖之区。今冲气逆行，冲阳　
逆上，胃为中枢，适受其侮，所以为痛为　杂为恶心，诸恙俱作矣。胆为肝之外府，为阴阳开合之枢纽，　
肝病则少阳甲木开合失常，为寒为热，似与外感不同。所虑者气冲不已，致肾气亦动，转成奔豚之候。　
兹议两和肝胃，参以镇逆。方备商裁。　
川雅连（五分）　淡干姜（四分）　川桂枝（四分）　制半夏（二钱）　代赭石（四钱）　旋复花（二钱）　
金铃子（二钱）　延胡索（一钱五分）　陈皮（一钱）　土炒白芍（一钱五分）　姜汁炒竹茹（一钱）　
二诊　两和肝胃，参以镇逆，中脘胀痛已止，恶心　杂吞酸亦定。然大便未行，痰气欲降无由，遂致气　
窜入络，两季胁异常作痛，牵引腰膂背肋，不能转侧。更加烟体失瘾，气不营运，其势益甚，竟至发厥。幸　
吐出稠痰数口，方得稍定。脉象细弦，重按带滑。络气痹阻，恐其复厥。勉与荫棠先生同议逐痰通府宣　
络。非敢率尔，实逼处此也。方备商裁。　
薤白头（三钱）　栝蒌仁（三钱）　竹沥半夏（一钱五分）　旋复花（二钱）　猩绛（六分）　橘皮络（各　
一钱）　冬瓜子（三钱）　茯苓（三钱）　青葱管（三茎）　控涎丹（五分橘络汤先送下）　
三诊　投剂后季胁腰膂痛止，大便一次甚畅，日前之所谓痛胀阻隔，快然若失，不可不为转机。惟气　
时上逆，甚至如喘，胸闷酸涎上泛，头昏眩晕，虽频频吐痰。自觉欲出未出者尚多。脉象弦滑而数，重按　
少力。络气之滞，虽得宣通，而木火不平，与浊痰相合，蒸腾于上，消烁阴津，所以舌苔黄　干毛，恐起糜　
腐。拟清泄木火，化痰救津。留候荫棠兄裁夺。　
黑山栀（三钱）　炒黄川贝（二钱）　光杏仁（去尖三钱）　大麦冬（三钱）　栝蒌皮（三钱）　海蛤粉（三钱）　
霍石斛（四钱）　鲜竹茹（二钱）　鲜枇杷叶（一两）　左金丸（八分包煎）　白金丸（五分先吞服）　
四诊　清泄木火，化痰救津，颇能安寐。舌苔边尖较化，干毛转润，脉数较缓，神情略为振卓，但时带呛　
咳，咳则气从上升。两季胁吊痛，略闻食臭，辄增　杂头晕。丹溪云、上升之气，自肝而出。经云、诸逆冲上，　
皆属于火。良由厥气纵横之余，余威尚盛遂至气化为火，逆犯肺金，消烁津液，其水源之不能涵养肝　
木，略见一斑。若肝胆之火，挟龙雷上逆，便是喘汗之局。兹与荫棠先生同议滋水养肝，兼泄气火。前人　
谓痰即有形之火，火即无形之痰，冀其火降，痰亦自化，然非易事也。　
陈阿胶珠（二钱）　大麦冬（三钱）　霍石斛（四钱）　粉丹皮（二钱）　生白芍（一钱五分）　黑山栀（一钱五　
分）　炒栝蒌皮（三钱）　炒黄川贝（三钱）　海蛤粉（三钱）　秋石（一钱）　磁石（三钱）　
五诊　舌黄大化，润泽有津，口渴自减，渐能安谷。但气火不平，挟痰上逆，肺为华盖，适当其冲，频频呛　
咳，痰虽欲出，碍于两胁之痛，不能用力推送，致喘呼不宁，欲寐不得，神情烦懊。脉象细弦。咽中燥痛，一　
派气火升浮之象，非济之以水，不足以制其火。然壮水之品，无不腻滞，痰热阻隔，不能飞渡而下，经谓　
虚则补其母，肺金者，肾之母气也。拟益水之上源，仍参清泄气火，而化痰热。　
北沙参（四钱）　西洋参（一钱五分）　霍石斛（四钱）　川贝母（一钱五分）　冬瓜子（四钱）　栝蒌皮　
（三钱）　海蛤粉（四钱包）　旋复花（一钱五分包）　猩绛（六分）　青葱管（三茎）　鲜枇杷叶（一两去毛）　
陈关蛰（一两）　大地栗（四枚三味煎汤代水）　濂珠（三分）　川贝母（五分二味另研末先调服）　
六诊　益水之上源，参以化痰，胃纳渐起，诸恙和平。然时仍呛咳，咳嗽引动，气即上冲，咽中微痛。脉象　
细弦。肝经之气火升浮，遂致在上之肺气不降，在下之肾阴不摄。拟益肾水以涵肝木，使阴气收纳于下，略参化痰，　
使不涉呆滞。　
炒松生地（四钱）　霍石斛（三钱）　青蛤散（五钱包）　车前子（盐水炒三钱）　磁石（三钱）　大　
麦冬（二钱）　
生白芍（二钱）　怀牛膝（一钱五分盐水炒）　川贝母（二钱）　秋石（一钱五分）　琼玉膏（四钱）　
唐（右）　湿痰素盛，每至春升之际，往往神情迷倦。平时精神不振，耳鸣如蝉。脉象细弦。虽有湿痰，而营　
分更虚，风阳上逆，所以舌心剥脱也。拟养营而不涉柔腻。　
白归身（二钱酒炒）　黑豆衣（三钱）　土炒奎白芍（一钱五分）　海蛤壳（五钱）　制首乌（四钱）　
奎党参（三钱）　潼白蒺藜（各二钱盐水炒）　云茯苓（三钱）　竹沥半夏（一钱五分）　
二诊　补气以助健运，则湿痰不化而自化。养营以助滋涵，则肝阳不熄。而自熄前方已见和平，仍守前意。　
奎党参（三钱）　白归身（一钱五分）　白茯苓（三钱）　海蛤粉（四钱）　炒于术（二钱）　竹沥半夏（一　
钱五分）　广橘红（一钱）　制首乌（四钱）　潼沙苑（盐水炒三钱）　六君子丸（三钱）　
周（右）　便泄虽止，腹仍攻鸣，眩晕气逆，冲阳上升，脾土失和。宜育阴以制阳气上逆之威，抑木即所以安脾也。　
阿胶珠（二钱）　土炒白芍（一钱五分）　白蒺藜（三钱）　池菊花（一钱五分）　炙黑草（五分）　炒木瓜皮　
（一钱五分）　黑豆衣（三钱）　海蛤粉（三钱）　茯苓（三钱）　盐水炒竹茹（一钱）　
孙（左）　向有遗精，肾水空乏，肝阳上升，扰神则心悸，外越则为汗，上升则头眩耳鸣。脉象虚弦。非壮水　
不足以涵木也。　
元武板（六钱先煎）　磁石（三钱）　麦冬（辰砂拌三钱）　女贞子（三钱酒蒸）　生牡蛎（六钱）　生白芍（　
三钱）　黑豆衣（三钱）　阿胶珠（二钱）　辰茯神（三钱）　大补阴丸（二钱淡盐汤晨服）　
程（右）　肝阳上升不熄，眩晕目昏，四肢作酸。脉弦而滑。此肝风与湿相合，风主动摇，所以身如舟行也。　
于术炭　茯苓　桂枝　炙甘草　煨天麻　蜜炙干姜　泽泻　二妙丸　
二诊　足膝软弱稍退，而寐不能酣，合眼则光明异景叠呈。此阳气乘于阴位。前法再进一层。　
朱茯神（三钱）　白蒺藜（三钱）　菊花（一钱五分）　秦艽（一钱五分）　川桂枝（四分）　煨天麻（一钱五分）　
制半夏（一钱五分）　焦秫米（二钱包）　二妙丸（二钱）　
徐（左）　中脘之下，有形攻撑跳动，寤难成寐。脉象左弦。此由肝气抑郁，肝阳上扰。急宜开怀颐养，不可专恃　
药力。　
酸枣仁（二钱研）　龙齿（三钱）　金铃子（一钱五分）　夜交藤（四钱）　朱茯神（三钱）　制香附（二钱）　
杭白芍（一钱五分酒炒）　陈广皮（一钱）　炒枳壳（七分）　左金丸（四分先服）　
二诊　上冲之气已平，而仍心悸少寐，牙龈胀痛，大便不行。还是肝阳撼扰，走窜胃络也。　
辰天冬（三钱）　朱茯神（三钱）　石决明（五钱）　元参（三钱）　川石斛（四钱）　龙齿（三钱）　
夜交藤（四钱）　钩钩（三钱后入）　活水芦根（一两去节）　青果（三枚打）　
严（左）　体丰湿痰素盛，熬夜劳神。阳不收藏，致肝阳挟痰上升。头昏眩晕，恶心欲呕，胸闷不舒。脉象糊　
滑，关部带弦，舌苔浊腻。痰火交炽。恐风旋不熄，而致发痉。　
制半夏（三钱）　枳实（一钱）　煨天麻（一钱五分）　白茯苓（三钱）　制南星（七分）　橘皮（一钱）　
炒竹茹（一钱）　白蒺藜（三钱）　白僵蚕（一钱五分）　白金丸（一钱开水送下）　
二诊　化痰熄肝，眩晕恶心已定，热亦退楚。前法入出，以清邪薮。　
制半夏（二钱）　茯苓（三钱）　煨天麻（一钱五分）　牛膝（三钱）　白蒺藜（三钱）　陈胆星（五分）　
上广皮（一钱）　炒竹茹（一钱五分）　蛤壳（五钱）　大地栗（三枚）　
张（右）　产后月事不来，血虚火炽，春升之际，忽发呕吐，味带酸苦，口渴咽燥气从上升，少腹先满，中脘　
气冲。脉细弦少力。血不养肝，遂致冲气肝阳逆上。拟和肝胃之阴。　
金石斛（三钱）　大天冬（二钱）　生熟白芍（各一钱五分）　阿胶珠（二钱）　白蒺藜（三钱）　
盐水炒牛膝（三钱）　磁石（三钱）　大生地（四钱）　紫蛤壳（六钱）　车前子（三钱）　
二诊　上升之气稍平，恶心亦减，咽燥较润。的是冲阳上逆。再育阴养肝以平冲逆之威。　
大生地（四钱）　生白芍（三钱）　生熟甘草（各二分）　川贝（一钱五分）　阿胶珠（三钱）　紫蛤壳（五钱）　
炒木瓜皮（一钱五分）　牛膝（盐水炒三钱）　大天冬（三钱）　生山药（三钱）　车前子（一钱五分）　
三诊　上升之气渐平，胸次窒闷已开，咽燥恶心，仿佛全定，惟稍带呛咳。还是阴分未复，冲阳逆上，肺　
失降令。从效方出入。　
大生地（四钱）　生白芍（三钱）　生熟甘草（各二分）　牛膝（三钱）　阿胶珠（三钱）　紫蛤壳（五钱）　
炒木瓜皮（一钱五分）　山药（三钱）　川贝母（一钱五分）　牡蛎（六钱）　
四诊　滋肾育阴，以制冲阳，气升既平，渴亦大定，痰亦渐少，胃纳较进。效方扩充，再望应手。　
大生地（五钱）　大天冬（三钱）　炒山药（三钱）　生熟草（各二分）　阿胶珠（三钱）　生白芍（三钱）　
紫蛤壳（五钱）　白茯苓（三钱）　牡蛎（六钱）　八仙长寿丸（四钱二次服）　
五诊　滋水育阴，以制冲阳，胃纳渐增，以中气下根于肾也。气逆既定，稍涉劳　，犹觉冲逆，虚而未复，　
必然如此。起居寒暄，当格外珍卫。　
大生地（五钱）　盐水炒牛膝（三钱）　炒山药（三钱）　酒炒白芍（三钱）　阿胶珠（三钱）　
紫蛤壳（三钱）　大天冬（三钱）　白茯苓（三钱）　
陈（右）　营血不足，肝气有余。中气痞阻，眩晕耳鸣，心悸少寐。宜养血熄肝。　
制香附　金铃子　白归身　杭白芍　清阿胶　炒枣仁　朱茯神　决明　白蒺藜　煨天麻　甘菊花　
二诊　向有肝厥，肝气化火，劫烁阴津，致营液不能营养。遍身筋骨作痛，眩晕心悸耳鸣，颧红火升，热　
熏胸中，胸次窒闷，肾水不能上潮于心，时常倦睡。脉细弦尺涩。宜滋肾之液，以熄风木。　
阿胶珠　生地　天冬　黑豆衣　元参　白芍　女贞子　朱茯神　生牡蛎　白归身　淮小麦　
三诊　生气通天论曰、阳气者精则养神，柔则养筋。又曰、阳气者烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。　
内经极言阳火内燃，气血煎熬，阴不含抱，阳火浊炎，一时阴阳几离，遂为煎厥，经义如此。原属大概。今　
诊脉象细弦，左尺小涩，右尺不藏。病起于数年前，屡屡发厥，旋即经事迟行，甚至一年之中仅来两次，　
其阳气之吸灼，阴液之消耗，略见一斑。兹则肩背腰膂股　皆痛，火时上升，心悸耳鸣头晕。据述操持　
烦劳，甚于平人。显由烦劳激动阳气，壮火食气，遂致阳明络空，风阳乘虚入络，营血不能荣养筋络，是　
失其柔则养筋之常也。心为阳，心之神为阳中之阳，然神机转运，则神气灵明，神机不运，则神气蒙昧，　
所以离必中虚，其足以转运阳神者，阴津而已矣。今风阳亢盛，阴津日亏，虽有阳神，而机枢不运，所以　
迷沉善寐，是失其精则养神之常也。舌苔或黄或白，或浓腻异常，有似阴虚之中，复夹湿邪为患。殊不　
知人必有胃，胃必有浊，浊随虚火升浮，舌苔自然变异，从可知浊乃假浊，虚乃真虚也。治之之法，惟有　
甘以益胃，滋肾祛热，以熄风木。然必安静勿劳，方能奏功，不可不知。　
大生地（六两）　白归身（酒炒二两）　木瓜皮（炒一两五钱）　杭白芍（酒炒二两）　大熟地（四两）　黑元　
参（三两）　朱茯神（三两）　黑豆衣（三两）　肥玉竹（三两）　大天冬（三两）　金石斛（劈开四两）　潼沙苑　
（秋石水炒二两）　女贞子（酒蒸三两）　大麦冬（三两）　西洋参（三两）　野于术（人乳拌蒸一两）　甘杞子　
（秋石水炒三两）　柏子仁（去油三两）　浓杜仲（秋石水炒三两）　小兼条参（秋石水拌另煎冲入八钱）　生熟　
甘草（各七钱）　粉丹皮（二两）　生牡蛎（八两）　陈阿胶（溶化冲四两）　龟板胶（溶化冲四两）　
上药煎三次，去渣，再煎极浓，以溶化二胶兼条参汤冲入收膏，每晨服七八钱，渐加至一两余，开水冲化。　
杨（左）　阴分久虚，下虚上实，风阳上逆，腹中极热，眩晕火升，精水不固。脉象细弦，尺部带涩。水亏木旺。　
宜介类潜伏阳气。　
元武板（一两先煎）　生牡蛎（六钱）　阿胶珠（三钱）　生甘草（五分）　大生地（四钱）　生白芍（三钱）　
黑元参（三钱）　大淡菜（二只）　
二诊　阳升不寐，风阳鼓动则心悸。火之不降，由于水之不升，水之不升，由于水之不足。　
生鳖甲（五钱）　生龟板（一两）　生山药（三钱）　块辰砂（三钱）　茯苓（三钱）　生牡蛎（七钱）　
生白芍（三钱）　粉丹皮（三钱）　大淡菜（二只）　金器（一件）　
吴（右）　血虚木旺，肝阳上升。头胀眩晕，发则　杂易饥，心神扰乱。脉濡细，关弦尺涩。养肝以和阳气。　
阿胶（二钱）　酒炒白芍（二钱）　黑豆衣（三钱）　牛膝（盐水炒三钱）　池菊（一钱五分）　酒炒归身（三钱）　
炙黑草（五分）　杜仲（盐水炒三钱）　茯神（三钱）　炒枣仁（二钱）　淮小麦（五钱）　大南枣（三钱）　
李（左）　脉渐耐按。头晕似有漂浮之意。阳升不熄。当助其所以制伏阳气者。　
白归身　龟甲心　党参　龙骨　茯苓神　磁朱丸　生地炭　牡蛎　白芍　决明　制半夏　
方（右）　呕吐已止，　杂亦减，然左胁下闪闪若动，身体有飘浮之意。无非阳气之升逆太过也。　
制半夏　白蒺藜　磁石　茯苓神　参须　橘红　
煨蛤壳　龙齿　块辰砂　金器　
褚（右）　体丰多湿，湿盛生痰，痰在胸脘，甚则呕吐。吾人肝胆表里相应，肝上升则化心营，胆下降则化　
相火，胃居于中，为升降之中道，胆宜降，胃亦宜降。今胃中为痰气所阻，胃气不能通降，则胆木之气不　
能独向下行，于是但有肝之升，而无胆之降，遂成一有升无降之局，所以一身如坐舟中，有似虚空提　
起，目常带赤，即是胆中之气火，挟命阳浮逆于上也。脉象弦滑。为中风之根。所进一派粘腻阴柔之药，　
是抱薪而救火也。吾见愈者亦罕矣。　
制半夏　煨天麻　橘红　枳实　制南星　云茯苓　白蒺藜　炒竹茹　白金丸　磁朱丸　
又　脉稍柔缓，躯体之升浮荡漾，亦减于前。水不涵木，固令阳气上升，殊不知胃胆不降，亦能使之上　
逆。药既应手，无庸更章。　
制半夏　制南星　枳壳　广陈皮　杏仁泥　栝蒌皮　泽泻　竹茹　钩钩　磁朱丸　
某　由脘胁阻窒，而致火冲不寐，肌肤发疹，面目带肿。脉细弦滑，此肝火挟痰内阻，水火升降之道不　
通，坎离不相交济。宜清气化痰。　
制半夏　制南星　酸枣仁　炒枳壳　橘红　川雅连　粉丹皮　茯苓神　炒竹茹　桑叶　
凌（右）　便血之后，血虚不复，肝阳上僭。眩晕心悸，面浮肢肿，带下连绵，经事涩少。一派内亏见证。拟养　
肝熄肝，兼摄奇脉。　
生地　牡蛎　山药　桑螵蛸　潼沙苑　阿胶　于术　茯神　黑豆衣　湖莲肉　
二诊　经来稍畅，胃亦略起。然仍眩晕心悸，面浮肢肿。血虚木旺阳升效方踵进。