张聿青医案-第54章
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论矣。然溯同治元二三四年间，修在常熟之梅里镇，后又迁于荡口镇，此处人烟幅集，四月至八九月，
霍乱之症，沿门阖境，每日多则治二三十人，少则十数人，历见发作之时，一吐一泻，无不四肢厥冷，冷
汗粘指，脉伏不起，大烦大渴，罗纹绉陷，甚则目陷失音。虽投白虎得生之热症，未必于未病之前，先显
火象，既病后亦未必皆目中流火、肛门灼热也。投理中四逆得生之寒症，未必不烦不渴，神情未必安
静，与热症亦相近似。盂英辨寒热二证，笔之于书，深觉其简明之极矣。然竟有村医见肢冷脉伏，不问
其口渴如何，舌色如何，乱投四逆而霍乱向愈者。亦有肢冷脉伏，大烦大渴，渴而能饮，一派火热之状，
投白虎及地浆而竟毙者。三十年亲经阅历，则知热痧于未病之前，先见有火象之说，殊难为信。唯一
经芳开，热象发现，然后按热痧用药，此言最确。特热象未必门门见到，有数项即足为据耳。盖热症必
有湿邪外遏，寒症本属阴寒闭塞阳气，如行军散、红灵丹、苏合丸、紫雪、玉枢丹等芳开之品，一遇病起
即脉伏肢冷，或汗出淋淋，即急选用。虽有清开温开之异，设逢热症，投以苏合之温开，亦能见效。夫以
温治热，固属抱薪救火，然能开发其抑遏，则火热可以透露，故以热治热，亦可回生。寒症而投以清开，
则阴邪凝涩，便使开药不能应手，大能为祸也。大抵初起之时，不问寒热，概用芳开，芳开之后，随所见
之象治之，是当生者能使起矣。施送药饵，似宜备以上所列温开之药，使火热之气，透于湿外，阴凝之
气，宣畅营运。然后给以病情单一纸，单上开明服开药之后，若见书中所载诸热象，是为热痧，轻则以
地浆水调六一散不时服，重则以理中白虎汤，或白虎汤，或竹叶石膏汤进之，方药即载于病情之后。
若见书中所载诸寒象，则以理中汤，或附子理中汤、吴茱萸汤、四逆汤进之，方药亦载于病情之后。或
即以病情单作包纸，与开药相附送人亦可。最可恶者，随便呼名，如绞肠痧烂喉痧吊脚痧瘪螺痧之
类。霍乱之甚者，罗纹无有不瘪，经云、卫气者所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。既经霍乱，则卫
气闭塞，自致分肉不温而肢冷，皮肤不充而罗纹瘪陷，开合失司而汗出淋淋，万病一律。譬如以手入
水浸多时，湿气抑遏，则卫气闭阻，罗纹即瘪矣。而妄立瘪螺吊脚等名目，苟司命者识见不定，即为所
惑。临症而无所折衷，以为一年有一年之时症殊不知霍乱二字，统概一切。凡医能究心于此辨认无
差，自可十全为上。臆见如左，不揣愚昧，敬以缕陈。
卷二十论著
阴阳离决精气乃绝论
属性：（改侄梅生稿）
盖闻阳为阴逼，不走即飞，阴遇阳消，非枯即槁，是以阴不交阳，阳不交阴，上下几如两截，枢机失政，精
岂能独居乎。然而阴不孤生，阳不独长，阳气闭密于外，则阴精完固于内，阳根于阴，阳欲脱而阴从下
吸，阴根于阳，阴欲走而阳从上嘘，上下环抱，阴阳何自而脱。故精者神之本，气者神之用，形者神之宅。
形之有生者，以其有神也，神之有托者，以其有气也。是以神太用则歇，精太摇则竭，气太劳则绝。比之
于薪，薪尽则星火不传，方之于崖，崖溃则洪水不治，是即阴阳离决之比矣。然则阴阳离决之见证奈
何。仲圣云、寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝。此阴阳离决之脉也。难经云、阴脱者目盲，阳
脱者见鬼。此即阴阳离决之证也。内经又曰、精脱者耳聋，气脱者目不明。此精气两绝之明证也。扁鹊
治虢太子尸厥之病，曰、上有绝阳之络，下有破阴之纽。此非常之变之起于仓猝者。善摄生者，胡可不
审夫阴平阳秘之道欤。
卷二十论著
人身脏腑布置饮食溲便呼吸说
属性：（改子念恃稿）
语云、天为一大天，人为一小天。四时行焉，百物生焉，天有不可测度者，即人身脏腑运动变化，亦有不
可悬想者。然细究之，则脏腑自有布置，饮食溲便呼吸，亦自有至理。夫脏有五，心肝脾肺肾也。腑有六，
胆胃大肠小肠膀胱三焦也。饮食入口，由咽至胃，脾附于胃，横掩太仓，闻声则动，故胃司受纳，脾主转
运。小肠在胃之下口，物之出于胃者，则小肠之上口仰承之，大肠在小肠之下口，皆相接者也。经云、小
肠者，受盛之官，化物出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。于以知小肠之化物，化其完谷而已，迨入传道
之地，则变化物质而为糟粕。肠胃接壤之区，谓之阑门，化食为便，由此而趋后阴，化饮为溲，由此而入
膀胱。其糟粕水液之毫无混淆者，特以膀胱但有下口，上无孔窍，只有微丝管通于三焦膜网之中，故
糟粕欲人而无从也。同入异出，可略见矣。曰心肝脾肺肾胆与三焦如何。曰、五脏中惟心肺之位最高，
肺为华盖，心居盖下，心胞络如宫城以护君主。肾则当脊之十四椎，为藏精之所。肝隶于左胁之下，胆
附于肝叶之中，肝属风木，性动而急，其气虽强，非胆不断，故肝为将军之官，胆有决断之职。三焦有上
中下之分，形如脂膜，包乎脏腑之外，其所谓腔壳者类是。然则呼吸之义若何。难经曰、呼出心与肺，吸
入肾与肝。盖呼主出气，心肺浮而在上，浮者主出也。吸主入气，肝肾沉而在下，沉者主入也。经云、上焦
开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。又云、谷入气满。由此观之，呼吸之气，非饮食不能
生。况肺主气，为五脏六腑之盖，胃为水谷之海，五味入口，藏于胃，其清气上注于肺，以成呼吸，即脏腑
亦无不受其灌溉之功，人以水谷为本，岂不然哉。
卷二十论著
阳气发泄民病温者为温病夹湿者为湿温温热湿温何者为分别何者为证据试详其说
属性：（改侄桂生稿）
凡人之病，有同类相应者，有似是实非者。今举温病与湿温而言，温即热之渐，湿乃阴之类。由温化热，
治之者自当以水制火。而湿生于脾，脾为阴土，温而夹湿，固明明湿而热，不若湿而寒者矣。然投以甘
寒，甘即动湿。是必明乎温乃阳气发泄而成，一起即热，或表里有所缚，亦不过初起时凛凛微寒，一二
日后便觉但热，表里一辙者是也。其烦也如天暑之极，而不可忍。其渴也，如天暑之极，饮凉辄尽。其神
昏也，神乱语错，或至狂越。其溲也赤而短，其便也结而硬其溏也迫而泄，其舌也绛而刺，其燥也焦而
裂，其舌黑也干而枯，其脉也洪而大。迥不若湿病于多日之后，依然凛寒湿之郁遏，里热而表不甚热。
其烦也，闷甚而非热甚，热则伤津，亦必索饮，而中究多湿，每饮不过沾唇，湿性善凝，特喜热饮以开凝
结。其神昏也梦寐迷沉，其溲也赤而浊，其便也泄而不注，其秘也结而不燥，间亦有燥者，脾湿不能鼓
舞运旋。其舌绛也只在边尖，其燥也质多润，其枯黑也底质多有白苔。或无底苔，舌必淡萎，甚至干枯
如镜。其脉也数而细，或滑而混。盖温病自有灼烁伤阴，燎原莫扑之见端。夹湿自有郁阻气机，弥漫熏
蒸之的据。执此而分温病湿温之名目，随证立法，虽曰未中，亦不远矣。
卷二十论著
其二
属性：（改门人过子春稿）
外感不外六淫，民病当分四气，若不辨其源流，安能分其名目。如阳春发泄，民病多温，是温即热之渐，
热即火之本，以寒治热，千古常经。独是火必为烦，而又有阴极发躁之类乎烦者，而烦不能凭。热必致
燥，而又有氤氲抑遏，津不上供之类乎燥者，而燥不足据。热必逼乱神明，神识昏昧，而又有熏蒸蒙蔽
之昏昧，有类乎逼乱神明者，而昏昧不堪信。殊不知阴极之燥，必足冷戴阳。抑遏而津不上供之燥，必
渴而不能饮，蒙蔽之昏昧，必有一种迷沉之状。惟是其烦也壮热，其渴也能饮，苔黄或焦或红，以致神
昏发痉，其昏痉之至，皆如前状，由渐而来，是非连翘犀角羚羊玄参菖蒲至宝之类不为功。或曰、温热
之状，固已知其大概矣。湿之与温，本不相类，独是化热化火化燥之后，便与温病无异，不有确证，何以
诊断。曰、湿性蒸腾，多汗出而热不解。湿每阻气，烦则必兼胸闷恶心，热耗清津，而脾胃仍苦湿渍，必渴
而不能任饮，舌燥干霉，必饮仍喜暖，或不索饮。其神昏也，必类迷沉。夫以有汗不解辨其热，以胸闷辨
其烦，以不能饮辨其渴，以喜暖或不索饮辨其燥，以沉迷辨其昏乱，按此审察，又何虑临症而眩惑哉。
况乎同一齿垢也，温邪之齿垢，自有唇朱舌绛便秘之相兼。湿温之齿垢，绝无数症之毕现，虽有舌绛，
而近根或两边必有一种垢滞之形，如坑砂之 固牢结，习俗相沿，谓之 苔。盖一由水涸于火，火极
而似水，一由湿裹其热，熏蒸而浊结，浊结成瓣，齿亦垢矣。同一舌燥也，温邪则欲求救于饮，湿温则无
藉乎饮。同一汗出也，温邪则汗出而热解，或汗出而大渴大热，湿温则汗出而热蒸蒸。有一定之见象，
自有一定之主名，有一定之主名，自有一定之治法耳。
按本篇 当作 ，牢固之意。前原案中沿抄已久，悉仍其旧。补录于此，以备参考。（文涵志）
卷二十
痉论
属性：（改门人包镜澄稿）
痉者，强直反张之象也。内经云、诸痉项强，皆属于湿，金匮曰、太阳病发热无汗，反恶寒者，曰刚痉太阳
病发热汗出而不恶寒者，曰柔痉。此明言痉之初起，必由太阳而发。以太阳主一身之表，其脉起于目
内，从头下后项，连风府，行身之背，并循督脉而行，故痉之见证，必有颈项强急，口噤背反，其所病之
位，皆经脉所过之处。刚痉无汗，以表实也，柔痉有汗，以表虚也，表实者邪不能出，表虚者邪即能入，此
得之于外而有余者也。又曰、太阳病发汗太多，因致痉。盖太阳为肾之外府，若太阳之邪，过于发汗，以
致津液外脱，则少阴水亏，木少敷和，遂燥而生风，风生则伤筋，筋失血养，而亦成痉，此戕伐于内而不
足者也。又曰、风病下之则痉。盖太阳之接壤，即是阳明，若太阳之邪，误于攻下，以致阴亡阳亢，则阳明
土燥，土失培化而变热，热盛则灼筋而亦成痉，此又涸竭其内而不足者也。既言风寒在表之有余，复
言汗下伤阴之不足，仲景于此，可谓反复推详，补泻之法，流露言外。然与内经皆属于湿之旨意似相
悬异，何欤吾见夫湿伤寒水，而痉起于湿寒，湿郁生热，风淫火炽，而痉起于湿热，寒热悬异，而其湿则
一，非所谓皆属者欤。夫至湿郁生热，火炽风淫，其脱液伤津，亦在所必至，则是内经不言燥而言湿，言
湿而燥已囊括乎其中。若能推展其义，则是产后之去血过多，孤阳无根据，大伤冲任督奇经之脉，以致
反张强直，口噤拳挛，小儿之体禀纯阳，阴分未充，重感外邪，以成急慢惊风，噤口不语诸症，无不在范围之内矣。
卷二十痉论
冬伤于寒春必病温何以伤于寒者而病又何以冬所伤者而春必病
属性：（评改门人江菊人稿）
冬令闭塞，其用为藏，春令宣发，其用为动。盖伤于寒而不即病者，以其令闭塞，而彼亦闭塞于内。既伤
于寒而春必病者，以其令宣发，而彼亦宣发于外。得之于寒而反病温者，非寒极生热之谓乎。且夫水
之无声，风荡之鸣，五行之中，冬、寒水也，春、风木也，冬伤于寒，犹安然无事者，以阳气未动耳。殆至春气
发越，阳气微上而刚强，阴气微下而柔弱，俨然有阳刚阴柔之气象，而风得阳气，发于外而荡于中，昔之所伤于寒，
皆为之吹嘘而出，至此而所谓寒者，宜变而为温矣。或有冬不藏精而病温者。夫不藏精
则肾气内亏，一触春令时气，即易内染。凡春病温者，谓由于少阴之伏寒可，谓冬伤寒水之藏，至春易
染时气，而不尽由于冬时之伏寒也亦可。彼拘于一说谓春之温病，必由于冬之伏寒，因而执伤寒法
以治之者，其失在于泥古。至叶香岩氏有病温始于上焦之论，一以轻清辛凉，为治时感温病之法。然
伏气之说，叶氏幼科要略亦常言之。陈平伯吴鞠通辈，立论专主时感，而于伏气之理，泯然罔知，殆庸
陋疏谬之甚者矣。
卷二十痉论
时邪便泄有热泄有湿陷而泄有气不化积滞而泄有热结旁流而泄何以明辨各详其说
属性：（评改门人吴玉纯稿）
伤寒下利为病深，温邪下利为病浅。盖伤寒寒伤于外，利则外者陷里，有结胸痞硬之变。温邪热蒸于
内，不得外解，必从下泄，泄则热有出路，而不能为大患。特是泄利之中，有但热者，有热而挟湿者，有热
而挟积者，有热结而水旁流者，苟非辨之于先，何以死机立断。大抵泄之由于热者，必溏薄鲜黄，肛门
灼热，直注难忍，经所谓暴注下迫，皆属于热也。泄之由于湿陷者，则必混浊如黑豆之汁，如酱之色，迥
不若热之出黄如糜也。其气不化积者，则频转矢气，或腹胀作痛，或欲解不爽，不似热泄之暴下如注，
湿泄之肠鸣贲响也。至热结旁流而泄者，则纯利稀水，并无粪杂，或兼热炽，或兼拒按，更不似热之稠
黄，湿之粘腻，更不似气不化积之欲解不畅也。其病之主于脏腑奈何。曰、热泄属肺，肺热遗于大肠也。
湿热属脾，脾湿下溜也。气不化积，热结旁流者，皆属肠胃，肠胃之燥粪郁塞，而邪热胶固也。若夫邪入
少阴而自利清水，色纯青，咽干口燥，胸满心烦，咳呕不眠诸症，义蕴精深，尚有未易缕析者。
卷二十痉论
吞酸一症河间持论为火景岳持论为寒孰是孰非各详其说
属性：（评门人吴玉纯稿）
医学代有名贤，而着述每相排讦，故诸论有似是而实非者，有似非而实是者。考吞酸一症，刘河间之
言曰，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛而为酸也。夫稼穑作甘，本属于土，木反乘
之，挟浊上升，遂冲于咽而为酸，以吞酸为肝病，河间之识，可谓卓卓千古矣。而必以火盛为训，则以河
间详于论火，其见不无稍偏，宜景岳深以为非，必持东垣属寒之论以相质耳。景岳之言曰，人之胃阳
旺而健运如常，何酸之有，惟火力微则健运迟，必停积不行而为酸为腐。景岳宗尚东垣，以虚寒立说，
其见诚有是无非也。而独不及于肝者，毋亦过非河间，并其肝木自胜之说而弃之乎。夫人饮食入胃，
清津上升，浊液下降，非有湿寒停聚，不能为吞也。然即湿寒停聚，而肝木不郁于土中，不过涎沫上泛，
沃出清水，不能为吞酸也。惟是脾胃之所恶者湿，病吞酸者，必先有湿浊停于胃中，遏抑肝木之性，而
无以上达，则清津不升，清津不升，则浊液反从上逆，胃中之物，不从命阳之蒸变而化为精微，尽从肝
木之郁结，而酿成酸味，故河间肝木自盛之说，诚足垂法于后世，而景岳脾阳虚寒、积停气闷之言，尤
足以补河间之阙略，而发明东垣之奥义也。况乎肝性宜凉，河间寒泻之治，例所当用。土旺而金生，金
生而木有所制，不能乘土，则景岳温脾运胃之治，理所应投读薛立斋之言，而知夫内经以为火者，指
其病形而言也。东垣以为胃寒者，指病本而言也。综二子之说而互通之，知古人之论，要各有精意存
乎其间，既不容妄指古人为非，亦不可阿谀�
