201009301285829654_0-第15章
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诊断为慢性活动性肝炎，用保肝、护肝剂及输液等治疗半月，未见好转。刻诊所见：身目发黄，小便深黄如浓茶，肝区不适，纳呆，恶心厌油，舌暗红苔黄略腻，脉弦细。辨属湿热内蕴，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁横溢，治以清热化湿，利胆退黄。处方：茵陈３０克、炒栀子１０克、茯苓３０克、泽泻１０克、猪苓１５克、炒竹茹１０克、郁金１０克、陈皮１０克、赤芍３０克、丹参３０克、白花蛇舌草３０克、炒山楂１５克。
二诊：服用上方２０余剂，身目不黄，纳食增进，肝功能检查正常，但ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ仍为阳性。小便淡黄，舌红苔薄黄而干，脉细弦。是湿热未尽，而又有热邪伤阴之象。治用上法适当参入清热生津之品。处方：茵陈３０克、炒栀子１０克、赤白芍各１５克、丹参１８克、蛇舌草３０克、败酱草３０克、制香附１０克、香橼皮１０克、炒山楂１５克、橘皮１０克、茅根１８克、芦根３０克。连服１０剂，黄疸尽退，小便清利，惟劳累后精神疲惫，肢体乏力，舌质暗红，苔薄黄脉弦细。
则用清热解毒，理气活血，健脾益气之治，前后加减服药１４０余剂，诸证消失，肝功正常，ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ复查均为阴性，病即告愈。随访半年，未见复发。
（二）肝郁脾虚疏肝健脾慢性肝炎之恢复阶段，由于肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾，脾失健运，常见有肝郁脾虚之证。临床表现有右胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减退，脘痞腹胀，四肢倦怠，少气懒言，大便溏泻，肠鸣矢气，舌淡苔白，脉沉细或弦细。治宜疏肝解郁，健脾益气。
药用：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、陈皮、香附、甘草等。若气滞血瘀胁痛明显者，加元胡、赤芍、丹参、川楝以行气活血；纳呆腹胀脘痞甚者，加枳壳、厚朴、莱菔子、大腹皮、蒌皮等以理气消痞；脾虚泻泄者，加葛根、川连、木香、苡仁、砂仁等以清热健脾止泻；湿热内蕴，口苦尿黄者，加茵陈、败酱草、蛇舌草等清热化湿；肝肾阴虚，口燥咽干，舌红少津者，如生地、麦冬、枸杞等以滋养肝肾；气血不足者，加熟地、党参、黄芪等养血益气。李氏认为，肝郁脾虚证，其证多有兼夹，故临证不可固守一法一方，而应以疾病之证候变化随证增损用药。如肝失调达脾失健运者，常可见水湿内停而膨胀，则治宜疏肝理气，除湿散满，用柴胡疏肝散合胃苓汤化裁。若肝郁日久，证见化热者，则又当疏肝健脾清热为主，用逍遥散加龙胆草、黄芩等。针对具体证候及实验检查指标，尚可选用一些具有降酶、降浊、退黄、调控免疫等作用的中草药，如白花蛇舌草、夏枯草、土茯苓、茵陈、赤芍、丹参、郁金、人参、黄精等，以提高临床疗效。
案例：李某，男，１２岁，学生。１９９２年１２月１１日初诊。腹胀纳差反复发作６年。６年前因饮食不洁，病发脘腹胀气，纳食减退。当时到该地市人民医院诊治，肝功能检查：ＧＰＴ４０ｕ／赖氏、ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均为阳性，诊断为乙型肝炎。予服肌苷片、ＡＴＰ片及中药肝炎春和煎剂等，时好时坏。经人介绍来诊，时见面色萎黄，纳食呆滞，脘腹稍胀，性情急躁，小便色黄，舌淡红，苔薄白，脉细弦。肝功：ＧＰＴ４５ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ检查同前。断为肝气郁滞，脾虚失运，兼夹湿热。治以疏肝理气，健脾益气，清热化湿解毒。处方：太子参１０克、五味子６克、柴第三卷２１０胡６克、云苓１５克、炒白术１０克、当归６克、赤白芍各１５克、陈皮１０克、蛇舌草１８克、虎杖１０克、炒山楂１２克、连翘１２克、炒二芽１５克。二诊：服用上方３０余剂，面色较前红润，腹胀缓解，纳食增进，惟食后胃脘稍有不适，舌红苔薄白，脉弦细。守上法适当参入益气养阴、和胃消滞之品。处方：太子参１０克、麦冬６克、五味子６克、丹参１５克、炒神曲１０克、炒山楂１２克、鸡内金６克、郁金６克、陈皮１０克、虎杖１２克、贯仲１０克、蛇舌草１０克、连翘１０克、茯神１５克、茅根１５克。前后加减服用１５０余剂，腹胀消失，食欲旺盛，面色润泽，二便通利，肝功能检查正常，ＨＢＳＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均为阴性。随访１０个月未见复发。
（三）肝肾阴虚滋养肝肾黄疸、胁痛等病，迁延日久，湿热未尽，蕴遏化热，热耗阴血，或攻伐太过，或误用辛燥，易伤津耗液，致肝肾阴虚，证见右胁隐痛，食少纳差，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，或面色晦暗，齿鼻衄血，舌红苔少，或有裂纹，脉细数无力或细弱或虚弦。治宜滋养肝肾，舒肝理气，能使肝阴得养，肝气调达，机体康复。药用：生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、川楝子、制首乌、丹参等。若内热口干舌绛少津者，加玄参、石斛、芦根等以清热生津；热扰心烦者，加川连、炒栀子、柴胡等以清热除烦；湿热内结，小便不利者，加猪苓、泽泻、茅根等通利小便；纳差腹胀者，加茯苓、白术、陈皮、炒三仙等以健脾理气和胃；齿鼻衄血者，加仙鹤草、白茅根、三七粉等凉血止血；失眠多梦者，加炒枣仁、合欢皮、夜交藤等以养心安神。
案例：杨某，女，３２岁，工人。１９９２年８月１７日初诊。肝区疼痛反复发作５年，复发加重１月。５年前因肝区疼痛作肝功检查：ＧＰＴ６０ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢｃ均为阳性。在医务室服用灭澳灵、肌苷片等稍有好转，但若情绪不舒或紧张劳累后肝疼又发。曾在武汉几所医院诊治，先后服用中药（药名不详），未见显效。到诊所见：肝区隐痛，口干咽燥，心烦失眠，纳食不馨，小便色黄，月经失调，经来腹痛，舌红苔薄黄干，脉细数。肝功检查：ＧＰＴ５０ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均为阳性。辨属肝肾阴亏，肝郁乘脾，兼夹湿热。拟用滋阴柔肝、舒肝健脾、清化湿热之法。处方：生地１５克、沙参１５克、丹参３０克、枸杞１５克、柴胡１０克、枳壳１０克、元胡１０克、川楝子１０克、香橼皮１０克、茯苓神各１５克、赤白芍各１５克、白花蛇舌草３０克、炒三仙各１０克。
服用上方３０余剂，肝区疼痛基本缓解，口干咽燥、心烦失眠好转，月经正常，惟四肢乏力，纳食欠佳，小便带黄，肝功及乙肝三项检查结果同前，舌红苔薄黄，脉细弦数。宜滋养肝肾、健脾益气、清热解毒。处方：生地１５克、沙参１５克、枸杞１５克、芦根、太子参、五味子、虎杖、炒二芽、白茅根各１５克，麦冬、香橼皮、川楝子各１０克、丹参、白花蛇舌草各３０克。前后加减服至１００余剂，肝病诸证消失，肝功及乙肝三项复常。继用养血柔肝、健脾和胃、清热解毒之法调治２０余剂，病方痊愈。随访半年未发。
（四）瘀血积聚活血化瘀慢性肝炎久治不愈，正气亏虚，邪毒留着，肝气郁滞，脉络瘀阻，日久成为积块。证见面色晦暗，肝脾肿大，质地较硬，腹胀纳差，倦怠乏力，日渐消瘦，蜘蛛痣及肝掌等；若瘀血症积，水湿内停，可见腹大坚满，腹壁青筋显露，或兼发热、齿衄、鼻衄、黄疸，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或细涩。治宜活血行气，化瘀消积。药用：丹参、赤芍、制乳没、桃仁、红花、玫瑰花、炮甲珠、鳖甲、第三卷２１１土鳖虫、香附、枳壳、茯苓等。若气血瘀滞，肝区痛甚，加元胡、川楝、三棱、莪术等行气活血止痛；肝胆湿热，病发黄疸者，加茵陈、金钱草、茅根、蛇舌草等以清热利湿退黄；血瘀症积，水湿内停，腹大坚满，小便不通者，加车前子、莱菔子、牵牛子粉，并合用鳖甲煎丸、大黄虫丸等以消症利水；阴伤发热，口干舌燥者，加黄芩、生地、沙参、麦冬、牡蛎等清热育阴；热伤血络，齿鼻衄血，或呕血者，加小蓟、茜草、茅根、三七粉、阿胶等以凉血止血；大便干燥者，加大黄、厚朴、枳实、甘草等以通下里实。
案例：周某，男，５３岁，教师。１９９１年１０月８日初诊。肝区疼痛，肢软无力１年，复发加重３月。１年前因饮食不洁加上工作劳累，病发肝区疼痛，四肢无力，纳食减退，即到该地县人民医院就诊，肝功检查：ＧＰＴ６４ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ（＋），诊断为乙肝，用中西药治疗无显效。
今年７月份，身体极度疲惫，肢软无力，小便深黄，又到该院诊治，肝功检查：黄疸指数１３ｕ，ＧＰＴ６０ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ（＋）。经保肝及对症处理，黄疸消退，但极度无力。１９９１年８月５日到某医科大学附院就诊，检查结果：ＧＰＴ６５ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗－ＨＢＣ均为阳性。Ｂ超检查：肝脾肿大。诊断为病毒型乙肝，慢性活动肝炎，肝硬化。住院治疗２月余，用药如肌苷片、ＡＴＰ片及中药清热解毒、活血化瘀剂等，病证未减。现症：面色暗黑，见有肝掌，肝区胀痛，肢软乏力，纳食减退，口干口苦，肝脾肿大，小便色黄，大便时干时稀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。１０年前患过血吸虫病，曾用锑剂治疗。今酶标试验未见血吸虫感染。有烟酒嗜好。李氏断之曰：饮食不洁，感染疫毒，嗜酒无度，复加劳累，以致正虚邪入，湿热毒遏，肝失疏泄，脾失运化，久延不愈，则脉络瘀阻，终至瘀血积聚，而成积块。拟以活血化瘀，疏肝健脾，清热利湿为法。处方：醋炒鳖甲、麦芽、赤白芍、丹参各１５克，炮甲珠、柴胡、炒枳壳、桃红、香橼皮、炒川楝、橘皮络、元胡各１０克，酒炒土鳖虫６克、白茅根３０克。
二诊：服用上方１５剂，精神渐振，胃纳增进，面色红润，肝痛缓解，肝掌亦消失，二便通利，肝功正常，Ｂ超证实肝脾肿大较前明显缩小，舌红苔薄黄脉弦，睡眠有时欠佳。守上法加入养心安神之品。处方：醋炒鳖甲、赤白芍、丹参、茯神各１５克，当归、郁金、炮甲珠、制香附、橘皮络、炒枳壳、元胡、金铃子、柏子仁、柴胡、炒三仙各１０克，蛇舌草、白茅根各３０克，酒炒土鳖虫６克。
三诊：服用上方２０剂，临床症状缓解，未再坚持服药，并参加工作。经常熬夜受累，时过４日，肝痛复发。肝区作胀，纳食减退，脘腹胀气，肢体乏力，腹大坚满，出现腹水，身目发黄，小便深黄，大便时干时稀，舌质暗红苔黄略腻，脉弦细。肝功：总胆红素３０μｍｏｌ／Ｌ、ＧＰＴ１００ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均阳性。Ｂ超提示肝硬化伴腹水。遂到县中医院住院，治疗月余，服用中药利胆退黄剂及西药等，病情无明显改善。李氏诊之曰：此肝病痼疾，治未彻底，又妄劳作，正虚邪盛，瘀血症积，湿热蕴结，水气内停，酿为膨胀也。当清热解毒，利水去湿，化瘀消症。
处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、茅根、蛇舌草各３０克，醋炒鳖甲、车前草、炒二芽各１５克，炒栀子、泽泻、陈皮、制香附、炮甲珠各１０克，酒炒鳖甲６克，三七粉６克（吞服）。
四诊：服上方１２剂，腹水消退，腹胀缓解，黄疸亦退，精神渐振，小便较前通利，大便成形，惟纳差乏力明显，舌暗红苔黄，脉弦细。再以清热解毒，行气活血，疏肝健脾之治。处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、蛇舌草、茅根各３０克，炒鳖甲、炒二芽各１５克，猪苓１２克，炒栀子、炒黄柏、炒白术、泽泻、陈皮、炮甲珠各１０克，制香附子１０克，三七粉６克（兑服）。加减服用５０余剂，诸证皆愈，肝功正常，肝脾缩小变软。随访１年半未发。
第三卷２１２七、慢性萎缩性胃炎治验慢性萎缩性胃炎是以胃腺萎缩、粘膜变薄、粘膜肌层增厚、胃液分泌减少为病理特征的一种常见病。其病程长，病情复杂，或以胃脘疼痛为主，或以心下痞满为重，或以纳少嗳气、消瘦乏力、嘈杂烧灼为甚，或数者兼并出现，属中医胃脘痛、痞证等范畴。李氏常用的辨治方法如下：（一）胃痛日久益气活血慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎演变而来。饮食不节，饥饱失常，或劳倦内伤等，均可损伤脾胃，日久而成脾胃气虚。胃失和降，不能受纳腐熟水谷，脾失健运，不能化生气血，食滞不化则气机阻滞，以致胃络血瘀，形成气虚血瘀、本虚标实的病机。《仁斋直指方》谓：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”气虚和血瘀互为因果，是以影响慢性萎缩性胃炎的发生和发展。临床表现为胃脘胀痛或刺痛，脘腹痞满，或纳呆食少，噫气矢气，胸闷气逆，面黄消瘦，体乏无力，大便不调，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉沉细弦。治以益气健脾，活血化瘀为主。方用黄芪建中汤合活络效灵丹化裁，以达到气充则血行，血行而瘀去的目的。若脾胃虚寒者，加党参、干姜；脾胃阴虚者，去生姜、桂枝，加百合、知母、麦冬；营血不足者，加当归、熟地；气滞痛甚者，加元胡、川楝、陈皮、香附等。曾治蒋某，女，３８岁，工人。胃脘胀痛反复发作１０年，加重半年。形体消瘦，面色萎黄，体倦乏力，嗳气泛酸，大便时干时稀，舌质暗红苔薄白脉弦细。胃镜和病理检查报告：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。辨属脾胃气虚，血行瘀滞。药用：炙黄芪、党参、赤白芍、丹参、制乳没、元胡、炒川楝、乌贼骨、法夏、茯苓、炒山楂等，随证加减治疗８个月，症状逐渐缓解。胃镜和病理检查：慢性浅表性胃炎、原萎缩性病灶肠上皮化生均告消失。
（二）病势缠绵治重湿热脾胃素虚，过食生冷，日久易寒积化热，致寒热夹杂，中气困顿，湿浊内生；又因脾为湿土，胃为燥土，若慢性萎缩性胃炎合并有幽门螺旋菌感染，胆汁返流或偏嗜酒辛之人，亦易湿热内蕴，夹杂寒热。表现为胃脘胀满，心下痞闷，口苦气秽，胃中嘈杂，食欲减退，周身乏力，大便干燥或溏而不爽，舌尖红，苔黄厚腻，脉细弦滑。治宜辛开苦降，清热化湿，选用半夏泻心汤化裁。
药用：法夏、太子参、炒黄芩、炒川连、干姜、藿香、陈皮、炒二芽等。若恶心欲呕，加竹茹、苏梗；脘腹胀满加厚朴、枳实；胃胀满痛甚者加元胡、川楝；血行瘀滞加桃仁、丹参、赤芍；大便色黑加茅根、乌贼骨、三七粉等。曾治李某，男，４９岁，干部。胃脘疼痛反复发作９年，加重伴柏油样大便１５天。胃脘胀痛，痛无规律，纳谷不馨，口苦气秽，大便稀溏，色黑如油，小便色黄，体倦乏力，舌淡红，苔黄略腻，脉细弦滑。胃镜和病检：慢性萎缩性胃炎幽门螺旋菌感染（＋＋），大便潜血（＋＋）。辨属湿热中阻，脾胃失运，热伤血络。治拟健脾理气、清化湿热为主。药用：法夏、太子参、炒黄连、炒黄芩、炒川楝、元胡、乌贼骨、丹参、茅根、茜草炭、白芨、炒二芽等。服上方５剂，胃痛缓解，大便成形色黄，纳食增进。继以上方加减药后服用６０余剂，胃痛消除，纳食及二便正常。胃镜和病检：慢性浅表性胃炎、幽门螺旋菌感染（－）。随访２年未发。
第三卷２１３（三）木邪克土调理肝胃许多慢性�
