201009301285829654_0-第12章
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持人体生理功能的协调和平衡。人体受到这样或那样的病因影响，则会以病因的属性影响脏腑功能，一病有一病的发展趋势，一证有一证的发展规律，明辨各种疾病的发展趋势和规律，根据其临床证候的各种表现，就能制定出合理的治法与方药。如胸痹（冠心病），李氏认为其多由阴阳、气血失调及寒凝、热结、痰、阻、气滞、血瘀等因素引起，观察其发病规律，一般初起多有胸阳不振，心脉痹阻，则治宜通阳宣痹；病情发展，气郁日久，血行瘀滞，则治宜活血化瘀；胸痹后期，气阴耗损，运血无力，气血受阻，则治宜益气养阴，行气活血；病势深入，气血俱虚，阳虚阴盛，则治宜温通心痹，回阳救逆等等。即使疾病变化万端，亦可在主法运用的前提下随证加减。冠心病如此，他病亦然。
审病问疾，处方用药，善于辨证论治，辨出疾病的表现为何“证”然后根据辨出的“证”确定采用何种治法，再根据所订治法的要求，选用方药，随证变化，进行治疗。辨证论治的具体体现是理法方药，方药的灵活运用在辨证论治中尤为重要，一证有一证之专方，一病又有一病之专药，如《伤寒论》太阳病中风表证有桂枝汤，伤寒表实证有麻黄汤，《金匮要略》阴阳毒有升麻鳖甲汤，肠痈者有大黄牡丹皮汤，而茵陈、常山、白头翁分别是治疗黄疸、疟疾、下痢的专药等，此即所谓“有是病者用是药，有是证者用是方”。但专方专药的应用，要注意专病的本质、特征及其阶段性，根据疾病进退缓急灵活变化，切不能只知套主方专药而忽视辨证论治，而应在辨证前提下选择方药，或创造新的用方。如曾治严某，男，４７岁，珠海某公司干部。１９９３年６月因患胸腺瘤在武汉某医院做胸瘤摘除术，术后不久，出现眼皮下垂，四肢无力，曾在省、市多所大型医院诊治，经反复检查，均诊断为“重症肌无力”。服用中药益气之品脘腹胀气，服用升提之剂则烦冤不解；用西药溴化新斯的明或地塞米松又心胸不适。转延李氏治，刻诊所见：上睑下垂，四肢无力，吞咽不利，口流涎水，胸脘闷胀，不知饥饿，嗳气频频，睡不安寐，大便带血（有痔疮史），小便短黄，舌尖红，苔黄腻，脉细而略数。李氏诊之曰：此中医痿证也。《内经》谓本病发生，与“肺热叶焦”有关，肺热则燥，精血不能输于五脏，遂见痿也，提出“治痿独取阳明”之说（见《素问·痿论》）。故后世医书多以肺热伤津、脾胃虚弱或肝肾阴亏立论，或清热润燥，或益气健脾，或补益肝肾，见仁见智。而本案例，证属胸阳受损，痰热内阻，阴津伤耗，则治当通阳宣痹、清热化痰为主，佐以清热生津、健脾益气之法。药用：炒瓜蒌皮１０克，薤白１０克，炒竹茹１０克，枇杷叶１５克，陈皮１０克，炒枳壳１０克，茯神１５克，法夏１０克，炒川连１０克，夏枯草１５克，炒二芽１５克，香橼皮１０克，芦根２０克。此方前后加减共服１５剂，精神大振，心胸舒畅，纳食增进，二便通利，上睑下垂症消失。继以通阳散结、清热化痰、健脾和胃之品调理而愈。随访半年，未见复发。细详此案，是胸腺瘤术后，病发“重症肌无力”，世医套用成法，或健脾，或益第三卷１９８气、或妄用升提，而效罔然。究其因也，病在胸阳损伤，气机郁滞，痰热内阻，热邪耗津，胸阳不能振奋，气机不能宣通，痰热不能清除，病焉可自愈哉？李氏不为成见所拘，从痰热立论，法从证出，方随法成，以瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤为主，结合证情变化，灵活化裁用药，而取得良好效果。
二、善用经方药取平稳李氏行医迄今有６０余年，临床治病，善用经方，然师古不泥，化裁灵活，运用自如。如曾治程某，男，４５岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾。某年秋，因外感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭味。服中药清热解毒、宣肺化痰排脓之品，热势虽退，而他证未除。再延西医诊治，考虑为“肺脓疡”，注射青、链霉素等抗炎针剂，咳唾脓之症时而小愈，时而增剧，困卧床第，已将一年。患者为病势折磨，意志消沉，几欲自寻短见。其家属偕来恳求一速效良方处治。
细询其证，胸闷异常，左胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干不渴，苔黄脉数，是与《金匮》所云之肺痈相符。又阅前服中药处方，如苇茎汤、泻白散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等均已服过，而未彻底收效。细审此证，虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰败脓，病久似已结成窠囊，必得攻坚拨积峻药，捣其病之症结处，背城一战，以冀转危为安。遂用三物白散方，以桔梗、川贝母各１０克，巴豆（去壳，炒黑存性）３克，共研细末，以白开水调下，作数次服。初服未见动静，约１小时后，再服２次，服后须臾，胸痛不舒，唾出顽痰败脓半升许，急令止药勿服，以米粥调养，和其胃气。此后胸膈见快。唾出浊脓亦稀。改用扶土生金法，仿参苓白术散加化痰解毒药调理而愈。
又如１９９２年初，２０岁的国家划艇运动员宁某某反复呕吐，胃痛３年，并伴偏头痛史，近日加剧，进食则吐，饮水呕吐更甚，胃脘疼痛如针刺，舌红苔白脉细弦。服用西药雷尼替丁、灭吐灵、胃舒平等罔效，严重影响体育训练，其教练员偕来诊治。李氏断为训练过度，脾胃气伤，升降失职，气机不畅。治用和胃降浊，理气行滞之法，遂以旋复代赭汤化裁，用旋复花、代赭石、党参、厚朴、橘红、炒枳壳、茯苓、砂仁、苏梗、焦三仙、炙甘草等味，服药５剂，呕逆即止，未再复发。
后宁某某１９９２年５月１０日在波兰划艇联合杯比赛中，一举为国家夺得女双５００米等两项冠军。
李氏用药一贯轻灵平稳，此主要受张仲景、叶天士、吴鞠通及恽铁樵、曹颖甫等医家的影响，而较前人有新的发展。如其治温热黄疸，在仲景治法的基础上，提出三焦论治：温热侵犯上焦，肺卫宣发失常，治用宣上，辛香宣透，芳化湿浊，常用藿香叶、杏仁、佩兰、枇杷叶、蔻衣之类；湿热郁滞中焦，肝胃失和，治用宽中，清热燥湿，疏肝和胃，常用枳实、枳壳、陈皮、砂仁、建曲、谷麦芽、鸡内金、薏苡仁、藿香梗、蔻仁类；湿热蕴于下焦，或在大肠，或在膀胱，治用导下，导滞通腑，或泄热利尿，常用大黄、枳实、槟榔、厚朴、赤茯苓、滑石、通草、茅根、车前子之类。药量一般在６～１５克之间，非大病重病不用大剂重剂，而且不轻易使用辛燥太过之品，以防燥热燃起，同时亦反对重剂使用大黄等苦寒类药，虑其有伤脾败胃之弊；至于滋阴补气之药，如黄芪、党参等亦要慎用，以免滋腻助湿生满，加重病情。有人谓李氏以用药量小著称，李氏谓：“治方有大小，病势有缓急，药量有轻重。古人谓病大药大，病毒药毒，为人医者，岂能以滥投虎狼之剂而称道耶？”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰等人用药特点，以为药量不大，方不见奇，而有良效。感叹第三卷１９９当今之士，处方用药，动辄三五十克，或以为胆大，殊不知误人之迹甚多，且造成中药的浪费匮乏。因此他在临床时，无问大小缓急之剂，当用则用，不畏其峻，不当用则不用，而不以轻剂为敷衍藏拙。
李氏长用经方，亦惯用时方，在运用的同时且能根据自己数十年的临床经验，创制出一些新的病方，如治疗头部疼痛的清上定痛汤，治疗食道病变的清化解郁汤等等。
三、冠心病的辨治经验冠心病，又称缺血性心脏病，包括因冠状动脉粥样硬化使之狭窄或阻塞、或其功能性改变，如痉挛所致的心肌缺血性疾病。常以心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等为临床特点。
李氏认为，冠心病属中医学的胸痹范畴，多由阴阳气血失调及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素引起，临床采用辨证论治或辨证与辨病相结合的方法治疗。
（一）通阳宣痹素体阳虚，胸阳不振或心气不足，复因寒邪侵袭，阻碍胸阳，心脉痹阻，易致冠心病发作。
《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中，不泻则温气去，寒邪留则自凝泣，凝则不通。”故患者常易在气候突变，特别是受寒时卒然发生心痛。若暑热太过，伤及心气，亦可血脉不畅而发心痛。振奋心阳，宣痹通络始终是治疗冠心病的一个重要措施。
证见胸闷心痛，遇寒则发或加剧，甚者形寒肢冷，心悸短气，心痛彻背，背痛彻心舌质暗红，苔薄白，化热则苔黄而腻，脉紧或弦紧，病久则脉来细涩或细弦。此证多见于冠心病心绞痛等。治宜宣痹通阳，散寒活血。药用瓜蒌皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、当归、桃仁、丹参、赤芍、香附等。若痰浊较甚者，加枳实、厚朴、浙贝各１０克；夹有瘀血胸痛甚者，加红花１０克，制乳没各６克，以化瘀止痛；胸闷气寒者，加玄胡、橘皮、橘络、苏梗各１０克，以理气宽胸；心气虚者，加太子参、麦冬、五味子各１０克，以益气养心；食欲不振者，加炒山楂１５克，炒二芽１５克，以醒脾和胃；寒邪化热者，去桂枝等辛温之品，加竹茹１０克，黄连６克，银花３０克，以清热化痰；大便秘结者，加火麻仁５克，制大黄６克，以润肠通便。对于胸阳闭阻或心阳不足之证，李氏一般不主张滥用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不过３～５日，用后即停；或于温阳药中参入益阴之品，以调节阴阳，阴中求阳，阳中求阴，防止病人有阴阳互损之变。
案例：邱某，女，６４岁，武汉电厂退休工人。１９９４年３月２５日初诊。阵发性胸闷心痛，心悸伴畏寒４月。１９９３年１２月因天气变化，患者病发胸闷，甚则心痛，心悸畏寒。当时在厂医务室服用地奥心血康、复方丹参片等，稍有缓解，但移时又发。１９９４年２月病又发作加重，即往同济医院住院诊治，经心脏摄片、心电图、静息心肌显象等检查，诊断为“冠心病，心功能不全”，用强心、扩管、对症等治疗，病无显效，自请出院转中医诊治，或温通心阳，或活血化瘀，或养心益气，亦无明显效果。现症：家属护送来诊，胸闷心痛，心悸短气，发作欲死，夜间尤甚，一日发作数次，身体怕冷，阳春三月，竟着冬装，肢体乏力，纳食减退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌质暗红，边有瘀点，舌苔黄而略腻，脉来细弦。既往有过敏性哮喘、慢性肾盂肾炎、慢性咽炎等病，时有发作。审视从前所用方药，大多为桂枝、熟附之类。此乃胸阳阻遏，气血不畅，心脾亦虚，迭用温药，而有化热之象矣。治拟宣痹通阳，行气活血，健运脾胃，佐以清热解毒之法。
第三卷２００处方：炒蒌皮１５克，薤白１０克，丹参３０克，赤芍３０克，桃仁０克，玄胡１５克，制香附１０克，太子参１５克，茯神３０克，火麻仁１５克，陈皮１２克，银花３０克，白茅根１８克，炒山楂１５克，炒二芽１５克。
二诊：服上方剂，胸闷心痛明显好转，精神振奋，纳食增进，大便通畅，已着春装，步行来诊。
惟咽部稍感干燥，舌质暗红苔薄黄、脉细弦。当予宣痹通阳、行气和血、健运脾胃，方中参入清利咽喉之品。处方：炒蒌皮１５克，薤白１０克，丹皮３０克，赤芍３０克，桃仁１０克，太子参１５克，茯神３０克，芦根１５克，陈皮１０克，制香附１０克，炒山楂１５克，炒二芽１５克，青果１０克。
连服１２剂，胸闷、心痛、心悸等症消失，惟夜间有时易醒，后以宣痹通阳、养心安神之品调治而愈。
（二）活血化瘀若素体阳虚，阴乘阳位；或过食肥甘厚味痰湿内蕴，上犯胸位，气机失畅；或情态失调，气郁日久，血行滞阻；或劳伤元气，气虚不能运血，血气瘀滞；或受寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉等，均可导致气血瘀滞而为病。临床采用活血化瘀、宽胸理气为主，实验证明，其具有改善冠脉循环和微循环，保护心肌缺血，缩小梗塞面积，减轻病变程度，保护心肌结构，促进修复，增强纤溶酶活性，防治动脉硬化，增强耐缺氧能力和体力，以及调节免疫机能等多方面的作用，是治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞的重要方法。
证见心悸气短，胸闷心痛，或心前区痛，胸骨后闷，或引背内侧痛，痛引肩背，时发时止，严重者痛如针刺不可忍，唇面青紫，舌质紫暗、舌边有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。此证于冠心病心绞痛、心肌梗塞等较为多见。治宜行气活血，宽胸定痛。药用：丹参、赤芍、制乳没、蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病发于阴寒凝滞，心络不通，疼痛剧者，加熟附６克，细辛３克，红花１０克，以温经通络止痛；心脉瘀阻严重，胁下症块积结而正气未衰者，加三棱、莪术各１０克，炮甲珠、地鳖虫各１２克，以活血化瘀，软坚散结；气郁化火，烦躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、栀子各１０克，钩藤１２克，夏枯草、菊花各１５克，以清肝潜阳；病程辗转，心脉不和，湿热内阻，口苦脘痞，舌苔黄腻者，可选用黄连温胆汤加藿香、佩兰、川贝各１０克，苡仁３０克，以清热化湿，待苔腻得化，湿热稍挫，再用活血化瘀通络之品。
案例：余某，男，５２岁，湖北建设六公司干部。１９９２年４月１８日初诊。胸闷心痛反复发作２年，复发加重半年。患者素嗜烟酒。１９９０年６月因劳累诱发心痛，当时服用三七片、丹参片可缓解。１９９１年９月回江西老家探亲，因旅途劳顿，复加烟酒过度，以致心痛频发，再服前药无效。１９９１年１０月至省某医院诊治，经心电图、超声心电图、心脏摄片等检查，诊断为“冠心病心绞痛（劳力型）”住院１０天，予服硝酸甘油、心痛定等西药，稍有好转，但移时复发。现症：心前区痛，痛如针刺，胸部憋闷，每天发作４～５次，每次持续时间长则１～２分钟，短则数秒，发作时须用硝酸甘油方可缓解；心神不宁，睡眠不安；舌质红苔薄白，脉弦细。证属心脉瘀阻，气机郁滞，拟以活血化瘀，行气止痛为治。处方：丹参１５克，赤芍１５克，制乳没各６克，当归１０克，元胡１０克，合欢皮１０克，茯神２０克，橘皮络各１０克，炒蒌皮１５克，薤白１０克。上方一剂分三服，禁烟酒辛辣等物，停用硝酸甘油。
二诊：服药８剂，心痛发作次数减少至１～２次，疼痛时间亦缩短，睡眠尚可，舌脉同前。是血脉瘀阻，病难速去。上方适量加入活血化瘀之品。处方：丹参１５克，赤白芍各１５克，制乳没第三卷２０１各６克，炒蒲黄１０克，炒灵脂１０克，当归１０克，茯神１８克，炒蒌皮１０克，制香附１０克，薤白１０克，橘皮络各１０克，炒山楂１０克。连服１０剂，心痛缓解，偶有发作，症状亦轻。继以宽胸理气，养血和血之法调治而愈，复查心电图亦告正常。
（三）益气养阴气阴两虚是冠心病的常见病机。究其原因，或禀赋不足，素体虚弱，邪热犯心，心阴耗伤或思虑过度，积劳虚损，耗伤气阴。气阴亏损，运血无力，血脉瘀滞，则发心痛。此时治法，宜益气养阴，宁心安神，活血化瘀，对缓解病情有满意效果。
证见心悸怔忡，胸痛隐隐，或有刺痛，�
