201009301285829654_0-第19章
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曰：正方壮年，身体当甚健硕，何以一病至此。遂询其由，始知结婚数年，未见生育，又因有遗精，家人虑其体虚，广购参桂鹿茸丸及参茸制剂成药与服。是此病因过服温补壮阳之药，以损伤真阴，扰动相火，火势燎原，不可遏止，故见证如此。因思此时治法，当于养阴和营中，突出以清肝热，泄郁火为宜。方用龙胆泻肝汤全方，重用生地至６０克，并加生白芍１５克，酒洗大黄１０克与服。二诊：上方服三剂后，上部火热之势大减，大便通利，惟小溲仍短赤灼痛。改用知柏地黄汤加白薇、白芍、茅根、制龟板、忍冬藤，以育阴泄火为治。此方服至二十剂，诸证渐趋向愈，脉之弦数亦和。再用生料六味丸合五子衍宗丸方意，以调理收功。后其至某农场当司机，身体健壮，其爱人已生小孩。
《伤寒论》四逆汤、四逆加人参汤，为回阳救逆要方，适用于三阴虚寒四肢厥逆之证。然引起厥逆的病因多端，如四逆散治肝郁气结而见四逆，亦载于少阴篇，当应用此以与阳衰阴盛之四逆作出鉴别。实则虚寒厥冷，病因亦不只少阴一途。如厥阴血虚寒凝，主用当归四逆汤，以治手足厥寒，脉细欲绝，即是证明。是故一遇厥冷，滥用姜附，实足以偾事。回忆同乡汤某某，小学教员，体素弱。某年七月患感冒发热，初起神志昏愦，手足清冷。前医进四逆加人参汤二剂，服后患者烦躁不安，狂乱欲走。诊时视其舌苔白厚而腻，脉滑而数。其身灼热，小便短赤，大便难行，触诊胸腹部有蹙眉而感不舒之状。因断之曰：暑湿蕴隆，阳气为时令之邪所遏，故见第三卷２２６厥冷，与虚寒四逆，大相径庭。此证失于清解，又误用温补，遂至邪热披猖，扰乱神明，而为烦躁昏狂。然舌苔白厚，脉象滑数，当是病邪尚在气分而不在营分，与清营、清宫之证不同；又与阳明燥实，证见腹满、苔黄之当下证亦有区别。此时救逆之法，拟急与清宣暑湿展利枢机为治。
方用叶天士甘露消毒丹加减化裁。处方：黄芩、川贝母、炒栀子、炒香豉各１０克，茵陈、六一散、竹叶、连翘各１５克，薄荷４克（后下）。２剂。二诊：热势稍退，手足温和，神识已清，烦躁已平，前方去栀、豉、石菖蒲，加佩兰１０克。２剂。三诊：上方服完后，患者忽得战汗，全身热退，神疲思睡，改用轻宣湿热兼和胃之法，再服药数剂而病愈。
黄芪生用固表，温分肉，实腠理；多用补中，益元气，生血生肌，排脓内托，是疮疡要药，为补药之长，东垣补中益气汤、保元汤等均以此为主药。《金匮》防己黄芪汤治风水，防己茯苓汤治皮水，均用黄芪治水气病在肌肤而又兼有表虚者，若不属此种证型，似不可滥用。某年秋，本院某某级学生偕指导员王某扶掖一退休老工人柳某某来诊，自诉：年５０余，素有咳喘，近来发而加剧，更现浮肿，曾住某医院内科病房治疗五个月，断为肺心病，中西医药配合治疗无效，已下数次病危通知单，促其家属领回治疗。因此，由实习学生介绍前来。诊其脉弦缓而时有一歇止，舌苔白厚而滑腻。其证咳唾稠痰而不能畅出，呼吸迫促而不能平卧，目不交睫已数昼夜，面部、四肢均见浮肿，腹部臌胀，腰围增大，口干而不敢多饮，纳食亦少，小便短涩而黄，大便不爽。
寻视中医以前处方，大都为通阳利水之剂，惟每方中必用黄芪，每剂药量有从３０克渐增至１５０克，而药亦罔效。因思此证自属水气为病。水气内停，肺气不得宣化，三焦因而不利，故上见咳嗽喘促，下而二便不爽；水气泛于肌表四肢，则见浮肿；水气内结，心阳不宣，故脉现歇止。医者虽用宣化分消之法，而中有大量益气实表之药，遂至愈补愈涩，一发而不可措手。此时救治之法，当以对证之标实为主，徐徐疏瀹，冀其转危为安。方用五子五皮汤加减。处方：炒莱菔子、炒紫苏子、车前子、大腹皮、桑白皮各１０克，冬瓜皮３０克，茯苓皮１５克，防己、生杏仁、陈皮、生姜皮、川朴各６克，炒葶苈子５克。水煎服。二诊：服完上方三剂后，喘促渐平，已能安寐，小溲较多，大便爽利。仍守前法以治，上方去葶苈子。以后或加川贝母、紫菀、白前、枇杷叶以宣肺化痰；或加枳壳、陈香椽皮以理气消胀；或加薏苡仁、梗通草、六一散以分消水湿。前后来诊约十数次，用药大抵如上所述，惟略用参术，患者即感胀闷不舒。以后仍与小剂宣化，坚持两月，守至患者肿势渐退，咳喘亦平，能扶杖而行，惟脉之歇止，尚未恢复。
地黄、阿胶为甘寒滋润育阴养血要药，然适用于阴虚之证。若素禀阳虚及久病痰饮之体，误用足以偾事，不仅腻膈碍胃而已。同乡李某某，男，年５０余，素患咳喘，并有失血之证。医者常进熟地、阿胶、龟板、枸杞类滋润药，间用此类药熬膏与服。其病时而小愈，时而加剧。某年秋患感冒发热，引起咳喘加重，医者又用前法以治，无效。视其咳唾涎沫而顷刻盈盂，呼吸迫促而不能平卧，咳无一息之停，声音嘶哑，面部浮肿，口干而喜热饮，食欲少进，二便尚可，其脉弦紧，舌苔灰白而厚。以前有咯血史，目下尚未复发。因断之曰：此证当是痰饮为病。《金匮》谓：“咳逆倚息而不得卧，其形如肿者，谓之支饮”者是。治此证不与温化涤饮，反用滋阴腻膈药物，促使饮邪蕴积，汪洋聚于心下，肺气不得宣布，胃气不能和降，因此浊沫频唾，喘促不宁，渐至酿为危重之证，。此时救治之法，当宗《金匮》“病痰饮者，当以温药和之”，“咳逆倚息不得卧者，小青龙汤主之”为宜。因患者略识药性，又有咯血史，畏服麻、桂、细辛。愚不惜反复开导，并举前贤徐灵胎治松江王某妻医案，与此病正相类似，可为一证。幸蒙患者首肯，因与小青龙汤原方，并遵仲景之法，略加紫菀、款冬花以温润化痰，厚朴、杏仁以理气平喘。患者服头煎后，即感胸第三卷２２７廓爽朗，以后连进三剂，喘促渐平，咳痰亦稀，已能就枕安寐。随用温中宣肺化饮法调理而病愈。
综上所述，可知补剂滥用，危害甚大。愚少时曾见邻人舒某，本药材商，其妻生育过多，舒某因以为虚也，适值产后，用大量参芪伴老母鸡炖汤与服，以后产妇腹胀如鼓，目赤如金，终至不救。又见一壮年，久服参茸，头发尽脱，几至失明，皆为滥服补药致变。而今来就诊求开补益方者，比比皆是，草此一篇，以为来者之殷鉴。
三、血虚误攻救治琐谈妇科月经不调病患，其病理机制及治疗大法的重点，是以血分为主。但月经不调，有属血瘀者，亦有属于血虚者。若血瘀之证，自可采取活血祛瘀或破血逐瘀的治法。设是血虚之证，特别是误投破血逐瘀之剂，则为害甚大，甚至能促使病机恶化而危及生命。李氏遇妇科血虚误用破血逐瘀致变病例较多，兹录数例，聊举一隅，以供参究。
治陈某某，女，１６岁，汉阳县南乡人。某年８月由家属领来诊治。据云该女至１３岁月事初潮，后年余尚正常。惟近两年月事忽止，脐腹胀大如怀孕状。延医服破血通经药数剂，初有小效，经行一次，再服１０余剂，无效。特来求治。愚视其形容憔悴，面色苍白，时方初秋而怯冷畏寒，衣尚着棉，言语迟呆，目睛无神。触诊肝脾肿大，脉细如丝，舌质淡白，并间有大便带血的症状。此因患者生活于血吸虫疫区，当是因血吸虫感染而致成蛊积，正虚邪实，破血药不可滥用也。与《金匮》温经汤（吴茱萸、当归、川芎、赤芍、党参、阿胶、丹皮、法半夏、麦冬、炙草、生姜）全方。并嘱其往血吸虫防治处检视。后三月余来复诊，家属代诉，经血吸虫防治处检验阳性。服前方约２０剂后，精神渐振，即住院专治血吸虫病转阴后，又服前方约１０剂后，特来复诊。视其面色转为红活，精神较为活泼，肝脾缩小，食欲增加，脉证均有改善，惟月事仍未大至。遂于前方中去丹皮，重加益母草及丹参、制香附、乌药等药，是于温经暖血益气培本中，略参活瘀理气调经之法。后家属来换方数次，主宗前方而略为加减，调养至次春而月事正常。
治陈某某，女，农民。因事务劳顿，而性情急躁，常有心悸失眠之证。又年逾四十，而月经未至，经注射黄体酮针剂，月经方来，后亦无效。又服中医活血通经药数剂，亦无效。其夫为兽医，因闻红花泡酒服对通经有效，遂如法泡服。某次因药量过大，服后经血大至，血注如崩。适李氏回家休假，其夫丁某急邀诊治。诊时脉细如丝，舌质淡白，神情间有躁动之状。是时血虽少止，而尚漏下。李氏曰：此证当必心脾血虚之证。血虚不能上荣于心脑，故心悸失眠；血虚不能下注于胞宫，故未值经绝期而月信少至。《内经》谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，似与此证病机略同。治法不以荣养心脾固本培源为主，而见证治证，惟以逐瘀通经是图，遂至酿为血崩大证。此时救治之法，仍当以荣养心脾益气固摄为主，方用归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、熟地、血余炭，服药五大剂后，漏下已止，精神渐振。再诊：去血余炭、乌贼骨等止血药，仍用归脾法调理，又服药２０余剂，始能起床，而月事从此未至矣。
又治李某某，女，３５岁。某年暑月感冒后发热，服解表药热势减轻，下肢忽出现紫癜数处，适值月信将至，延医诊治，以为此属血瘀特征，连进芎、归、桃、红等活血祛瘀药数剂后，经血大至如崩，口鼻亦见衄血，全身紫癜增多。急来邀诊：视其舌质红绛，脉象细数，断为血虚而伏有内热，冲激阳络，使血外溢，导致全身出血，是名大衄。所现紫癜，即是血热明显特征，与折跌打第三卷２２８伤局部仅有青紫斑块而当从瘀血论治者不同。芎归辛温，不可施用于血热之证；而活血逐瘀之药，用于此证，更是南辕北辙，能促使血液外溢，而造成危证。此时救治之法，拟以凉营清热育阴止血为主。方用犀角地黄汤加炒黄芩、仙鹤草、茅根、阿胶、蒲黄炭、乌贼骨、血余炭、茜草根炭、藕节等药，大剂煎服。连进三大剂后，再诊：患者热势退净，紫癜渐少，衄血渐止。前方去犀角，仍以清热育阴凉血止血法以善后，而病痊愈。
四、痧病证治漫谈古无痧字。后世中医学中，用作病名，约有三义：一即俗谓绞肠痧、瘪螺痧者，盖霍乱病之状态；二即俗谓烂喉痧，咽喉白，烂，肌肤发现红点，即所谓猩红热是也；三是外感风热，身现红粒搔痒如麻疹者，俗亦呼曰痧子，其证较轻微，发于小儿者居多（说见于《中华大字典》）。惟本文所谈痧病，是在此三说之外。其病或曰发痧，或曰痧胀，或称痧病，当是麦收之际，在吾鄂大江南北，江汉平原地区，最容易出现的一种常见急性疾病。宋·张季明云：“沙病，江南旧无，今东西皆有之，原其证医家不载，大凡才觉寒似伤寒而状似疟，但觉头痛，浑身壮热，手足厥冷”（《医说·卷三·辨沙病》）者是也。清·郭石陶《痧胀玉衡》一书，专论此病，惟内容太繁，治法亦未尽善，难以掌握要领，反令人无所适从。
痧病的发病原因与病理机制：此病多由患者暑月饮食不洁，或饮冷太过，或食物失节，或彻夜贪凉露宿，内外合邪，一时中焦肠胃升降失序，气机偶愆，以致胸中大气不得转旋，营卫气血流行于周身脉络被阻，故呈眩冒欲绝，四肢发麻，手足厥冷，口、唇、爪甲青紫，周身难过，俨如痧胀不舒之典型症状。亦有伴见头痛、寒栗壮热者。更重者并有欲吐不得吐、欲泻不得泻，或腹痛，呈所谓“干霍乱”之症状。按：沙字，从水少，水少石见，段玉裁谓“石散碎谓之沙”。此痧字当由沙字衍化而来，故《医说》辨此为沙病，可为一证。民间借痧字作此病病名，实与痧病病况，大致相合。
痧病治法：大抵分为外治法与内治法两种。因痧病起病急骤，一般采取急救方法，通常以外治法为主。外治法：（１）刮法：外用刮法最妙。重点在脊骨全部及两肘弯、两膝弯等处。刮时以手指持康熙青铜钱蘸青油或薄荷油由上而下，由轻而重，从容施行，以刮后皮肤带红紫色为好。刮法能令病邪宣畅，脉络通达，气血流行，反复进行，最为有利无弊。（２）吹鼻取嚏法：用卧龙丹或开关散（以上均为成药）吹鼻取嚏。如无以上成药，只用细辛、猪牙皂角二味少许碾为细末，吹鼻取嚏。功能开闭通窍，促使气机流通，有助于病势向好的方面转化。（３）出血法：用三棱针或瓷针针刺尺泽、委中或十宣、舌尖及舌下两大青筋处出血。施术前针头及针刺部位，宜用棉花蘸酒精进行严密消毒。出血法能疏导病邪，流通气血。但出血量不可太多，只以见少许为宜。（４）掐法：用手指掐肩、背、腰部各大筋肌腱处，可令其气血流行，脉络宣通，有助于病势缓解。但掐时不可作强大刺激，只以患者有痛感为度。（５）探吐法：适用于欲吐不得吐、欲泻不得泻呈所谓干霍乱之症状者。治法当因势利导，可用烧盐汤或白鹅翎探喉取吐，以宣畅气机为宜。（６）其他中医药急救法：如诸葛行军散、太乙紫金丹等成药，既可外治，又可内服，医者或病家皆可备用。至于内服方药，治法总以宣郁开闭疏畅气机为主。李氏常用藿香正气散合香苏散加减化裁，结合外治法处理，对于痧病，有一定的效果。用药如藿香、佩兰、枇杷叶、紫苏、香附、橘红、乌药、炒枳实、大腹皮、厚朴、法半夏、茯苓、炒建曲等。亦有痧病经外治法处理病势已第三卷２２９平之后，可以勿药告愈者。至于禁忌，最忌滥用参、芪、白术等壅补滞气药及妄施攻下如硝、黄类寒下之类。又本病虽见爪甲青紫，肢麻厥冷，但病机总属闭证一类，与休克虚脱证象有别。
《医说》云：“乡落多用艾灸，以得砂为良，有因灸脓血迸流移时而死者”，不可不知。曩昔李氏在本乡开业应诊时，每年夏秋之际，接触此病患者甚多。细询得病原因，多缘于习惯性饮冷贪凉。遂劝其禁饮未经煮沸之水，即或暑月大热，习惯露宿，亦令以薄被覆盖腹部。故乡间有所谓“痧路子”之体（即每年容易患痧病者），听从此说，至今多年未发此病，可以说明防重于治的重要性。
痧病，明·江篁南《名医类案》认为即是《内经》之“解”。此在清·魏玉横校订《类案》时，其友人与魏氏书（未署名。此书又见于清代学者杭世骏《道古堂集》，当是杭氏所撰，亦即为《名医类案》作序者），直訾其误，道理极是。惟云去痧病为“小小疾苦”，似不尽然。盖曾见民间有患痧病而危及生命者，不乏其例。其书辨“解”，能综合经旨，旁参注说，立论颇精，值得一读。
兹特摘录于后，不仅可供对痧病医史文献研究者之参考，而对学习《内经》者，亦当有所一助耳。
附录：与魏玉横论解亻亦书“解”二字，不见他书，解即懈，者亦。倦而支节不能振耸，惫而精气不能检摄，筋不束骨，脉不从理，解解，不可指明，非百病中有此一证也。《内经》言此者凡五：《平人气象论》云：“尺脉缓涩，谓之解。”王氏注：“不可名，缓困弱也。”《玉机真藏论》云：“冬脉太过，则令人解。”此从脉起也。《刺疟论》云：“足少阳之疟，令人身体解寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然，多汗�
