201009301285829654_0-第10章
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反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（１９７条）。“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛”（１９８条）。前者为胃寒饮逆，即阳明中寒证；后者风热上干，是阳明风热证。可证肺胃之气，一脉相通，胃失和降，一干肺系清肃之令，无论虚寒实热两途，皆能而为咳为喘者如此。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”（３４条）。此是肠热下利，里热上扰，肺失清肃，而为喘逆，与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说，证之病候，确有所据。少阳病有往来寒热等五主证，其或然七证有“若咳者”，方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”（９６条），此与四逆散证“其人或咳”（３１８条）加五味子、干姜，用意略同。盖寒饮咳喘，法宜辛温宣降，仲景每以细辛与干姜、五味子同用。此二者一是少阳枢机不利，一是厥阴肝郁气滞，少阳主火化，厥阴从中见，木反侮金，犯肺致咳，虽挟寒饮，亦不宜细辛辛散，以免动风助火之嫌。可见经方用药，或加或减，均有法度。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等为主证，脾虚脏寒，似与肺之关系不大。然脾气散精，上归于肺，脾失运化，聚为寒饮，结于心下，而为咳喘，如小青龙汤必用干姜温中化饮为主，足证两太阴关系密切。仲景将肺系病变已详述于太阳篇，故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化，水寒泛溢，“其人或咳”（３１６条），如真武证；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”（３１９条），则是阴虚热化，水热相结。盖肾为水脏，肺主气，为水之高源，肾水上逆，子盗母气，故无论寒化热化，均能导致肺病而为咳喘。
第三卷１９０心为火脏，主血、主脉，又主神志疾患。心在左乳下，正当虚里处。《内经》谓“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（１７７条）。此是阴血虚而不得濡润，阳气虚而不能煦化，故见心悸之证，结代之脉，法以通阳复脉育阴濡润为治。
若“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（６４条），则是心液外泄，心阳大虚，故叉手自冒，欲得外卫。可见中医诊法，虚则喜按，实则拒按，自是不磨之论，故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越，神明不安，不仅烦躁，甚至惊狂，则甘温镇涩之法，如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意，又宜采用。另外，心病多是火热之证，如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之”（３０３条）。此是心火太亢，肾阴枯竭，治宜补水泻火，如黄连阿胶汤，正是对证之方。
脾位居中焦，主运化水谷，散布精微。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证，病机为脾虚脏寒，治法主用温中，故曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。“若发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”（６６条），则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满而吐，与上条侧重下利者有异，故用扶脾益虚破气导滞之法，亦即补虚与破气并用之法。若中焦脾虚，寒湿郁滞，致使肝胆疏泄功能失常，胆汁溢于全身，因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同，是为寒湿发黄。
肾位居下焦，为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细但欲寐为提纲，直是阳虚寒化之证。
如阳气衰疲，寒湿凝滞，证见身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和，脉沉，是附子汤证，即无热恶寒之证；有阳气虚衰，水寒泛溢，证见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是真武证；若大汗大下利而厥冷，或下利清谷，为纯阴无阳，是四逆汤证；有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，证为格阳，是里真寒而外假热，为通脉四逆证；若下利，脉微，面色赤，证为戴阳，是下真寒而上假热，为白通证。前证见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。病机为阴寒盛于下，虚阳扰于上，当于姜附回阳救逆主药中，参入人尿、猪胆汁咸寒苦降，是为从治之法，并寓对证而治之义。然少阴病初起，阳虚不甚，见反发热，无汗，脉沉，用温阳解表两解之法，如麻附细辛、甘草汤类是也。至于少阴病，心中烦，不得眠，是肾水竭于下，心火亢于上，用黄连阿胶汤，取滋阴降火之法以治；有下利咳而呕渴，心烦不得卧，是少阴阴虚水气内结之证，宜用猪苓汤以育阴利水；若利久伤阴，证见下利咽痛，胸满心烦，用猪肤汤，取滋阴和中之法，亦即精不足者，补之以味之治法。以上三者，直是少阴阴虚热化证类矣。
肝主藏血，主疏泄。肝脉循胸胁，属肝，络胆，挟胃，贯膈，循阴器，抵少腹，上与心火相接，下与肾水为邻。故厥阴肝经受病，最易导致脾胃功能失常，而为寒热错杂上热下寒之证，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”（３２６条）是也。若肝失疏泄，火热内郁，下迫大肠，而为下利后重或便脓血，渴欲饮水，脉弦数，则是厥阴热利，用白头翁汤，取苦寒之品，以凉肝坚肠。若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。用暖肝和胃化饮降逆之法，直是厥阴脏寒证治法。
关于腑病病机，简略言之：如膀胱为太阳之腑，太阳主寒水之化，太阳表病不解，病邪由表入腑，“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”（７１条）。病由寒水蓄于膀胱，阳气不得宣化，故上见烦渴，下而小便不利。此与“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》），正可互相印证。是此烦渴，当由气不化津所致，与胃热津伤之烦渴，自有本质不同，故仲景首与“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”（７１条），谆谆为辨，可以会意。胃与大肠为第三卷１９１阳明之腑，阳明主燥热之化。胃燥热盛，津液受劫，出现身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，大烦渴不解，脉洪大滑数，宜清法；若见潮热，谵语，腹胀满痛拒按，大便不通，脉沉实，苔黄燥，属腑热结实，宜下法。然此则不仅属胃，而且有关乎肠矣。但与三焦为少阳之腑，少阳主火化。胆火上炎，故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒，枢机不利，最易侵犯脾胃，故少阳病以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为主证。三焦为决渎之官，主通调水道。故少阳或然证，如水气犯肺，有“或咳者”；水气结聚于胸胁，有“胁下痞硬者”；水气结于下焦，有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居，故见证如是也。
人体疾病受体内外各种条件的影响，病机变化复杂多端。一般来说，疾病单纯者少，合并者多。举例言之，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，黄连汤，干姜芩连人参汤，均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日，心下悸而烦者，小建中汤主之”（１０２条），是心脾同治之法。“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，……”（１００条），是肝脾同治之法。“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也；当温之，宜服四逆辈”（２７７条），治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮，用小青龙汤，方中有细辛、干姜、五味子温中化饮，可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病，水寒泛溢，“若咳者”，用真武汤加五味子、细辛、干姜，则是肾脾肺同治之法。凡此诸例，不仅限于伤寒，而杂病治法，亦可仿此类推也。
水、血、痰、食、气郁，为杂病中常见病种。水病机制，古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说，实则三焦主通调水道，膀胱主调节水液，与水病关系密切。《伤寒论》中，如小青龙汤治外寒束表，水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蓄水；真武汤治少阴阳虚，寒水泛溢，此皆水病之荦荦大者。又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”（６７条）。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”（３５６条）。二者病位同在中焦，用药略同。惟前者重在脾不健运，故主白术以健脾利水；后者心阳不宣，故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，亦与水气变动不羁有关，说已详前。此外，“大病差后，从腰下有水气，牡蛎泽泻散主之”（３９５条），是水病实证治法，亦是通利二便之法。
痰者，淡也，是水气一类，与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。伤寒注家以大结胸病为水热结实，小结胸病则是痰热相结。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂，中用蜀漆，亦寓辛开涤痰之义。另外，十枣汤治悬饮，可与《金匮》互参。以上三者，一主清化，一主温化，一主攻逐，一般痰饮治法，，正可从此处而得到启发。
太阳蓄血三方，桃核承气汤治“其人如狂”，“少腹急结”（１０６条）；抵当汤治“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满”（１２４条）疼痛；抵当丸治“少腹满”（１２６条）。仲景论蓄血，血瘀之轻重宛然，治法之缓急自殊，制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”（１２４条），或“本有久瘀血”（２３７条），此虽指蓄血而言，其它如水气痰食等在热病过程中所形成之原因，亦可由此一隅三反。
阳明承气三方，调胃承气汤治腑热燥实，为和下之剂；小承气汤为轻下之剂，治腹胀满，大便硬；大承气汤为峻下之剂，治痞满燥实坚俱备之证，取其泻下燥屎。所谓燥屎，即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因，仲景谓“本有宿食故也”（２４１条）。然在外感热病过程中，食物不节，亦能导致食物停滞。如“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之”。“若有宿食也，加大黄。
……”（３９３条）。“若下利谵语者，有燥屎者，宜小承气汤”（３７４条）。何也？因下利热结旁流，虽重在热结，但因邪热尚有出路，故不宜下，只取轻下。又“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞第三卷１９２硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”（１５７条），则是脾胃不和水食停滞之证，用辛开苦降散痞解结之法，当是虚证夹食之治法，与宿食用下法者不同。
“少阴病，四逆，……四逆散主之”（３１８条）。此条叙证不详，以方测证，当是肝郁气结，致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇，是与阳衰阴盛之厥冷四逆，作出比较鉴别。然从气病广义言之，人体营卫流行，气血充注，环周不休，而无一息之停。若一气偶愆，即可着而为病。
故仲景论气郁，并非只此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气，三承气汤通下腑气，大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等，皆可谓从气郁证治着手。以上所述，可见仲景伤寒杂病合论之旨。
２从《金匮》中探索灵活运用伤寒方之法则《伤寒论》与《金匮要略》两书，有证候相同而用同一治法与方药，如下利、呕逆、黄疸等条文，两书互见而不嫌其复。惟是《金匮要略》一书，重点在阐述杂病之机理及其治疗大法。然所用伤寒方，六经俱备。由此而推衍伤寒方能治杂病之理及治疗法则，殊有必要。例如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”（《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）。所谓溢饮，当如《金匮》所云，自有“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之典型症状，而无头痛恶寒发热之表证。考《金匮》又治“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”。大青龙方，即麻黄汤倍麻黄加石膏、姜、枣，石膏之用，当为烦躁而设。故小青龙加石膏汤治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”（《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》），其证亦有烦躁，其方加用石膏，用意可知。故小青龙以无汗而咳喘为主证，大青龙以不汗出而烦躁为主证；或属伤寒，或属溢饮，皆当有此共同症状也。
五苓散本治太阳蓄水证，《伤寒论》谓“有表里证”（７４条）。表证，是指中风恶风发热汗出脉浮；里证，当针对小便不利，少腹里急，烦渴等而言。但《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”（《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》），亦主用五苓散，何也？盖此与苓桂术甘证“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”（６７条）类似。但彼病位在心下，重在中焦脾虚而不能转输精微；此则病位在脐下，病由下焦蓄水，阳气不能宣化水气，故虽无太阳表证，亦用五苓散以通阳导下化气行水也。
白虎汤本治阳明气分热证，当如大论所云，自有身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦渴，脉洪大等脉证，然《金匮》“太阳中热者，是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之”（《痉湿病脉证治第二》）。证见恶寒，亦用白虎，此何以故？盖暑热伤气，故古人有夏暑发自阳明之喻。
气热炎炎，汗出肌疏，故身恶寒与太阳表证不同；当据汗出身热烦渴等主证，直用白虎汤清阳明气分大热，加人参以益元气，生津液。又如《金匮》“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”（《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》），此是三消中上消证。由于肺胃热盛，气津耗竭，虽无身热汗出，亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味，是峻下之剂，主治阳明腑实重证，症状有潮热，谵语，手足然汗出，腹胀满疼痛，大便不通，舌苔黄，脉沉实等，多由阳明邪热与宿食搏结而成，名曰燥屎。
然《金匮》“人病有宿食者，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》），是纯属宿食，未成燥屎，当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法，一般采取审慎态度，故有欲用大承气先与小承气之试法。今因宿食久结于里，自非通下之剂，莫能缓解。既用大承气，自有可攻之证存在，故又曰：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味，是轻下之剂。主证有潮第三卷１９３热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同，但主证重在腹满疼痛，大便不通，而无潮热谵语，故治法以破气导滞为主，故而枳、朴药量特重，是虽同样三味药，而主次分明，用药与证候悉悉相合，可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一，适用于少阳里实之证。故“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”（１３６条）及“呕不止，心下急，郁郁微烦”（１０３条），“伤寒发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”（１６５条）。然而《金匮》治“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。此证当是少阳枢机不利，胆逆犯胃，故病位不在中焦而在上焦，满实不在腹部而在心下，与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡
