201009301285829654_0-第7章
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３１条），“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”（２３０条），“呕而发热者”（１４９、３７４条），“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室”（１４４条）等等，是证候小有差异，而主治均用小柴胡汤。说明只要病在少阳，枢机不利，虽证未全具，自可施用和解一法。但仲景文法，有以此例彼者，有举一隅而通向全盘者。故但见一证便是之例，实贯穿于《伤寒论》多数方证之中，所赅者广。如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（１２条）。其“头痛、发热、汗出、恶风”（１３条），“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者”（５７条），更有“时发热自汗出而不愈者”（５４条），“病常自汗出第三卷１７９者”（５３条）均用桂枝汤，足可证明只要病位在表，营卫不和，无论伤寒杂病，有无表证，皆可施用调和营卫一法。另如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。
又《金匮》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”（《痰饮咳嗽病篇》）此三条脉证大有差异，其发病原因，或由风寒、或关水饮，又有不同。但其病机总为外寒束表，里热内郁，均以“不汗出而烦躁”为主证则一。故可同用大青龙汤以解表清里、表里双解。再有“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条）。其“伤寒吐后，腹胀满者”（２４９条），“阳明病，不吐不下，心烦者”（２０７条），皆可与调胃承气汤。以上数条叙证不同，但其病机总为胃热燥结，其主证当有阳明肠胃成实，大便不通，故可同用和胃通下之法。
又如“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”（８２条）。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，……真武汤主之”（３１６条）。两条之发病原因及所表现证候不同，一属太阳过汗，阳气浮而寒水内动；一属少阴里虚，水气泛滥。但病机总为肾阳虚衰，水气冲逆。其主证当同为小便不利，可以会意。故二者皆用真武汤以温阳散水，健脾利湿。又“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）。“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）。“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。此三者一为阳明中寒气逆；一为下焦阳气虚衰，阴寒之气冲逆于胃；一为厥阴浊阴之气，循经上逆。其总的病机为中虚气逆，胃中不和致呕则一。
故可同用吴茱萸汤，以和胃散寒，降逆止呕。
以上为六经证治中异中求同之例，若在此基础上进一步推究其同中之异，则对证候之辨析，更为细致；对所采用之治疗方法，自能适合病情，使其恰到好处。如上所举“太阳中风，……桂枝汤主之。”（１２条）是因表受风寒，其病机阳浮而阴弱，亦即营卫不和，卫强营弱。故用桂枝汤辛甘温之剂，以解肌祛风，调和营卫。并用啜热粥及温覆取遍身微汗之法，以鼓舞胃气而加强助正祛邪之力。若“病常自汗出者”，当属卫气不和，卫外不固，卫气不与营气相谐和，则“宜桂枝汤”调和营卫即可，似不必采用温覆取汗之法，以免汗多亡阳损阴之弊。至于“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，亦属卫气不和，用桂枝汤，采取“先其时发汗”之法，助正祛邪，此与《内经》“凡治疟，先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已”之义较合。
伤寒杂病用桂枝汤相同，因具体病况不同，故治法又有不同。
前述阳明腑实调胃承气三证，其治法重在和胃泻热，故以“温顿服之”为主，亦有“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）一法。此外，大承气汤为阳明峻下热结之方，其主证如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但仲景使用下法，颇为审慎，如证未全具，并有欲用大承气、先与小承气之试探法。更有阳明腑实病重而势甚急，阳热亢盛，阴液潜消，又有阳明、少阴六急下证之急下存阴法。是用大承气汤同，而治法中心大意，自有种种不同。
又少阴虚寒重证，用回阳救逆法，主方为四逆汤。其主证如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”（３５４条）。但“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条），何也？考太阴主方为理中汤（丸），今云宜四逆辈，正与《金匮》肝病实脾之旨相合，恐病势由太阴而演变为少阴阳衰阴盛重证之义。又有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条）。
第三卷１８０以证少阴虚寒，救阳之法不可稍缓，虽无下利厥逆，亦当采用急温之法。更有“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内热外寒，脉微欲绝者，四逆汤主之”（３８９条）。此条见于《霍乱病》篇，当是阴寒直中一类严重病候。吐利暴发，最易导致“阴盛于内，阳亡于外”之危急病势，其“里寒外热”当是真寒假热，病为格阳，用四逆汤，当如方后“强人可大附子一枚，干姜三两”之例，亦即通脉四逆汤方义，重用姜附以存阴回阳。服法当取热药冷服之法，所谓“治凉以热，冷而行之。”（《素问·五常政大论》）庶药气与病气无杆格之虞。以上同属四逆汤证，因证候有轻重，病势有缓急，故治法中心大意又有种种不同矣。
４探六经证治常与变《伤寒论》在六经分证总的原则下，其所载之证候、脉象有常有变，治法亦有常有变。所谓常，是指疾病的证候、脉象一般情况及与之相适应的治法。所谓变，即指较为特殊的病证状况当有随证而变的治法。但机体是复杂的，病变是多种多样的，在一定的病证下，治法又具有灵活性。学习时要从六经病证的全局观点出发，既要通其常，又要知其变，方能曲尽病情，体会出病机变化治疗法则的关键所在。
（１）脉证有变，治法不变：在讨论六经证治之常变中，李氏认为研究重点当着重于变。六经病中，有脉证有变而主证不变，其治法自亦不变者：例如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。
（宋本，下同，第１条），头项强痛为太阳表病主证之一，故“病如桂枝证，头不痛，项不强”（１６６条）则非表证。但表病有只头痛而项不强者，如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”（１３条）是也。恶寒亦为太阳表病主证。伤寒注家并有伤寒恶寒中风之说。但中风证有“啬啬恶寒”（１２条）者，伤寒证亦有“恶风”（３５条）。恶风较轻，恶寒较重，二者在程度上有不同，其性质无大差异，是又不必拘于此矣。表证恶寒多与发热伴见。但在表病初起阶段，如太阳伤寒亦有“或未发热”（３条）者。太阳表病主脉为浮，伤寒则“脉阴阳俱紧”，是浮紧为太阳伤寒主脉。
所谓“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之”（５０条）。但亦有脉浮或脉浮数者：如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”（５２条）是也。又如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。以上两条脉证大有差异，而治法一样，何也？因其病机同为表闭阳郁而有内热，主证之“不汗出而烦躁”，当为两条所共有。故可同用大青龙汤以大发其汗，兼清散郁热为治也。阳明病提纲为胃家实，其病多值燥热极盛阶段，以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”（１８２条）为外证，以“脉大”（１８６条）为主脉，但有热结于里，使阴阳气不相顺接，演变为厥深热深，如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（３５０条）。亦有因壮热太盛，汗液大泄，导致津气两伤，其证有见“背微恶寒”（１６９）者，有“时时恶风”（１６８条）者，则白虎汤加人参汤清热兼以益气生津。凡此均须与表证作仔细鉴别，故曰：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”（１７０条）自可窥其深意。若阳明里热燥结成实，脉多见沉实滑数。所谓“脉沉实者，以下解之”（３９４条）。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（２１４条）。然里热燥结于府，营卫气血流行之机不畅，又可出现脉迟。如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但燥热结实之证，则其脉迟必实而有力，此义又所当知也。少阳病以“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（９６条）等为主证。但论中只有“设胸满胁痛者”（３７条）“胁下满”（９９条）者，“胸胁满不去”（２２９条）者，“胁下硬满，不大便而呕”者（２３０条），“呕而发热第三卷１８１者”（１４９、３７９条），“寒热发作有时”（１４４条）者，治法均主用和解，主方为小柴胡汤。综上所述，可以证明少阳枢机不利，只要主证有一二存在，虽证候有些差异，而治法大体不变。此即仲景所谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）之例。但见一证便是，李氏意当不仅局限于柴胡一证。考前段所举大青龙两条，以及桂枝汤治太阳中风外，并治“时发热、自汗出”（５４条）或“常自汗出”（５３条），总的病机为脏无他病，在表营卫不和所致，故都可施用调和营卫之法。推之“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。自利不渴，自属太阴主证，治法宜用温中，主方如理中汤（丸）。若脏寒太甚，侵及下焦肾命真阳，治法急宜温补脾肾，补火燠土。故在下利证候的基础上，如“下利，腹胀满，……先温其里，……温里宜四逆汤”（３７２条）。“伤寒，病下之，续得下利清谷不止，……急当救里，……救里宜四逆汤”（９１条）。可见虚寒下利，脾肾阳微，虽证候略有小异，治法均可施用四逆汤以温补脾肾，回阳救逆。但见一证便是，与李氏所提脉证有变而主证大抵不变，则其治法不变之说，极有联系，故特此郑重提出，以供参考。
（２）脉证有变，治法亦变：六经病中，有脉证有变而主证有变，治法亦应随之而变者：如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”（４９条）。“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也”（５０条）。此两条自属表证，本应汗解。因得病之前，本元素虚。或得病之后，又经误治，其脉证出现里虚之象，治法当以里虚为主：如气营不足，当用养营益气之法，如桂枝新加汤。如阳气虚衰，则用温阳补虚之剂，如附子汤。若辛温发汗，则犯虚虚之戒，不可滥用，义颇昭然。又“咽喉干燥者，不可发汗”。“亡血家不可汗，发汗则寒而振”。“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐”８３～８９条数条，或属阴虚，或属阳虚，或阴阳俱虚，都是表证兼挟里虚，治法禁汗。中心大意，略同于此。再以阳明病为例：如阳明气分热证，主证多为壮热多汗，烦渴引饮。然有“阳明病，法多汗，反无汗。其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”（１９６条）。此以患者虽属阳明热证，而久病气虚，气不化津，无津不能作汗，故出现有汗如虫行皮中状，治法当以扶益元气充养津液为主，虽是热证，不可专用寒凉清热之法矣。若阳明燥热成实，其主证多外见潮热，内有不大便。故不大便、发潮热最为辨证眼目，然当综合全部脉证细辨为是。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”（５６条）。此证不大便六七日，似为阳明府实，当与承气汤类通下之法。惟其小便清，知其里热未著，则此不大便当由表证影响肠胃功能失常所致。故当以头痛有热等证为主，治法宜用调和营卫法使表解而里自和。又有“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（２２９条）。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”（２３０条）。此两条当属阳明和少阳合并之病。由于少阳表证未罢，阳明里热结实，尚在未形成阶段，虽有不大便、发潮热，还当以少阳病为主，故主用小柴胡汤，以舒展枢机和解表里。又有阴寒燥结酷似里热结实之证，亦可出现不大便，或发燥热，又当以阴寒证候为主，更不可滥用攻下之法。如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可攻之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，……若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕”（２０９条）。盖阳明胃中虚寒，致使脾之转输功能失职，亦可形成不大便，而具有先硬后溏所谓阴结之象。李氏从临证观察，亦有虚阳外露，而见潮热。此证若误第三卷１８２用攻下之法，必致使脾胃中气更虚，气逆而哕，而成危重之证。
（３）治有常法，亦有变法：六经治疗大法，通常贯串着常与变两种形式：例如太阳表病，治法当因势利导，使病邪外透而解，一般使用汗法。所谓“其在皮者，汗而发之。”（《素问·阴阳应象大论》）但汗法的具体运用，又有种种区别。如伤寒无汗不得用桂枝汤，中风汗出不得用麻黄汤。故曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”（１６条）。然在一般与特殊的病变状况比较之下，治疗原则既有常法，又有变法；既有定法，更有活法。如“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”（５７条）。是又不必泥于伤寒，中风之说矣。太阳表病如兼里虚，治法或解表温里并用，或先救其里，后解其表。是又常法中有变法，定法中有活法矣。阳明里实，使用下法。仲景对下法施用，颇为审慎。如调胃承气汤的服法，一般以“温顿服之”为主。亦有根据病情，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）之法。大承气汤峻下热结，属阳明攻下之法。如“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（２０４条）。“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（２０５条）等等。所谓可攻与不可攻，一般都是针对大承气方而说。然阳明府实，证未显著，病情尚在疑似之间，恐有燥屎，有欲用大承气，先则少与小承气试探之法。然有阳明燥实，阳热亢盛，阴液潜消，
