201009301285829654_0-第17章
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（２）治肝胆气郁相火内发而狂者。曾治一王姓青年，病狂。家人偕来就诊，代诉：因生活问题与人争吵后，遂胸痞不舒，发而为狂。视其目赤善怒，时作太息，间有呃逆，神识有时比较安静，有时发狂奔走，苔黄，脉弦数。治拟平肝泻火，解郁降逆，安神定狂。与大柴胡汤加龙牡、代赭石、茯神等药。再诊：服药３剂后热势遂减，狂象渐轻，仍与前方５剂，并劝其家人设法解决其实际问题，后恢复如常。
阳明热盛而至悍热上冲于脑，引起神志失常而发狂者，有气分热盛而用白虎者，有胃实热结而用承气者，亦有石膏大黄并用之法。李氏认为，用苦寒直折法，能使热势顿挫，狂躁自平，故用途较辛甘寒药为广。仲景谓“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，似可为此说一证。肝胆气郁化火而发狂之证，有用龙胆泻肝汤加生大黄、生铁落而效者；有用龙胆泻肝汤间吞服当归龙荟丸；亦有用大柴胡汤加龙牡、赭石而愈者，如上例。用此方治狂较柴胡加龙牡汤为良。
因方中有枳实开泄行气，白芍缓肝和营，而无人参壅补滞气、桂枝辛温助火之弊也。
２化痰开郁法肝气郁滞，情怀不畅，能化痰生火，影响神明，发而为狂。曾治一刘姓妇，年２０余，婚后因家境贫苦，抑郁于胸，遂发而狂。诊时不知羞愧，袒露胸怀，有时发剧而出走。自谓胸中痞闷不舒，唾痰甚多，饮食、二便尚可，月经如常。惟情志略受刺激，则频而剧。苔白厚，脉滑数。遂与黄连温胆汤加郁金、胆星、菖蒲、旋复花、制香附等，以化痰清火，开郁散结。３剂后狂势大减，以此方略为加减，又服数剂而愈。
情志郁结，化痰生火而发为狂者，此证在妇科尤为多见。李氏治此证，一般采用黄连温胆汤。痰火旺盛，可与石滚痰丸、白金丸合用；病久正虚，可加参、术，如涤痰汤。妇人月经不调，兼情怀抑郁为狂者，亦可用沈氏蠲饮六神汤（陈胆星、石菖蒲、旋复花、半夏、茯苓、橘红）。
３活血化瘀法《伤寒论》治蓄血，如桃核承气汤、抵当汤方皆有发狂如狂之证。实则血热内蕴，结而不甚，血热上扰神明，亦可出现狂证。此证以妇女为多。曾治一程姓少妇，婚后因家庭纠纷，又因农第三卷２１８事太忙，致每次经来，腹痛量少，渐至经来即发狂谵语，越数日神始渐复常，后又发而增剧。适当伏天，来诊，视其面色不华，舌质紫暗，询其月事，则经来量少而色紫暗，少腹拘急不舒，小便短黄，大便不畅，脉形带涩，是血热内结、冲任不调之证显然。拟用活血消瘀调经法。与牛膝、蒲黄、灵脂、琥珀、益元散、益母草、丹皮、丹参、当归、赤芍、桃仁等药，服后浊热下行，狂即少定。
后每次经来，即复上方数剂，以后未发，而身体逐渐恢复。李氏用上法治妇女发狂病案较多，血结甚者，并可合用下瘀血汤（大黄、桃仁、虫）。
４养血安神法狂病，亦有阴血不足，心火太旺而发者。曾治一吴姓青年，因读书用脑过度，导致心火旺盛，发而为狂。诊时证有心中烦不得卧，并见舌红口干，舌上有溃疡，小便短赤，脉细数。治法拟泻火养阴，补血安神，并寓心热从小肠分泄之意。药用：炒黄连５克，生地１５克，竹叶１０克，木通６克，甘草６克，朱茯神１５克，白芍１０克，当归６克，煅磁石１０克，五味子６克。此方连服５剂，热势减轻，狂已不发。续诊：去黄连、木通，加枣仁、丹参、夜交藤等药调理而愈。
又，李氏据此法治血虚火旺发狂者，甚有效验。如无舌疮、溲赤，可不用木通。此法亦可用于泻火化痰之后，作为善后之法。临床使用本方时，诸如朱砂安神丸、酸枣仁汤、百合知母地黄汤、补心丹等，皆可参入合用。
十、血小板减少性紫癜分型论治血小板减少性紫癜有原发性与继发性之分，原发性血小板减少性紫癜病因不明，一般认为与自身免疫、脾脏破坏、毛细血管脆性增强等因素有关。继发性者与再生障碍性贫血、急慢性感染性疾病等有关。其临床表现以皮下、粘膜和内脏出血为主要特征。血小板减少性紫癜属中医血证范畴。笔者侍诊于李氏左右，治疗此病７０余例，有效率达９０％以上。谨将李氏对本病分型论治的经验介绍于次。
（一）血热壅盛症见起病急骤，初有寒热，斑色紫赤，量多成片，或衄血、尿血，或月事淋漓不断，血色鲜红，面赤心烦，舌质红绛，脉象滑数。治法：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤加味：广犀角１克（磨汁冲服，或水牛角代），生地３０克，赤芍５克，丹皮１２克，黄芩１０克，白茅根３０克，血余炭１０克，地榆炭１０克，乌贼骨１２克。
加减：若血热发烧者，加青蒿１０克，白薇１０克，以清透伏热；腹痛气滞者，加砂仁６克，制香附１２０克，以开郁行气；胃热亢盛，热高必烦者，加石膏３０克，知母１０克，以清热除烦；阳明腑实，烦躁便秘者，加大黄１０克，黄连６克，以泻热通便；久病漏下淋漓不止者，加阿胶１５克，茜草１５克，以活血止血。
案例：刘某，女，３０岁，工人。１９９２年１０月初诊。经水来而不止，血注如崩１０余天，伴全身出现多处斑点，口鼻衄血，身热。在某医院住院治疗，诊断为血小板减少性紫癜。经输血、止血、抗感染，血略止，倏息又发。刻诊所见：除上症外，并有心烦、不寐、溲赤、脉数、舌红等。血热之证显然。遂用水牛角５０克，生地１５克，白芍１５克，丹皮１２克，黄芩１５克，白茅根３０克，血余炭１０克，地榆炭１２克，乌贼骨１５克，仙鹤草３０克，阿胶１５克。药取浓煎，不分昼夜，时第三卷２１９时频服。３剂后发热已退，斑点减少，血亦渐止。后仍以此方略为化裁，又服６剂，病愈而未复发。
（二）阴虚内热症见紫斑较多，颜色紫红，下肢尤甚，时发时止，头眩耳鸣，低热颧红，心烦盗汗，常在鼻衄，齿龈出血或月事过多等，舌红少津，脉象细数。治法：滋阴清热，佐以止血。方药：六味地黄汤加减：生地３０克，山药１５克，山萸肉１０克，丹皮１０克，茯苓１５克，茜草１５克，乌贼骨１５克，白茅根３０克，阿胶１５克。
加减：若热势较甚者，加黄芩１０克，黄柏１０克，以清热解毒；低热颧红，心烦盗汗，且热不退，加炒鳖甲１５克，地骨皮１３克，以清退虚热；出血过多，或月事淋漓不止者，加血余炭１０克，藕节１０克，砂仁６克，制香附６克，以调经止血。
案例：周某，女，２８岁，工人。１９９３年５月初诊。因产后一月，继发感染，下肢广泛性紫癜，阴道出血淋漓不断，经西医抗感染、止血等处理，病无显效。现症：下肢广泛紫斑，颜色紫红，头昏目眩，低热盗汗，心烦不眠，阴道出血，舌红苔少，脉象细数。药用：生地５０克，山药１５克，丹皮１０克，萸肉１２克，茯苓１５克，女贞子１５克，旱莲草１５克，砂仁□克。３剂后出血止，紫斑颜色变淡，热退汗少，惟心烦难眠，精神疲乏。守上方加太子参１５克，麦冬１０克，五味子１０克，炒柏子仁１２克。服５剂后诸证缓解，后以养阴补虚，健脾和胃之剂调治而愈。
（三）心脾两虚症见紫癜时愈时发，稍劳则甚，面色萎黄，精神委顿，头昏乏力，心悸气短，动则明显，食欲不振，常见便血，月事过多，舌淡无华，脉象细弱。治法：健脾和胃，益气摄血。方药：黑归脾汤化裁：党参１２克，黄芪１２克，炒白术１２克，茯神１８克，熟地１５克，当归１０克，枣仁１０克，桂圆肉１５克，广木香６克，大枣１０克。
加减：若出血较多者，加阿胶１０克，茜草１２克，乌贼骨１５克，以养血止血；久病不愈，脾损及肾，肾阳虚损者，加熟附片６克，肉桂６克，以温暖脾肾。
案例一：王某，女，４０岁，农民。１９７６年１２月初诊。下肢紫斑，经来量多５年余。每逢月经期下肢紫斑增多，且血来不止，延至１０余日或更长时间。此次适值经事，大量出血，面色苍白，神情烦躁，急诊来院。经对症处理，疗效不显。诊时所见，除上症外，心悸气短，脉细弱。乃心脾血虚使然。遂用黑归脾汤（归脾汤加熟地）化裁，药用：熟地、党参、茯苓神、阿胶、茜草、乌贼骨各１５克，黄芪、炒白术各１２克，枣仁、当归、大枣各１０克，广木香６克。急予煎服，血行则止。后经来虽有出血，但其证已轻。嘱常服归脾汤或丸，终至痊愈。
案例二：忆１９７２年李氏在宜昌带学生实习，有部队某营长张姓者，其子１０余岁，患全身紫斑，消化不良，多方诊治无效。李氏诊时，全身皮下广泛紫斑，面色萎黄，纳食呆滞，有时腹胀，身体消瘦，时发低热，食多则泻，舌淡红，苔黄而略腻，脉细弱。断为脾胃气虚，兼食积内热。药用归芍异功散化裁：当归１０克，党参１０克，茯苓１５克，白术６克，炙草６克，胡黄连１０克，炒榧子１０克，炒山楂１０克，麦芽１０克，炒神曲１０克。连用３０余剂，紫斑消失，纳食增进，继以健脾和胃，理气疏导之品调治收功。后患儿之父将此方传给类似病儿服用，均有良效。
李氏谓血小板减少性紫癜一般以上述血热壅盛、阴虚内热、心脾两虚为多见，循此而论治第三卷２２０多有效验。除此而外，民间尚有用单方如花生衣、牛西西（土大黄）、马兰根、紫珠草等治疗血小板减少性紫癜者，然效不如汤，若与复方汤剂参合使用，则可提高临床疗效。
名案评析
一、剧烈腹痛（胆囊扭转）案沈某某，男，４３岁，１９９１年１０月１４日初诊。右上腹阵发性绞痛３０余天。患者于１９８９年２月曾发“右上腹绞痛”一次，当时在武汉某医学院附属医院急诊住院，经Ｂ超、ＣＴ等检查，诊断为“肝肾囊肿，胆囊扭转。”旋即做外科胆囊拨正手术，疼痛缓解。但术后不久，几年来右上腹隐痛，近月来突发右上腹绞痛。经某医院Ｂ超等检查，再次考虑“胆囊扭转”可能，劝其手术探查，以拨正胆囊，而病人未允，则用抗炎、镇痛处理，病痛如故。经人介绍，特请李氏诊治。刻诊所见：右上腹绞痛，以手支撑右上腹部，冀图缓解，面色青紫，脘腹胀痛，纳谷不馨，嗳气频作，恶心厌油，口干口苦，大便干结如羊矢，２～３天解一次，腰部腹痛，小便黄而有灼热感，双下肢酸胀发软，有时怕冷，舌质红苔薄黄干，脉弦数。李氏直断为阳明腑实，浊气壅滞，气血瘀阻，胃失和降，治拟泻热通腑，行气活血，疏肝利胆，佐以和胃降逆之法。处方：生大黄１５克、软柴胡１０克、炒枳实１０克、赤白芍各１５克、炒黄芩１０克、元胡索１０克、炒金铃子１０克、湘花粉１０克、火麻仁１５克、代赭石１２克、旋复花１０克、白花蛇舌草１０克。５剂。
二诊：大便通利，腹痛减半，纳食增进，已无腹胀，但时有嗳气，舌质红苔薄黄干，脉弦略数。
腑实得通，邪气衰退，但肝胆气郁，通行不畅，再治从疏肝利胆、行气活血为主，兼以和胃降逆，润肠通便，以防积滞复发。处方：元胡索１０克、炒金铃子１０克、炒竹茹１０克、炒枳实１０克、柏子仁１０克、香橼皮１０克、生麦芽１５克、大丹参１２克、橘皮络各１０克、火麻仁１５克、芦根１８克、白茅根１８克、郁金１０克。６剂。
三诊：腹痛消失，大便通畅，食欲旺盛，精神亦振。原青紫之面色渐转红润，舌质红苔薄黄，脉弦细。仍宗上法加油当归１０克，续服３０余剂。后作Ｂ超复查，不见“胆囊扭转”，原有之肝肾囊肿与前几次Ｂ超检查相比，亦已明显缩小，追访１年，腹痛未见复发。
〔评析〕胆囊扭转乃罕见之急性胆道疾病，国内此类疾病报道甚少，而且往往须在手术时方能确诊并制止其疼痛。本案罹患肝、肾囊肿，继发胆囊扭转，右上腹绞痛，面色青紫，大便干结，状如羊矢，嗳气呃逆，恶心厌油，小便灼热，寒冷发抖，乃邪郁肝胆、腑实积滞、气血瘀阻、正邪交争使然。故大胆重用大黄苦寒攻下，辅以黄芩、蛇舌草清解热毒；柴胡、枳实、川楝子、元胡索疏肝解郁、行气止痛；赤芍、白芍柔肝缓急，活血通络；旋复花、代赭石行气和胃，降逆止呕。用湘花粉者，旨在益胃生津，防止燥热伤阴。药后肠腑得通，气机运转，大气周流，腹痛即止。则变攻下为润下，酌参以疏肝理气，和胃健脾之剂，俾邪去而不伤正，正复而不留邪矣。
第三卷２２１二、腰以下奇冷案孙某某，男，４５岁。１９９１年９月１８日初诊，腰以下寒冷彻骨，痛如折断１５年。患者１９７６年冬月某日劳累后洗澡，不慎受寒，继用热浴，随即感到腰以下寒冷，两侧臀部冷如冰块，腰部冷痛如折断，夜间不能入寐。此后半年，又见滑精、阳痿。曾先后至武汉、贵阳、湖南、江西、上海等地有关专科医院诊治，服药数千剂，用药如肉桂、附子、鹿茸等，反致上身如火，口唇溃烂生泡，而下身冰冷如故。遂经人介绍，求李氏治。时见精神疲惫，表情痛楚，腰以下寒冷，冷彻骨髓，痛如折断，喜近炉火，舌质淡红，舌苔薄白，脉细而濡。李氏曰：此属风寒湿邪，流注关节，厥冷日久，肾气已衰。治宜补益肾元，祛风除湿，活血通络。处方：熟地１５克、山药１０克、淫羊藿１０克、独活１０克、防风１０克、丹皮１０克、赤茯苓１８克、当归１０克、枣仁１２克、泽泻１０克、川牛膝１０克、炒杜仲１０克、防己１０克、车前子１０克。５剂。
二诊：药后寒冷稍有减轻，但仍冷痛甚剧、阳痿、滑精、舌质淡红、舌苔薄白、脉细濡。宗上法加强祛风活络、益肾壮骨之味，减去丹皮、泽泻偏于寒凉之类。处方：熟地１５克、淫羊藿１５克、山药１５克、枣皮１０克、独活１０克、防风１０克、茯苓１５克、巴戟肉１０克、炒杜仲１０克、川牛膝１０克、正五加皮１０克、制苍术６克、制仙茅６克、木瓜１０克、薏米３０克、车前子１０克。１０剂。
三诊：腰部以下渐觉温暖，除双臀稍有酸冷外，余处冰冷缓解，阳事能举，滑精亦止，邪实渐去。遂守上法去苍术、薏仁、车前等味，酌加菟丝子１０克、橘红１０克、核桃肉１０克、补骨脂１０克、桑寄生１５克。连进４０余剂，寒冷疼痛均见消失。
〔评析〕腰以下冰冷，痛如折断，阳痿、滑精持续１５年，前医多以肾阳虚衰而治之。要知疾病之源，本于寒湿，寒邪凝滞，湿聚不化，经脉受阻，气血不畅，故腰以下寒冷，疼痛如折；久痛及肾，肾精亏损，命门火衰，则阴器弛软不用；肾气既虚，下元疲惫，精关不固，则频发滑精。若纯用补阳之剂，则阴无以继，以致浮阳躁动于上，使上身热炽口伤烂赤，上热下寒，寒热格柜。此时治法，宜标本兼顾，益阴和阳，阳中求阴，阴中求阳，平衡阴阳。故药用祛风胜湿
