484-伤寒论辩证广注-第17章

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医工不识。犹以为邪结未尽。至四日复下之。则邪热不能上结。下陷于肠胃之间。因协热而作利也。愚按若利止作结胸。　
仲景自有陷胸汤主之。其脉微弱者。本有寒分。补亡论常器之云。可增损理中丸。以其人平素有寒痰故也。殊不知有寒　
痰而复结邪热。理中丸犹为妥。复下之作协热利。常氏又云。宜白头翁汤。）　
太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细　
数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血（病在太阳。总无可下之理。如误下之。　
则脉证之变。有不可以一经拘者。如下后脉促。为阳邪上盛。不作结胸。其邪反得超越而解散矣。脉浮为阳邪壅实。必　
上结于胸可知。脉紧为邪传少阴。成注云。少阴病脉紧。邪客于少阴之络。令人嗌痛不可内食。故云。必咽痛也。脉弦　
者。邪传少阳。成注云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云。必两胁拘急也。脉细数者。邪气因循而欲传。　
故太阳之头痛犹未止也。脉沉紧者。邪已结实而传里。阳明气逆上冲。故必欲呕也。脉沉滑者。为阳邪陷于阴分。故协　
热利。脉浮滑者。为热气克烁其血。故必下血。可见太阳经。为四通八达之衢。一误下之。其变乱有如此者。医人不可　
不知戒也。王日休云。太阳下之以后八证。其脉促不结胸者。为欲解。不必用药。脉浮者。必结胸。桂枝去芍药汤。愚　
以此汤。仲景治太阳病下之后。脉促胸满者。今者脉浮必带促。未成结胸。故宜用之。脉紧者。必咽痛。甘草汤。愚以　
与桔梗汤更妙。脉弦者。两胁拘急。小柴胡汤加桂枝。脉细数者。头痛未止。当归四逆汤。愚以此汤太辛热。非脉数头　
痛所宜。补亡论常器之云。可葱须汤。然此亦是阳明经头痛之药。脉沉紧者。必欲呕。甘草干姜汤。愚以呕为太阳经邪　
热入胃。其脉沉紧。与结胸证热实之脉同也。上汤恐不宜用。常器之云。可七物黄连汤。脉沉滑者。协热利。白头翁汤。　
脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤加秦皮。常氏又云。可与类要柏皮汤。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。）　
病在阳。应以汗解之。反以冷水　之。若灌之。其热被劫。（内台方作却。却。止也。）不得去。弥更益烦。肉上粟　
起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（病　
在阳者。为邪热在表也。法当。汗解之。医反以冷水　之。　者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于　矣。　
表热被水止劫。则不得去。不得去者。阳邪无出路也。邪无从出。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。犹言甚　
之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。意欲饮　
水者。先与文蛤散。以解其弥甚之烦热。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之府。与五苓散内以消之。外以散之。乃　
表里两解之法也。其不下传于府者。必上结于胸。为寒实结胸。以水体本寒。故曰寒也。究竟水寒之气。与邪热相搏而　
结实于胸。非真寒结胸中也。无热证者。成注云。在外无热。言其热悉收敛于里也。故与黄连半夏栝蒌实三物小陷胸汤。　
以泄热散结。白散亦可服者。此言热结甚。用小陷胸汤。如热不甚而结饮多。即可用白散之辛温。以开其结。下其水也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
文蛤散方
属性：文蛤（五两）　
上一味。为散。以沸汤和一钱匕服汤用五合。　
琥按成注云。文蛤散以散表中寒水之气。夫文蛤咸寒。岂能散表寒。又注云。咸走肾。可以胜水。斯言实为定论。　
夫肾与膀胱为表里。其能走肾者。即能入膀胱以胜水热也。大抵文蛤散。能解烦导水胜热。尽其用矣。　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
白散方
属性：桔梗（三分）　巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）　贝母（三分）　
上件二味。为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上。必吐在膈下。必利。　
不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热。皮粟不解。欲引衣自覆者。若以水　之。洗之。益令热却。不得出。　
当汗而不汗。则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两。如上法。　
琥按成注云。辛散而苦泄。桔梗贝母之苦辛。用以下气。巴豆之辛。用以散实。夫巴豆乃热毒之药。肠胃中有水　
寒结积。宜用此以荡涤之。若上方后云。身热不解。引衣自覆。及以水　洗。益令热却。当汗不汗而烦者。尚宜用五苓　
散。以两解之也。汗出已者。非白散能出汗。乃承上文而言。不瘥者。用五苓散。得汗后。胸中水结不散。腹中痛。故　
与白散复加芍药也。　
琥又按上方后云。不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。但今人病结胸。挟食者多。不敢　
进粥。每以沸汤。并凉饮代之。　
（附后例）太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。（云云至）当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗（云云至）　
谵语不止。当刺期门。　
妇人中风。发热恶寒。经水适来。（云云至）此为热入血室也。当刺期门。随其实而泻之。上二条证。（正文与注俱　
见后第十四卷刺热论中）　
（附后例）妇人中风。七八日。续得寒热。发作有时。（云云至）故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。　
妇人伤寒。发热。经水适来。（云云至）无犯胃气。及上二焦。必自愈。　
伤寒六七日。发热。微恶寒。（云云至）外证未去者。柴胡加桂枝汤主之。　
伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。（云云至）此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。　
柴胡桂枝干姜汤方　
伤寒五六日。头汗出。微恶寒。（云云至）可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。　
上五条证并汤方。（俱见后第七卷少阳篇中）伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。（云云至）此虽已下之。不为　
逆。（云云至）若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。　
（此条证。乃少阳病。复兼太阴。所以柴胡证具。而以他药下之。不为逆。其成结胸者。乃少阳病误下之所致。与太阳　
病实无与也。其成痞者。以病兼太阴。早下之故成痞也。正文与注并）　
半夏泻心汤方（俱见后第七卷少阳篇中）　
太阳少阳并病而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦（并病义。见前第四卷太阳中篇太阳病　
在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。则心下硬。下入于肠。则利　
不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辩云。心下烦。疑有脱简。大抵其候为不治之　
证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜矣。愚按此条。可见少阳病。亦有　
结胸证也。）　
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。（濡上演切音轻　同柔与。脉浮而紧。若似乎太阳　
伤寒也。复。反也。复下之。紧反入里。是脉变为沉紧也。脉变沉紧。何以不成结胸而作痞。盖此条紧脉。系少阴病。　
以其病自太阳经传来。故略带浮也。仲景法。少阴病未入于府者。不可下。若反下之。则少阴之邪。乘虚入里。因而作　
痞。按之自濡者。言不比结胸之硬。但寒气郁而成热。遂痞塞于心下耳。此可见少阴病。亦有误下而成痞证者。或问紧　
脉在少阴。未必是传经之邪。余答云。少阴受太阳寒邪之气。未入于府者。脉阴阳俱紧。既入于府而后脉沉数也。愚按　
此条病。应入少阴篇。因其浮紧之脉。与太阳相似。缘从旧例以发明之。又按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。　
可小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云云。宜半夏泻心汤。枳实理中丸。愚以痞证按之自濡。陷胸汤不宜用也。若理中丸。　
得毋以紧脉属少阴。疑其为寒证邪。恐用之则太热而补也。惟泻心汤此本仲景治痞之药。然亦宜加减用之。）　
太阳中风。下利。呕逆。表解者。乃可攻之。其人　汗出。发作有时。头痛心下痞硬。满引胁下痛。干呕。短气。　
汗出不恶寒者。此表解。里未和也。十枣汤主之。（头痛二字当在发作有时之上。太阳中风者。表未解也。下利呕逆。此　
肠胃中已责其有水湿之邪。必待其表解。乃可攻之。若其人　汗出。　者。汗出之貌也。头痛发作有时。言有时头　
痛。有时又止。明系湿邪挟热。上升于头而作痛也。心下痞塞坚硬。又且胀满。牵引胁下亦痛。则是湿热成饮。已填塞　
于胸胁间矣。干呕短气者。里未和也。汗出不恶寒者。表已解也。故与十枣汤。以下热逐饮。愚按此条。直是结胸证。　
因心下痞硬。用一痞字。实非痞证比也。或问直是结胸证。何以不用大陷胸汤。余答云。结胸证热邪实而水气少。故用　
陷胸汤以平之。此证热不甚而水气实。故用下汤以攻之也。又按尚论篇云。结胸证邪结于胸。其位高。此证邪在心下及　
胁。其位卑。斯言亦非确论。不观最前条结胸证云。阳气内陷。心下因硬。又云。脉沉而紧。心下痛。是两言。谓非与　
此条证。心下痞硬。实相合者邪。但此条证。不因误下。阳邪未曾陷入。故无躁烦等候。且其人本有水气充实乎里。故　
必待表解。而后以十枣汤攻之。可无疑也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
十枣汤方
属性：芫花（熬）　甘遂　大戟　大枣（十枚擘）　
以上三味。等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服　
半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱得快下。利后。糜粥自养。　
成注云。辛以散之。芫花之辛。以散饮。苦以泄之。甘遂大戟之苦。以泄水。水者。肾所主也。甘者。脾之味也。　
大枣之甘。益土而胜水。　
琥按李东壁云。十枣汤驱逐里邪。使水气自大小便而泄。乃内经所谓洁净府。去陈　法也。芫花大戟甘遂之性。逐　
水泄湿。能直达水饮窠囊隐僻之处。但可徐徐用之。取效因捷。不可过剂。泄人真元也。陈无择三因方。以十枣汤药为　
末。用枣肉和丸。以治水气喘急浮肿之证。盖善变通者也。语云。伤寒方可用以治杂证者。其以汤改丸之义欤。　
琥又按补亡论郭白云云。十枣汤太峻。后人未易用。当以槟榔汤代之。盖见证未的。此等汤。世医宁莫轻投。郭云。　
以槟榔汤代之极是。　
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面　
色青黄。肤　者。难治。今色微黄。手足温者。易愈。（太阳病发汗。不宜发热恶寒矣。其仍发热恶寒者。此必是中　
风证误用　
麻黄汤。徒伤太阳之经而虚其表。因复下之。更伤太阴之藏而虚其里。以故心下作痞。虚其里者。阴气竭也。虚其表者。　
阳气竭也。是为表里俱虚。阴阳并竭。无阳则阴独者。谓痞证为天气不降。地气不升。气属阳。二气不能交通故曰无阳。　
中州之土闭塞。犹之孟冬之月。则纯阴用事。故曰阴独也。医人复加烧针以强助其阳。病者虚不胜火。火气内攻。故致　
胸烦也。面色青黄者。脾受克贼之色也。人身肌肤。脾藏主之。肌肤　动而不宁。则太阴之真气欲脱。故难治也。今则　
面色微黄。是无克贼之色。手足温者。脾主四肢。温则藏真之气可回。故曰易愈也。按此条论。仲景无方。补亡论郭白　
云云。此为难治之证。须临时更详轻重。痞甚。先泻心汤。发热。恶寒甚。则先小柴胡。火逆甚。则先救逆汤。从所重　
治之。愚以小柴胡不宜用。发热恶寒甚。乃太阳表证在也。仲景法。宜更用桂枝汤以解肌。又治痞法。即详下二条证中。）　
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。（此申言痞病非阴寒。并言脉以出其治也。脉关上浮者。诸　
阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡。纯是邪热壅聚。故用大黄黄连泻心汤。以导其热而下其邪也。按成注云。虚热者误。　
夫中气虽虚。邪热则聚。故仲景以实热治之。若系虚热。则不用大黄黄连矣。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
大黄黄连泻心汤方
属性：大黄（二两）　黄连（一两）　
上二味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。分温再服。　
成注引内经曰。火热受邪。心病生焉。苦入心。寒除热大黄黄连之苦寒。以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者。　
取其气薄而泄虚热。　
琥按麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故　
用沸汤。渍绞大黄黄连之汁。温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热　
也。　
（附例）伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝　
汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。（伤寒大下后。复发汗。是为汗下颠倒。下之。徒伤太阴之里。邪热陷于心下。故成痞。　
汗之。徒虚太阳之经。风寒着于腠理。故恶寒。是为表里之邪。俱不解也。但其时恶寒甚。不可攻痞。当先与桂枝汤以　
解表邪。表解。乃与大黄黄连泻心汤。以攻里热。可见表里之治。有缓急先后之分。不可紊也。）　
心下痞而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。（心下痞者。邪热壅聚也。恶寒汗出者。表未解也。仲景法。宜用桂枝　
汤以解散之。今者心下痞。则阳盛于里。桂枝不宜用也。因以三黄汤。泻其心下之痞。加附子以散在表之邪。以附子同　
一辛热。即经云。发表不远热之义也。且也。心下热痞。纯用苦寒药以泻之。其气反凝聚而不散。加附子。其辛热之性。　
兼能行三黄之滞。令痞气豁然。此汤非神于医者。不敢用也。或问前条心下痞。恶寒。当先解表。宜桂枝汤。兹则同是　
心下痞。而复恶寒。何以不先用桂枝汤。余答云。前条以恶寒甚。故虽心下痞。不得骤服泻心汤。因先用桂枝汤以解表。　
此条以心下痞甚。故虽恶寒。不得仍服桂枝汤。只得用三黄泻心汤。加附子。以两解之也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
附子泻心汤方
属性：（此方自原论中第十卷采附于此）　
大黄（二两）　黄连　黄芩（各一两）　附子（一枚泡去皮破别煮取汁）　
上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。　
内台方议云。心下痞者。虚热内伏也。又加恶寒汗出者。本为表未解。当用桂枝汤。若脉微弱者加附子。今此有　
痞证。故用大黄黄连泻心汤中。加附子去痞以固阳也。　
琥按上议。实本成注之意。成注以恶寒汗出。为阳气外虚。故加附子以固阳。要之内伏之热。乃实热。非虚热也。　
在表之寒。乃风寒。非真寒也。上汤中加附子者。乃热因热用。从治之法也。　
琥又按内台方。附子泻心汤中无黄芩。反云今世本中有黄芩者。乃后人不详其理。而误添之。殊不知附子泻心汤。　
本系攻热痞之剂。只因恶寒汗出