201009301285829654_0-第9章
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（５）谨察间甚，以意调之：《内经》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”。此在申述疾病标本之先后，察病势之轻重缓急，审病体有余不足之后，缀此数句，似含总结上文之义。
王冰注：“间，谓多也，甚，谓少也”，甚是。所谓“以意调之，自当赅有治法，亦即间者并行或甚者独行之谓”。但在先病后病错综复杂的证候中，多与少只是相对而言。例如在六经合并病中，审其证候之寒热，邪正之虚实等，有明显倾向于主要的一种，即突出使用一种治法，治其独盛之病。如合病中用麻黄汤、葛根汤之解表发汗，白虎汤独清阳明经热，并病中如用大承气汤以峻下热结，推而广之，有表证而用四逆汤以回阳救逆等数条，均略同于“甚者独行”之治法。再者，六经之病，在病机复杂的情况下，多出现有虚实相兼寒热夹杂之证，则治法自宜全面兼顾：如附子、半夏、生姜、甘草四泻心汤及黄连汤等之寒温并用。小柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤之攻补兼施。柴胡桂枝汤治少阳兼表不解，治法采取和营卫以解太阳，利枢机以治少阳。麻黄附子细辛甘草汤温阳解表，治少阴病反发热等等，都与“间者并行”之义略同。惟王注又谓：“多，谓多形证而轻易。少，谓少形证而重难也。”此说似觉欠妥。盖间杂之证，有重而难者；较为独盛之证，亦有轻而易者。如太阳伤寒大青龙证之重于麻黄汤证，而少阳小柴胡证自较大柴胡为轻也。
《内经》标本学说，得到《伤寒论》进一步推衍和具体运用，掌握病有标本治有先后等规律，对待病机之千变万化，充分运用于临床之中，是有重要实际意义的。
７析六经证候传与不传六经分证，其病机变化是错综复杂的，其证候表现形式是多种多样的。在复杂的病变之中，《伤寒论》根据证候交替此起彼伏之特点，有“传”与“不传”、“转属”、“过经”、“转系”、“转入”等等说法。李氏之意不拟由说法上找问题，而应从证候中寻症结。故今只取“传与不传”为标题，以试探六经证候变化之规律。这对疾病的诊断与治疗，具有重要实际意义。
（１）传与不传：《伤寒论》在太阳病提纲及中风、伤寒之后，紧接着提出：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（４条）。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”（５条）。此是申述太阳表病有传与不传之别，并以辨明《素问·热论》一日巨阳、二日阳明等之非。盖表病传与不传，当凭现有的脉证，不可拘泥于日数。且疾病之传变与第三卷１８７否，从病因机理综合分析，实取决于病邪（致病因素）的微甚，正气（体质及抗病能力等）的盛衰，治疗当否，以及护理是否适宜，患者有无宿疾等等。如患者正气较旺，病邪轻微，虽得表病，亦不内传。故曰：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”（２７０条）。若在疾病发生发展过程中，治疗失当，则证候多变，病势易于内传。故太阳中下二篇，误用汗吐下后转为变证条文，实占绝大多数。又有服桂枝汤，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温复令一时许，遍身，微似有汗者益佳”。若护理失宜，汗出如水流漓，此在阳虚之体，则易漏汗亡阳，如桂枝加附子汤证；若属阳盛之体，汗出过多，又能形成热盛伤津，如白虎加人参汤证。又如阳明蓄血证，病因“本有久瘀血”（２３７条）。阳明燥屎证，以“本有宿疾有关”。是某种疾病之形成，又与宿疾有关。综上所述，是知疾病传与不传，实决定于多方面。太阳表病不传的类型约有两种：一则如“太阳病，头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也”（８条）。此是表病多日，正气渐复，病邪势衰，证候减轻，已属自愈之象。亦有病势虽不内传，而始终仍稽留于太阳之表者。如“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，……麻黄汤主之”（４６条）者是。又如“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”（３７条）。此条当分三小段解释：首段述外已解的脉证，当是病势已退正气未复之象，与上述自愈条的病理机制略同。末段“脉但浮者，与麻黄汤”，则与４６条中心大意类似。说明表病多日，邪病多留连于表，病势并未内传。但因表寒实证确实存在，故仍用解表发汗之法。次段“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，则是表病内传入里，由太阳而转入少阳，故可用和解枢机之法。详情并在以下项目范围内讨论。
（２）六经相传：人身是一个统一的有机整体，全身经脉相贯，气血流通。故局部有病，往往与全身有紧密联系。例如太阳主人身最外层，为六经之大表而统摄营卫。凡六淫外邪自表而传入于里，各经皆可受病。故后人以太阳病为例，而有循经传（太阳传阳明）、越经传（太阳传少阳）、误下传（太阳传太阴）、表里传（太阳传少阴）、首尾传（太阳传厥阴）等不同名目。但表病内传的规律，一般有从阳从阴之别。如病邪势盛，正气充实，正邪交争，则容易转属为阳证，故阳盛易入二阳之腑，如“太阳病，发汗后，……若脉浮，微热，消渴者，五苓散主之”（７１条），是病邪由表而入于太阳之腑，寒水蓄于膀胱，阳气不得施化，所谓“有表里证”（７４条）故用五苓散，以外散表寒内利水道为治也。若“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（２６条）。此是表病汗后，津气受伤，邪从阳明燥热之化，故主治以凉胃清热益气生津之法。
又有“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条），则是表邪化热入里，胃燥成实，故主以和胃泻热之法，而用调胃承气汤。其“三阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”（２２０条）。此因二阳并病，太阳证罢，邪热尽归于阳明之里，腑实燥结之证，比较突出，故主用峻下热结之法。若表病入里，由太阳而转入少阳，枢机不利，则当施用和解之法。如“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”（２６６条）即是其例。亦有患者在同一表病的基础上，如正气虚衰，病邪势盛，阴盛阳微，其表病容易转属为阴证，故阴盛易入三阴之脏。如“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”（９２条）。此条是承上条而来，发热头痛，身疼痛，是表寒证。脉反沉，是里虚脉，以脉括证，自当有上条“下利清谷”之主证在内。故治法以救里为急，而用回阳救逆之四逆汤，亦与“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条）同义。另有“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不第三卷１８８解者，桂枝人参汤主之”（１６３条）。此是太阳表病误下，导致中虚脏寒，病属表里不解，而里虚寒证重，似当列为太阴病之例。疾病的发生发展和变化，不离阴阳消长邪正进退之机，太阳表病如此，其他各经亦然。如“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”（９７条）。此条当是火燥相合，由少阳而转属为阳明病之例。又有“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。考太阴病主方为理中汤（丸）。若四逆汤为回阳救逆主方，当属少阴范畴。此云“宜服四逆辈”，正与《金匮》肝病实脾之旨略同，惟恐病势由轻而重，由太阴而转入少阴之意。
另如厥阴寒厥、戴阳等证，宜用四逆、白通汤等之回阳救逆法者，当亦与少阴病虚寒有关。
（３）表里相传：此外，三阳三阴之间，表里出入，最能影响病势相传与相互转化。故《内经》有“病一日则巨阳与少阴俱病”、“二日则阳明与太阴俱病”、“三日则少阳与厥阴俱病”（《素问·热论篇》）之说，可谓已发其端。近人恽铁樵先生据柯琴及日·医喜多村之见，鲜明地指出：“实则太阳，虚则少阴；实则阳明，虚则太阴；实则少阳，虚则厥阴。”最具卓识，而有创见。盖六经病证传变之规律，既有一般普遍性，如上文所述有从阳从阴之别，又有各自特殊性。此则表里相传及疾病在表里之间的相互转化，至关重要。例如“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”（８２条）。“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”（６９条）。据上两条可知表病汗下之后，最易引起心肾阳气虚衰或寒水内泛等变证。故少阴里虚寒证，多见于太阳一篇，由此可见太阳少阴表里关系的重要性。又如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕”（２０９条），是阳明误用攻下，导致中虚脏寒，而病入太阴，亦可说明阳明太阴证候类似，最易混淆，故病之属实属虚，必须仔细审辨。惟少阳病传入厥阴之证，论中尚无明文可以稽考。反之，如“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也”（１８７条）。此是太阴湿从燥化，而转属为阳明病之证。若“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（２９３条），当是脏邪还腑，由里出表，由少阴而外达太阳之征象。又如“呕而发热者，小柴胡汤主之”（３９７条）。考小柴胡汤能和解少阳，宣展枢机，为少阳主方。此条见于厥阴篇，根据注家解释，似可属于厥阴转出少阳之证。盖阳证入阴，是病邪深入于里，病势发展迅速，病候较重，也就是病机向坏的方面转化，故其病为进；若阴证转阳，病邪由里出表，病势转为缓和，病候较轻，是疾病有向愈之机，故其病为退。
（五）伤寒方可治杂病论读《伤寒论》，必须认识到伤寒方不仅可治伤寒（广义），而且可治某些杂病并广泛涉及到内外妇儿各科范围。苟能深明此理，通达要妙，将伤寒方广泛运用于临床之中，做到理论与实践之统一，自能处理裕如，应变无穷。考《伤寒论》、《金匮》两书，原名《伤寒杂病论》（见仲景自序），在宋以前，本是一书。故唐·王焘《外台秘要》所载今本《金匮》条文，云出“仲景《伤寒论》”；所载之方，云“此仲景《伤寒论》方也”。是仲景之书，本伤寒杂病合论之旨，所载之方，自可适用于杂病。今从仲景全书中，探索二者共同之机理，推行伤寒方可治杂病之方法，并从临床实践中，加以证实，殊有必要。
１从《伤寒论》中，阐明伤寒方可治杂病之机理第三卷１８９《内经》谈病机，有以六气而言者，有以脏腑而言者，说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本，三阳三阴为标，脏腑为本，经络为标之说。故审察病机，循此而探索伤寒方，可治杂病之理，自寓求本之义。先以六气言之，如《伤寒论》中，用桂枝汤治中风，麻黄汤治太阳伤寒，此为在表风寒而言。若理中汤、丸治太阴脏寒，附子汤治少阴阳虚而寒，自属里寒，至于四逆汤治纯阴无阳，通脉、白通二方治格阳、戴阳，则属里寒重笃之证。热与寒相对，如葛根芩连汤治表里皆热，白虎汤治阳明独盛之热，三承气汤以通下为法，则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤，为治阳明湿热发黄，自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气，多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调，亦可产生六气之化。如脾肾阳微，可致内寒；脾虚失运，多成内湿；液燥津枯，阳热生热，治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢，生风动火，仲景法似未备，然推而广之，柔润滋填、凉肝熄风之法，如黄连阿胶、加减复脉诸方；火为元气之贼，古人并有六气皆从火化之说，证之临床，火病多见，自是事实。仲景方中，如三黄泻心，治心、胃亢盛之火，白虎、竹叶治阳明胃燥之火，柴胡龙牡治肝胆逆冲之火，黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法，设杂病病机，有同于此，亦当可为借鉴也。
次谈病机属于脏腑者，首先论肺：肺病不见于太阴病篇，古今注家啧有烦言，实则肺系病变最多，凡六经皆可涉及。盖肺为华盖，位居上焦，司呼吸，主一身之气，其变动为喘咳。肺主气属卫，外合皮毛，故太阳伤寒表实“无汗而喘者，麻黄汤主之”（３５条）。若外寒里饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”（４０条）。中风表虚自汗，或挟宿饮，肺卫失宣，亦可引起喘逆。如“太阳病，下之微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”（４３条）。“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”（１８条）。又有外邪入里，肺热壅盛，失其清肃宣降之令，而为喘逆，如“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（６３条）。《内经》论咳，有“聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》）之说。故“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（１９７条）。“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而
