201009301285829654_0-第4章
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（四）力阐六经辨证之底蕴１析六经辨证十法中医学的辨证论治，是根据患者各种不同的具体病况，经过审疾问病等正常诊断程序，作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来，广大中医一直沿用至今。辨证论治来源于《伤寒论》。如该书六经篇首，首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。所谓病从六经涵义来说，即“太阳之为病”，“阳明之为病”或简称为“太阳病”、“阳明病”。
所谓证，如太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲，如兼发热汗出恶风有脉缓，则名为中风，即桂枝证；若兼或已发热，或未发热，身疼腰痛，无汗而喘，脉阴阳俱紧等名为伤寒，即麻黄证。
所谓脉，如太阳表病以浮为主脉，但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。所谓治，如表病以发汗为大法，而汗法中又有辛温解肌，调和营卫，而取微汗。从治法深入言之，更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》在六经的前提下，对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化，运用辨证论治的法则于诊断治疗方面，探讨其一般规律和特殊规律，较为突出的约有以下几点：第三卷１６８（１）辨阴阳：《内经》谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。《伤寒论》六经辨证论治的基本规律，主要在于审察机体阴阳的消长，邪正的进退，以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项，实为探本求源的必要之图。
阴阳的涵义，一般是以疾病部位在表在上者为阳；在里在下者为阴。性质属热属实者为阳；属寒属虚者为阴。从六经总的划分：则太阳、阳明、少阳三阳病为阳；太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳病多呈亢奋性、进行性，故治法以祛邪为主，宜于汗吐下和；阴病多呈退行性、衰减性，则治法自以扶正为主，或用温里扶阳，或宜育阴清热，或寒温并用，邪正兼治。阴阳这一概念，《伤寒论》在辨证论治的具体运用中，大抵可概括为病有阴阳，证有阴阳，脉有阴阳，治有阴阳等四个方面：例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后，紧接着提出“病有发热恶寒者，发于阴也；无热恶寒者，发于阳也”（引自宋本第七条，下同）。盖阳病病邪虽盛，正气犹实，卫外阳气反应较敏，故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热，少阳病往来寒热，阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等。阴病则病邪既盛，正气虚衰，抗病机能低下，故三阴病多无发热证。
如三阴虚寒，恶寒卧，甚至厥冷四逆。此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者，阳明病有热深厥深者，少阳病有不往来寒热者。至于三阴，太阴病有手足温者，少阴病有反发热或里寒外热者，厥阴虚寒，有先见厥利后转阳回而发热者，此又何故？盖六经病在其发展过程中，因致病因素略有差异影响病机变化，往往可导致证候以另一形式出现，此则多为变局，似不可以此而否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首，提纲挈领，殊有卓见。
另有“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”（１３１条）。是因表证误下，阳热陷入，与心胸间痰水相结成实，证有心下胸胁硬满疼痛，此为热实结胸，故谓“病发于阳”。若表证误下，邪热内入，无水气相结，只为心下痞证，故谓“病发于阴”。是阴阳二者，又以结胸与痞以证候对勘而言，可以会意。
《内经》谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。故仲景脉法，亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、迟，此名阴也。”盖阳病病位在表，受病较轻，正气充实，营卫气血流行滑利，故脉与之相应，多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉，则是病邪深入，阴盛阳微，不足之象，较为显著。此条虽属叔和所撰，实是仲景心法。
至于治法，《伤寒论》重在“阴阳自和”（参见５８条）。盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调，而使阴阳气呈不相协调状态，即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”，当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之，阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴，阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》）之义。《金匮要略》谓“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”（《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》）亦与此义略同。盖治法总需根据阴阳消长，邪正盛衰之不同病况，以补偏救弊，促使阴阳气处于相对平衡之正常状态，此即《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》），则病势虽重，自可恢复。凡此可知阴阳两者，实为《伤寒论》六经中辨证的纲领，论治之准则。
（２）辨表里：表里上下，都是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表，其它各经都属于里。但表里的概念是相对的，如太阳主表，阳明主里，少阳则主半表半里。若阳明对太第三卷１６９阴来说，则阳明主表，太阴主里。少阳对厥阴来说，则少阳主表，厥阴主里等。表里用于辨证方面，还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析，如太阳主表，太阳病以自汗脉缓为表虚证，无汗、脉紧为表实证。少阴主里，少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、卧、下利等为里虚寒证，若见脉细数、舌质绛，心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。
《伤寒论》在某一证候中，亦有表里之分。如太阳蓄水，主方用五苓散，提出“有表里证”（７４条），其表当指中风发热六七日不解；其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津，“表里俱热”（１６８条），其表当指身大热，汗自出，恶热；其里是指大渴引饮，舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”，故用白虎加人参汤直清阳明里热，兼以益气生津。
病有表里之分，则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟，则是表病里虚之象。沉为在里，然阳明燥热结实，则“脉沉实者，以下解之”。少阴阳虚阴盛，则“脉微细沉”，用扶阳抑阴之法。
治法方面，一般在表里证同见之时，治则是先解其表，后治其里。例如太阳蓄血，其病较轻者，则曰：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”（１０６条）。若蓄血证重而病势甚急者，如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，……抵当汤主之”（１２４条）。则是表里证见，里证急剧，故用急则治里之法。此外，表里证具，权衡其证候轻重相等，亦可采用同治之法，如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤，少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤，皆是其例。再者，表里同治之法，有根据证情而侧重于表者，亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解，发表清里，而以解表为主。后者如桂枝人参汤，亦属解表温里，表里同治之法，则是以温里为主。
（３）辨上下：《内经》论脉有三部九候之诊，论病机有上下之属，并有“气反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”（《素问·五常政大论》）的治法。仲景撰用《素问》，对病机进行简要概括，亦有“上焦得通”（２３０条），“理中者理中焦，此利在下焦”（１５９条），“以热在下焦”（１２４条）等等。揆其词义，是此处之三焦，则上焦主胸胁，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大肠等而言，当是纯主疾病之部位，与手少阳经三焦，义自有别。此外，治法用于补偏救弊，或因势利导，根据病机上下之属，自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”（５６条）。治法是采取“高者抑之”（见《素问·至真要大论》下同）。若“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”（３２５条），则是宗“下者举之”的治法。
表里上下，是指机体调节功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病态，表里是偏于横的方面，上下则多指竖的方面。然而上与表，下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”（３３４条），是厥阴热利，阳回发热。若阳复太过，则热势向外向上，迫津外泄则汗出，上扰咽部则为喉痹；若热郁于里则发热无汗，伤及在下之阴络，则为下利不止，便脓血。此种病机变化互相影响的规律，当可供人们深入研究。
（４）辨虚实：外感热病整个发展的过程，就是邪正双方激烈斗争此胜彼衰的全过程。所谓邪，是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正，是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实，精气夺则虚”，故虚实二者，实为辨别邪正盛衰的纲领。
《伤寒论》在具体条文中，着重运用虚实理论而阐明病机变化。如“发汗后，恶寒者，虚故第三卷１７０也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”（７０条）。说明同患表病，同在发汗之后，在阳盛之体，往往能伤津化燥，转化为燥热实证。若阳虚之体，则汗后促使表阳更虚，又易转化为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒，与“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”（６８条）的病机略同；其严重者，并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实，与“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条）同一类型，同为阳明胃家实之证。
后之释《伤寒论》者，运用虚实理论常结合六经之发病原因部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实，中风为表虚。少阴病有里虚寒证，又有里虚热证者是也。又如结胸，主证为心下、胸胁硬满疼痛，大便不通，脉沉紧有力。若伴见烦躁懊，舌上干燥而渴，则是痰水与热结于心下胸胁间，仲景特显著标名为“结胸热实”（１３５条）。若见结胸主证而“无热证者”，则是寒痰结于心下，成为实证，病名“寒实结胸”（１４１条）者是也。
《伤寒论》原文用于平脉辨证之中，有词句类似而其意义不同，甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病，胃家实是也”（１８０条）。此条即指阳明病机总的为胃燥热实，又当有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”，则是太阴受病，脾阳得振，转输功能恢复，寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰：“虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”（２７８条）。胃家实是阳明热实，病势多为发展阶段，为病进。脾家实为太阴寒证，病势已向好的方面转化，为病退。又有“脉沉实者，以下解之”（３９４条）。其脉当指沉实有力，其证多有腹满痛，大便不通，小便黄赤，潮热，舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行，脉反实者，死”（３６９条），则阴寒邪盛，正气消索，脉见刚劲不柔之象，似即《内经》所谓真脏脉见，不仅脉不应病而已，与一般实脉自有本质的区别，故直断为死证。
此外，又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤，证为阴盛阳浮，下寒上热，病名戴阳，亦即“至虚有盛候”，故用白通汤以破阴寒，而回阳气。若“大实有羸状”，在阳明胃燥热实，病久应下失下，往往见之。
（５）辨寒热：寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证，病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛，而正气较为充实，若寒证则是邪盛正衰，抗病能力低下。故《内经》有“气实者，热也；气虚者，寒也”（《素问·刺志论》）及“其身多热者易已，多寒者难已”（《灵枢·论痛篇》）等说。《伤寒论》在六经的前提下，往往提出主证，结合寒热，以探讨疾病之本质，而决定治疗的措施。例如下利：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”（３７３条）。一属太阴寒利，治宜温里扶阳；一属厥阴热利，方用苦寒清热。二者治法不容或紊，若进一步充实论证，分清寒热，当宗《内经》“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）之病机进行辨析，则寒利除不渴外，当有大便稀溏、小便清长、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽、小便黄赤、里急后重，或下脓血、渴欲饮水等热象，方足为据。又如同一少腹满，亦有寒热之辨：如“太阳病六七日，……脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。……抵当汤主之”（１２４条）。“病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”（３４０条）。前者为太阳邪热入于下焦，与血相结，而为蓄血，故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证，当属厥阴阴寒范畴，故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨，因结胸重者，有“从心下至少腹硬满而痛不可近”第三卷１７１（１３７条）之故也。
寒热之见于脉者，一般热证多见滑数洪大之象，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（３６条）。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（２１４条）。盖白虎、承气，正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”（２２５条），以急温少阴脏寒。盖其治法，正如《内经》“寒者热之，热者寒之”。
亦即《本草经》“疗寒以热药，疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性的寒热，实为中医入门下手诊病的第一功夫，不可忽视。
（６）辨真假：在疾病发生发展的过程中，一般病机属寒，则证候呈现为寒象；反之属热则为热象。亦有病程颇久，邪入较深，病情严重，外表所呈现的证候有与本质不一致者。因此，六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”（３１７条）。此条下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤，身反不恶寒，则为外热。外热是假，里寒是真。里寒外热，实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒，而回垂绝之阳气。再有“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（３５０条）。此证厥冷似寒，但滑为阳脉。此条以脉括证，以方测证，当概括有口干舌燥，烦渴引饮，胸腹灼热，恶热，小便黄赤等热象在内，故云里有热，亦即“厥深者热亦深”（１３５条）之谓。热郁于里而不得外达，致使阴阳气不
