201009301285829654_0-第11章
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枢机不利，胆逆犯胃，故病位不在中焦而在上焦，满实不在腹部而在心下，与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡汤（《黄疸病脉证并治第十五》），自是胆气横逆，乘于脾为腹痛，逆于胃则为呕，胆汁不循常道，溢于周身，因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用，如大柴胡汤；或于和解中兼和营止痛之法，如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析，此证当属阳黄，黄芩可以不去。
理中汤一名人参汤，是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（２７３条）。若《金匮》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，……人参汤亦主之”（《胸痹心痛短气病脉证治第九》），当是胸中阳虚，痰饮与留气痹结于胸，而为胸痹，与胸痹实证治法，自有不同。按此证用温中法，当与大论“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”（３９７条）的证治相参。
《金匮》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。
脉沉者，宜麻黄附子汤”（《水气病脉证并治第十四》）。麻附甘草汤本治少阴病二三日，无下利厥逆等里证，有反发热、无汗、脉沉表证。此用以治水病，当无发热表证。然阳气衰疲，水寒不化，浸渍于表，而为肤肿。故用此温阳解表一法，温阳使浊阴痹者能通；解表则水邪自有出路，而能向外宣透而解。证候不同，病机略同，故治法可以互通。李氏治水气为病，如寒用真武方，热用猪苓汤，皆从“属少阴”一语悟出，是又不仅一麻黄附子汤可治水病而已。
《伤寒论》吴茱萸汤证三条：一载于阳明篇，“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）；一见于少阴篇，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）；一见于厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。后一条又见于《金匮》。吴茱萸为暖肝和胃降逆止呕要药，注家均以此为厥阴寒证主方。但《金匮》又治“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”（《呕吐哕下利病脉证治第十七》）。病机同为中寒气逆，虽副证不必悉同，而主证都有呕吐，则又四者所共同也。
此外，桂枝汤治太阳中风，为祛风解肌之剂，自是外证得之，用以解肌和营卫。但《金匮》用于妊娠，则是内证得之，取其化气调阴阳。又如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。取朴、枳、大黄攻下里实；桂、甘、姜、枣以解肌宣表，是合汗下两法而为一方矣。更有奇者，如“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”（《水气病脉证治第十四》）。纯用辛甘温热之剂，以通阳和表，散寒温里，而为软坚拔积化气消饮之用。此皆以有效之经方，而应无穷之病变，并能神而明之，加减变化，庶各臻其效耳。
３从临床中列举《伤寒》方能治杂病之病例李氏用《伤寒》方治杂病颇多，兹选数例如下：病例：余某某，女，２５岁。初诊，自诉：去年夏月田间紧张劳动后，秋初又感寒发热，周余热第三卷１９４退，忽右臂疼痛异常，逢手腕、肘、肩部关节为甚，渐至肩不能抬，手不能握，惟以布带套其肩上，以助手指吃喝洗漱诸动作而已。因病久医治无效，直到翌年新春来舍求诊。诊其脉浮，舌白，月经正常，余无所苦。因思《金匮》“若但臂不遂者，此为痹”。《内经》以“风寒湿三气杂至合而为痹”。并以行痹为风气胜，痛处游走无定；痛为寒气胜，疼痛突出；着痹为湿气胜，痛有定处，顽麻不仁，是此证为着痹而兼痛痹也。病因属风寒湿，病位偏于表之经络。此时治法，当以桂枝汤和营卫，调气血，通经络，祛风寒湿为宜。遂用桂枝汤原方加片子姜黄以横行手臂，桑枝通达经络，服３剂后，手臂部微有热意，并有痒感。再诊：前方加当归、丝瓜络，服药时合入清酒一小杯，以活其血而通透其络。又３剂，身发热，手臂痛处发大小水泡样疹多粒，有的带脓，但手臂运动已见灵活。三诊：蕴伏之邪，已从外透，病有出路，可无虑矣。方用当归、赤芍、丹参、丹皮、忍冬藤、蒲公英、连翘、丝瓜络、甘草、桑枝以解其蕴毒，并通达经络。又５剂热退，水泡疹结疤而痊愈。
病例：李某某，男，５５岁。患消渴，经医院检查血糖尿糖值高，服西药治疗，时而小愈，时而发剧。来诊时其脉洪数，舌苔干燥而黄，并有异味，口渴引饮不解，善食形消，小便多，大便结。
治法拟先清肺胃之燥热，而救欲竭之真阴。急用白虎汤加西洋参、竹叶、山药、花粉、芦根，５剂后，渴象减轻，脉数亦和。再用生料六味地黄汤合生脉散加黄芪、枸杞、桑螵蛸、炒菟丝子滋肾阴以固其下，益肺气而救其上。此方服２０余剂，病势减轻，经检查血、尿均已恢复正常。后仍用前方略为加减外，每日并用鲜山药斤许，佐膳常服，以巩固疗效，直到痊愈。
病例：吴某某，男，４５岁。于某年５月患黄疸，住院治疗月余，黄疸总不消退，家人深以为虑。厌食，得油腻为甚，泛恶欲呕，大便结，小溲短黄，目黄、身黄均显明，脉弦数，舌苔黄。此是湿热郁于中焦，致肝胆疏泄失职，胆汁溢于全身，因而发为黄疸。遂与大柴胡汤加炒竹茹、茵陈、栀炭、茯苓、陈皮以疏肝利胆和胃，清利湿热以退黄。１０剂后黄疸渐轻。以后或加金铃子、玄胡索以理气活血止痛，或加香橼皮、麦芽以舒肝消胀去积，并减去大黄。上方出入加减，又服药２０余剂，而病告愈。
病例：程某某，女，４２岁。素有漏下之疾，常服调养心脾药，甚适。某年秋，值月经来潮，因情志躁动，遂至血下如崩。邀诊：视其面色白光白，精神疲困，呼吸气短，心悸，筑筑然跳动不安，不能安寐，脉细无力，舌质淡白少华，虚象显然。与归脾汤加阿胶、血余炭以调养心脾兼固崩止血为治。服药３剂，再诊：并见手足厥冷，时出冷汗，血下减少，但未全止，并微感腹痛，喜温畏冷，脉舌同前。作脾气虚寒而不统摄血液治之，与理中汤（红参、焦术、炮姜炭、炙草）加茯神、乌贼骨、阿胶、炒白芍、龙骨、血余炭。又３剂，漏下已止，心悸大定。惟精神疲惫，饮食少进，仍与归脾法调养收功。
病例：周某某，男，３２岁。某年春由亲属孙某某偕同来诊。自诉：结婚六年，未得生育，赴医院检查精子，因不能排精作罢。望之形体似丰，惟证有腰酸背冷，阴头寒，阳痿而不能排精，但有时约月余又有遗精情况出现。自服市上壮阳健身成药及注射荷尔蒙针剂，而病证依然，未能改善。诊脉沉弱无力，舌质淡白，虽值壮年，仍作先天不足肾命阴阳两虚治之，与附子汤（淡附片、人参、炒白芍、焦术、茯苓）加淫羊霍、枸杞、龟胶、鹿角胶、淡苁蓉、炒杜仲、五味子、炒补骨脂、炒菟丝子、桑螵蛸等出入为方，每月约服１５～２０剂。服后数月，阳事渐壮，排精正常。至次年春，喜来告曰：其爱人已怀孕矣。
病例：李某某，女，４０岁。初诊，自诉：素有胃痛，月经不调，或一月两至，或数月不来，或来第三卷１９５时淋沥不断。今因胃痛发剧求诊。余询其症状，述中脘疼痛，并如热灼，嘈杂似饥，气逆横亘，时如上冲状，稍涉气恼，则发而更甚。微渴，稍食粘腻油晕食品，则腹部亦痛，大便时溏，不能多食。近月经来而淋沥未断，脉弦细，舌白尖微红。作肝气犯胃上热下寒证治之。治法拟酸苦泄热酸甘化阴以清理其上；辛甘化阳甘温益脾以温暖其下。方用乌梅丸合芍药甘草汤加减。处方：乌梅、川椒、炮姜、炒川连、当归、炒白芍、党参、炙草，或加川楝子、玄胡索以理气活血止痛，或加麦芽、佛手片以宽膨消胀去积。来诊数次，不离上方加减。服药月余后，胃痛已止，纳食增进，月事渐调，后用白芍异功散调理以善其后。
三、伤寒温病可合可分伤寒、温病的统一与分离问题，是近２０年中医学术界争论的焦点之一，无论其争论结果如何，仅就其实际意义而言，均对伤寒、温病学说的发展起到了积极推动作用。站在历史与临床实际角度考察，伤寒与温病是祖国医学有关外感热病的两个不同概念，但他们之间存在着密切的关系，在中医学术发展的不同历史时期，伤寒与温病的含义及其相互关系亦有所不同。晋唐之前，温病学说尚未形成独立体系，此时伤寒含义较广，是一切外感热病的总称，其中也包括了温病，如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而外受寒邪，感而即发的病证，即狭义伤寒，仅是外感热病中一种病证。《伤寒论》所说的伤寒包括了中风、湿温、热病、温病在内的多种病证，即属于广义伤寒。从仲景撰写《伤寒论》序来看，伤寒还包括了疫病在内。晋代葛洪《肘后方》说：“伤寒、时行、温疫三名同一种耳，而源本小异。其冬日伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬日不甚寒，多暖急及西风，使人骨节缓堕，受病至春发，名为时行；其年岁中有疫气兼夹鬼毒相注，名为温病，如此诊候并相似。”并谓“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”是温病属于伤寒的范围，两者是隶属关系。随着时代的发展，由于历代医家的不断探求和研究，祖国医学对温病的认识日渐深刻。特别是明清时代，温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英等人在继承前人学术成就基础上，结合自己的临床经验，系统阐述了温病的病因、病机、感染途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法等，并确立了温病以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体系，形成了与伤寒学派相辅相成的温病学派，从而使中医对外感热病的认识更臻全面和完善。
卫气营血、三焦辨证虽然有别于六经辨证而各自成为独立辨证纲领，但他们之间并不是割裂的孤立的，而是仍然有着密切的内在联系，存在着辩证的统一性。这种内在关系和统一性，表现在他们共同研究人体疾病的过程和治疗方法，是建立在实践的基础上的，都能达到辨识病证和治疗疾病的目的。他们辨识疾病的基本精神都是以八纲为依据的。如六经辨证中，以三阳为表、为热、为实、为阳；以三阴为里、为寒、为虚、为阴。卫气营血辨证中，一般以卫、气为表，为阳，营血属里、属阴；卫气多实，营血多虚（营分、血分病有实者，则每多阴液亏虚）。卫气营血虽然概括的是热化过程，但热病后期亦有伤阳的寒化过程，三焦辨证也是如此，脱离八纲无法说明疾病的性质。
其次，他们的统一关系还表现在六经、卫气营血、三焦等辨证体系的互相联系上。如六经辨证，虽然以六经辨证为主导，但仍然涉及到卫气营血和三焦的内容。以“寒饮”为例，《伤寒论》认为与太阴、少阳两经发生病变有关，若具体地划分部位，则有在上焦的小青龙汤证，在中第三卷１９６焦的苓桂术甘汤证，在下焦的真武汤证。以太阳病为例，则有病在卫表的桂枝、麻黄汤证，有病在气分的水蓄膀胱证，还有瘀热在里的热结血瘀证。再从阳明病的发展过程看，阳明热炽，本身就是气分病，如果到热甚扰动营血的阶段，则有气营两燔的营分见证，亦有斑疹发狂的血分见证。另在卫气营血的辨证纲领中，涉及六经的也不乏其例，如前人总结出风温由太阴而发，夏暑发自阳明等等。热病初期与太阳也有一定的联系，热毒进入气分无不与阳明、少阳有关，热病后期到伤津竭液的阶段，又无不伤及少阴、厥阴。卫气营血与三焦之间也是彼此参合、互相为用的，例如热病进入气分阶段，其所包括的范围很广，单言“气分”二字难以表明具体病变部位，若再以三焦来划分界限，则更为清楚。如气热在上焦者以清气热为主，有栀子豉汤之例；在中焦者以大清气热或苦寒攻下为主，有白虎、承气汤之例；在下焦者有水热互结之猪苓汤证等。再从三焦看，如上焦热病，范围亦广，既有邪热犯肺的桑菊饮、银翘散证，又有气热烦扰的栀子豉汤证，还有逆传心包内陷心营的清营、清宫汤证等。由此可见，六经、卫气营血、三焦是彼此联系，互相统一的几个辨证体系，所以临床上必须全面掌握，融会贯通，而不可偏执一隅。
我们提出伤寒、温病即六经、卫气营血、三焦辨证存在有辩证统一之关系，但并非说伤寒、温病就需要统一，因为伤寒、温病毕竟是两种不同的理论体系，是中医学术不断发展成熟的标志，在理论上似无强行揉合的必要。再则伤寒（狭义）与温病虽同属外感病，初起同有发热恶寒表证，然其病因性质截然不同，证候表现亦有差异，治疗方法判然有别，临床亦不可混淆。如病因方面，温病是感受风热病邪引起，伤寒是风寒病邪外袭所致。病机方面，伤寒初起寒邪留恋在表，然后化热入里，演变较慢，而温病初起属热邪为病，表证短暂，传变迅速。另因寒为阴邪，故易伤阳气；而温为阳邪，则易伤阴液。证候表现上，温病初起发热重而恶寒轻，且多伴有口渴，苔虽白而舌边尖红，脉浮带数；伤寒初起虽亦发热恶寒，但多热轻寒重，且常兼有身痛无汗，脉象浮紧，舌苔白而舌质正常。治疗上，伤寒初起宜辛温发表，温病初起宜辛凉解表。温病治法不仅初起与伤寒不同，邪热入里而用清心、凉营、养阴、熄风及辟秽解毒宣窍等大法，则更与伤寒治法大异。前面谈到温病学说的形成是中医学术发展的结果，其中原因，是由于历史条件的限制，伤寒学说与其他医学上的学说一样，在外感热病的理论范畴中并非完美无缺。例如伤寒的概念和范围不够明确，在《难经·五十八难》中所列举的“伤寒有五”，也不能概括所有的外感热病，而且如何严格划定“伤寒有五”，五种病证之区别也欠清楚。从所论述病证的性质来说，伤寒学说的病因属性，尽管可以理解为其所说的寒邪是泛指一切外感热病的致病因素，但《伤寒论》毕竟是“详于寒而略于温”，对于风邪、暑邪以及其他温热之邪的致病特点，对于这类外邪化热化火的病理变化，对于这些病理变化所产生证候的辨析，以及相应治疗方药的应用方面亦显得不够全面和完整。后世医家在伤寒学基础上进一步发展而产生的温病学说，则弥补了这方面的不足。正如清·吴瑭《温病条辨·凡例》所说：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒也。”既能“羽翼伤寒”，那么作为有别于伤寒学的温病学说，就应当保持他独自存在的地位，并按照其自身所具有的特色而不断发展。其发展的最终结果，丝毫不会影响到《伤寒论》作为辨治外感热病和内伤杂病及其他疾病专书所具有的实用价值，相反还会促进伤寒学说理论与临床研究更加深入的发展。这是毋庸置疑的。
第三卷１９７临证特色
一、治重脏腑精于辨证临床辨治疾病，李氏最为重视脏腑。认为人体是以脏腑为核心的有机整体。一脏一腑各有功能，脏与脏，腑与脏，腑与腑之间，以其相生相制的关系相互联系，而维持人体生理功能的协调和平衡。人体受到这样或那样的病因影响，则会以病因的属性影响脏腑功能，一病有一病的
