201009301285829654_0-第20章
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五、谈晶疒立口与枯疒立口证治叶天士《温热论》，于温病卫气营血的辨证，风温、湿温的鉴别以及辨斑疹、验舌、验齿等，均在前人的理论基础上经过临床实践加以总结，对于常见的、多发的温热病辨治，确有指导意义。
特别是书中所说的白，似为叶氏所首倡，能言人所未言，发人所未发。依《温热论》之说“再有一种白小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯，必得甘药补之；或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪。或白如枯骨者凶，为气液竭也。”现据愚亲身治疗此病之经验，谈谈其体会于下。
第三卷２３０按白之如水晶色者，叫做晶；若白如枯骨者，叫做枯。白多见于夏秋之间湿热正盛之际，天之热气下灼，地之湿气上腾，湿郁热蒸最易使人感受致病。特别是吾鄂大江南北、江汉平原地区，此病最多。初起其症多有微寒发热，汗出胸痞，舌白黄而带滑腻，口虽干而不思饮，腹部感胀而不爽，大便微溏而不快利，纳谷乏味，小溲短黄，脉濡数。治则当参照治湿热之法，分三焦辨治。用药如宣上用藿香叶、佩兰叶、枇杷叶、杏仁、薄荷、鲜荷叶；宽中用厚朴、炒枳壳、橘红、大腹皮、香橼皮；导下如六一散、赤茯苓、薏苡仁、通草梗、车前草之属。至于加减之法，如热盛则加黄芩、竹叶；湿重则加苍术、防己；呕吐则加半夏、白蔻仁；食滞宜加炒建曲、炒麦芽、炒谷芽等。进药二三剂之后，使湿得淡渗以下泄，热得辛宣而外达，则久郁于气分之邪，可从卫分而外达于皮腠，故颈下、胸胁或腹部出现有白如水晶色。病邪既得透达，如是热退神爽，邪热已去，一般可以告愈。亦有湿热羁延难解，白出后，热不退净，用药频与清宣疏达而病邪外透，白续出，热始净，病方愈者。若叶氏所云，湿热久延，伤及气液，必得甘药补之。循叶著所指似是养胃阴一法。然从临床实际考之，尚未用过。因湿热一证，治法最宜宣化而忌滋润，宜疏通而忌呆滞，虽在邪净病退之后，此点亦须注意。也有夏秋之际，常人中间有出现晶者，证无发热，当是湿蒸热郁感受之轻证，自属无关紧要。至于吴鞠通《温病条辨》用薏苡仁竹叶散（竹叶、薏苡仁、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草）辛凉淡法，以治“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪”之证。所谓白疹，当是白如水晶色者。所云“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”，亦是阅历有得之言。惟此方对湿蒸热郁而身热下利出现白之证，药力尚嫌太轻，恐不足以胜病。
若白如枯骨者，叶氏断为“多凶”。汪谢城云，“非惟不能救，并不及救”，自是事实。因忆某年夏，索河某某堂药店吴某之弟，年２０余，患湿温，纠缠多日不解，吴邀会诊，至则视病人舌紫如猪肝色，脉至如雀啄，两手撮空，神识时明时昧，时发谵语，而热势起病至今，未曾减轻。审视其颈下、胸胁等部，有白如枯骨之数十粒。愚曰：此是湿热久延之坏证。邪未透泄，正已大伤，故脉证出现此种败象，并已见有枯。前人虽有气竭之说法，揆其语意，似当治用甘凉以滋养气液。然病势到此危险阶段，恐亦难以回生。未及服药，寻即告殁。然证现枯，鄙见间有可救，故仍当综合全部证候细心辨治，竭力图维，不可一概认为必死者。如治丁姓妇，年龄４０岁。素有漏红之疾，某年秋，感温发热，服清解药二剂后，血忽暴下如崩。邀诊：见其神情极度疲惫，而又心烦不寐，语言恍惚，答非所问。舌质淡白，脉象虚细。诊时血虽少止，仍渗漏而下。
审视心下、胸胁等部，发现枯多粒。幸热势减退，当属不幸中之大幸。针对当前主要症状，治法当以崩漏为主，拟用调养心脾止漏固下之法治之。遂用大剂归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、炒白芍、血余炭。服药三剂后，漏红已止，惟精神大疲。后仍用小剂归脾汤加减调理数月，方始康复。愈后全身毛发皆脱落殆尽，是枯之仅见治愈者。
六、缪仲淳吐血三要法小议缪仲淳治吐血三要法，其一曰：“宜行血不宜止血”。“血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣”。吐血之来，见有只吐一二口而止者；有来势颇急倾碗盈盂而吐者；亦有始吐数口继而大吐者。故治法根据证情，针对病势，当以止血为第一要着。盖血止虽有宿瘀而尚徐可图治；若血出不止，则血竭气越，顷刻可以告第三卷２３１危。止血之法，旧传通用之方有花蕊石散、十灰散。愚遇火热上扰阳络受损之吐衄失血诸证，通常采用十灰散（大蓟、小蓟、柏叶、荷叶、茜根、茅根、山栀、丹皮、大黄、棕榈皮各烧灰存性，食远服２０～３０克，童便调下。亦可用大黄醋炒、山栀、丹皮、柏叶、茜根、茅根，煎汤，大剂频服）凉血止血，均有一定的疗效。曾治堂弟李某某，体素弱，因暑月受热而患吐血，视其面赤心烦，畏热口干，舌红脉数，断为血热妄行之证。急用生地６０克、醋炒大黄炭１２克，浓煎、频服，血即顿止，后未复发。盖生地、大黄并用，甘凉复以苦寒，清热止血而不凝瘀，药味单捷而取效速，是古方之配伍精妙处。若花蕊石出硫磺矿中，品质不纯，尚不敢对吐血重证病人，贸然试用。如间遇气虚夹寒而不摄血者，致发吐血，则可采用温中暖寒益气摄血之法。方用归脾汤合《金匮》柏叶汤（余用此方，以干姜炮用，柏叶、艾叶炒黑存性用，另马通一味，则易以童便合服），殊有良效。又遇素有溃疡患者而发吐血者，则用和胃止血法，常以乌贼骨、白芨、茜根、广三七等，炒为末，山药汤调下。此证大量吐血，气虚防脱，则加人参，亦可用米饮调下，每能收到止血的效果。
以上血证若误用行血祛瘀药，不救。
其二曰：“宜补肝不宜伐肝”。“肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣”。吐血之来，多由气逆火炎，阳络受损致血上溢而发。龙胆泻肝汤等平肝泻火之剂，皆缪氏所谓伐肝之药也。用得其宜，自有良效，似不能一概否定。又愚治吐血，有用药泻亢盛之火，平逆乱之气，寓两法而于一方之中者。曾治一丁姓妇女，３５岁，素性抑郁，月经不调，某次因与家人口角，陡患吐血。邀诊，诊时间常吐血一两口，血色紫暗，并见嗳气、善怒、胸胁胀痛，脉弦数。作肝郁气逆火热犯胃而致吐血治之。急用醋炒大黄、炒川连、郁金炭、炒竹茹、茅根、代赭石、炒枳实、焦栀炭、枇杷叶、芦根、藕节等药，频频与服，数服血止，继与疏肝和胃、调气降火之剂，而病痊愈。若当此种类型吐血之时，骤用补肝之剂，必至气逆愈甚，火热益炽，血汩汩而外溢，不能止矣。
其三曰：“宜降气不宜降火”。气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如芩、连、山栀、四物汤、黄柏、知母之类，往往伤脾作泄，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳嗽愈甚。亦有用参而愈者，此是气虚喘嗽，气属阳，不由阴虚火炽所致，然亦百不一二也。血得热则行，得寒则凝，此语实已道出吐血的原因与机理，并对其治疗大法，确已指示其要点所在。盖血证热证多而寒证少，自是事实。故愚治血热燔灼阳络受损而致吐血之证，有用甘咸而寒、凉血散血之法而愈者甚众。如治一男性患者，年十七，忽患口鼻大量吐衄失血，急来邀诊。视其面赤、心烦，间有昏谵，舌赤而绛，脉象细数，断为热入营血之证。急与犀角地黄汤加黄芩、炒柏叶、栀子炭、茅根、仙鹤草、血余炭、藕节以凉营清热，止血和血。连投两大剂，血势方止。止后仍以此法加减，药小其制，又服数剂，而病痊愈。亦有火热太亢损伤阳络而致吐血者，则《金匮》三黄泻心汤，用苦寒直折之法，以清热止血，正是对证良法。前述丁姓妇吐血病案，亦是用此方加清凉宣降之药而愈。当此种吐血病情猖獗之时，如遵仲淳法用韭菜、降香、苏子等味，岂能制止炎上沸腾之火热，而止汹涌上溢之吐血乎？综上所述，是吐血治法要点，缪氏之说，适与吾之临床观察所得相左。惟观缪氏病案数则，及其“立论，专以白芍药、炙甘草制肝；薏苡仁、怀山药养脾；韭菜、番降香、真苏子下气；青蒿、鳖甲、银柴胡、牡丹皮、地骨皮补阴清热；酸枣仁炒研、白茯神养心；山茱萸肉、枸杞子补肾。累试第三卷２３２之辄验，然阴无骤补之法，非多服药不效……。”（以上所引均见《先醒斋医学广笔记·卷二·吐血门》）是其所云吐血，当指虚劳久病而言，故治法如此示戒。然既属虚劳，又病吐血，则清凉止血之法，始终决不可忽。特别值得提出的是，治疗吐血，无论何种原因诱发，必以止血为首要紧急措施。盖热证吐血，火亢者清之，气逆者平之；虚寒失血，温补而摄之，皆所以促其溢出之血得止，然后方可从容图治。
七、谈李东垣清暑益气汤运用清暑益气汤，本李东垣方，原载于《内外伤辨惑论》，亦见于《脾胃论》，其文云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重，或汗水者……其脉中得洪缓。若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换小差，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。”按清暑益气汤方，药物组成为黄芪、人参、白术、苍术、神曲、青皮、陈皮、炙草、麦冬、五味子、当归、黄柏、泽泻、升麻、葛根、姜、枣等味。其所主治证候，当因暑月湿热伤气，或中气本虚，又感湿热之邪致病，故用此补中益气而兼苦燥通利之法，以治本虚标实湿胜热蕴之证，似无疑义。惟因清·王孟英《温热经纬》在评温热证中，有“东垣此方，虽有清暑之名，而无清暑之实”一语，遂引起后人许多议论。考暑月热、渴、自汗之病，属于暑病范畴，其病理机制，有暑热灼伤气液者；有暑月湿热伤气，或其人本虚，湿热相蒸感人致病者。王氏所云暑病，当时纯属热灼伤气液之证，主治用西洋参、麦冬、石斛、黄连、知母、竹叶、荷梗、西瓜翠衣、甘草、粳米等味，能清暑热而益元气，确是对证良方，故后世亦名王氏清暑益气汤。若东垣此方，主治脉证项下有四肢困倦，肢节沉疼，心下膨痞，其脉洪缓或迟等湿胜热蕴之象，至为显然。故吴鞠通《温病条辨》引此方以治《金匮》病，主治证候亦有发热恶寒，身重而疼，其脉弦细芤迟等，是与上述脉证大抵相符。据愚从临床中观察，东垣此方，亦自有其用途，而不可一概否定。因忆某年夏月，淫雨连朝，有胡某某，男，年四十许，患感冒，经过数日延诊，见其恶寒发热，身重骨楚，肢体倦怠，懒于言语，胸闷不欲食，口渴不欲饮，腹感不舒，大便时溏，小便带黄，舌苔白，脉濡。病属湿温，湿重于热，主用三仁汤加藿香叶、炒香豉、大腹皮、郁金等药，以辛香透热，淡渗利湿。服五剂，无效，且神益疲，脉愈软矣。再诊根据病情反复推敲，断为暑湿相夹，热为湿遏，前方并无大误。惟患者体质素弱，且气候失常，不相适应，遂至肺气大虚，脾气不运，升降失司，出入不和，故出现上述种种脉证。病情本虚标实，而用药未顾及此，故而效果不显。遂与东垣清暑益气汤原方，药用党参、黄芪各１０克，青陈皮、苍白术、麦冬、五味子、炒黄柏、粉葛根、泽泻各６克，炙草５克，升麻３克，以补益肺气，健运脾气，兼去湿中之热。去当归，因其性滑润，与湿证有碍。并随证出入酌加杏、蔻、枳、桔、苓、通之类，辛苦宣渗，以助水湿之流行，而促病机之转化。三诊：前方服１０剂后，病人神气渐振，周身时有微汗，寒热亦除。后改用香砂六君子汤加减调理收功。
第三卷２３３八、谈经方疗梅核气病《金匮》云：“妇人如有炙脔，半夏厚朴汤主之”（《妇人杂病脉证并治第二十二》）。《金鉴》注云：“咽中有痰涎如同炙肉，咯之不出，咽之不下，即今梅核气病也。此病得于七情郁气凝痰而生，故用半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降气。茯苓佐半夏以利饮行气。紫苏芳香以宣通郁气。俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也”。按梅核气病之名，始于宋·王硕之《易简方》。其论病机，有云“四七汤（即半夏厚朴汤）治喜怒悲恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，或在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气之所为”是也。其述所主证候，王氏谓“或中脘痞满，气不舒快；或痰饮中节，呕吐恶心”。论证虽简，殊有重要之参考价值。愚多年诊治此病中观察，用《金匮》方以治梅核气病，有的有效，也有无效。而半夏厚朴汤所治有效之证，病因多是寒饮湿痰气结所致。具体症状多有胸脘痞闷，腹部胀满，呕吐恶心，二便不爽，舌白，脉弦等，是与王氏所说相符。而用之无效的梅核气病，吾认为另有证因，如临证见有咽中如有炙肉，吞之不下，近来则无呕吐痰多痞满等证。其证或咯出少数结痰，咽部发红，情绪急躁，舌质红，脉弦数等，病因多为痰火郁结而成，则采用清火化痰宣郁解结之法。药用黄芩、玄参、浙贝母、海蛤粉、炒牛蒡子、白僵蚕、昆布、牡蛎、夏枯草、制香附、青果。方名清化解郁汤，以治此症，确有良好的效果。兹举病案两则于下：吴某，女，４０岁，农民，素性抑郁，近来自觉咽喉部如有物堵塞，吞之不下，咯之不出，自是梅核气病。服中药辛温宣通之剂，已经半年无效。脉弦数，咽部发红，
