484-伤寒论辩证广注-第23章
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无汗证。仲景法。还当用葛根汤主之。）
阳明病反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者必苦头痛若不咳不呕。手足不厥者头不痛。（此亦阳明经伤寒也。小便
利者邪不在里也。此为阳明经初得之病至二三日。经中郁热不得外泄。渐入于胃则呕而咳。或以咳为肺病。然肺之系。
与胃口相附。胃热既上冲而作呕。则肺气亦上逆而为咳也。四肢者。诸阳之本。阳明受寒邪所伤。经中阳气不能外达肌
肤而为汗。焉能横走手足而温其四肢邪。厥逆也冷也。逆冷既甚。则郁热愈深。热气上攻。必苦头痛若不咳。不呕。不
厥者。经中郁热。尚未深也。故头不痛盖诸阳之经。皆上头。即头痛一候。可见手足厥之为热厥。而非真寒证矣。按此
条论仲景无治法。补亡论常器之云。类要用小建中汤。误矣。可小柴胡汤。推常氏之意。以呕而咳。建中为呕家。所禁
故改用小柴胡。殊不知此系阳明病胃口郁热作呕。气逆作咳。与柴胡证之喜呕。或咳者。实无与。郭白云云。手足厥者。
宜小建中汤。要之此证。非中气虚寒而发厥。乃表寒郁其经中阳热之气而发厥也。愚以仲景法。还当用葛根汤加减。以
发其汗。）
阳明病但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛（此系阳明经中风也。风主动摇故头眩。眩者。
头旋而目运也。风为阳邪。故不恶寒能食而咳。其义见前。凡风寒之邪。皆能郁热而作咳。风比寒邪其热尤甚。故其人
必咽痛。咽门者。胃之系也。咳甚。则咽伤而痛。若不咳。则咽不伤。故不痛或问云。咳出于肺。其人当病喉痛。何以
伤咽。余答云。经云。脏腑皆令人咳。今者。阳明病当是胃有风热而咳。故云。必咽痛也。按此条论。仲景无治法。补
亡论常器之云。可服茯苓甘草白术生姜汤。愚以头眩而咳。纯是风热。反用茯苓白术等补气之药。其误甚矣。又云。咽
痛者。宜桔梗汤。此本少阴病咽痛之药。盖少阴之脉。循喉咙。咽痛者胃热。甚侵及少阴之经。上汤可相借用之。）
阳明病无汗。小便不利。心中懊 者身心发黄（此系阳明经有郁热兼入于府之证。无汗而小便不利。则热郁湿停。
湿热内积其气上熏。则心中懊 。此为土郁之证可知。身必发黄者。盖言湿热郁蒸势所必至也。）
阳明病被火。额上微汗。出小便不利者必发黄（此条病与上条大同小异阳明无汗。因以火强迫其汗。热邪被火。周身之
气燥极。而热不外越。但上攻于额而微汗出。此与太阳病。但头汗出同义。经中邪热。既不得外越又不得下泄。而小便
不利。此为湿热交蒸。身亦必至发黄也。按上二条论。仲景无治法。补亡论常器之皆云。可与茵陈蒿汤。调下五苓散。
愚以茵陈蒿汤固宜用。但五苓散。乃太阳经利小便。兼解表之药。今阳明经无汗。
若用五苓。宜去桂枝。加葛根为妥。又白术一味。当改用苍术。缘上二条证。皆湿胜发黄湿热内盛故也。）
阳明病脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出（此系太阳风寒之邪。传入阳明之证。阳明病当见目
疼鼻干。不得卧矣。其脉浮而紧者。仍见太阳伤寒之脉也。阴寒之邪。束其经中之阳气。阳气被郁。不得发。故乘其经
气王时。必潮热发作也。若其脉但浮者。此是太阳经风邪。传于阳明。其人必盗汗出盗汗者。睡而汗出也。阳邪入于阴
分。以故睡则汗出。愚按此条论当分作两截看。脉浮紧。潮热。此是阳明伤寒。仲景法。宜葛根汤主之。脉浮。盗汗出。
此是阳明中风。仲景法。宜桂枝加葛根汤主之。补亡论与柴胡桂枝汤误矣。）阳明病口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄
（此系阳明经燥热之证成注云。阳明之脉起于鼻络于口。阳明里热。则渴欲饮水。此口燥。但欲饮水。不欲咽者。是热
在经。而里无热也。阳明气血俱多经中热甚。迫血妄行。必作衄也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可黄芩
芍药地黄汤。一云当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药于未衄时还宜用葛根等汤。加减主之。）
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当
问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必。
大便也。（当还二字。作还当其义乃顺。此条病。可见阳明府实大便硬之证。亦有不必下
者。医人不可以不知也。阳明病。本自汗出者。表中风也。医更重发汗。谓过用葛根汤。以大发其汗。阳明经表病
已瘥。瘥者。病小愈也。病虽小愈。必尚微烦。烦者里有热也。病已瘥而尚烦。是即谓不了了。若此者。大便必硬。其
所以大便硬之故。以重发汗亡津液。津液者。为胃所主。胃亡津液而干燥。则大肠无以滋养。故令大便硬也。大便虽硬。
其人但微烦。而无躁渴谵语狂乱等急证。故无可下之法。当问其小便之多少。以候其津液之自回。若其人于自汗出之日。
小便本三四行。今于微烦之日。小便止再行。知大便不久将出。何也。盖汗与小便皆津液所化。汗虽重发而津液亡矣。
今者小便药。之次数。得少于前。其时津液。不偏渗于膀胱。胃中得以少留。故云。还当入胃。非云。既渗于膀胱以内。
当还而入于胃中也。胃有津液。则大肠得以充润。故知不久。必大便下也。愚按此条阳明病。当兼手足而言。盖大便硬。
不尽属胃。实出之大肠府也。病家如欲用药宜少与麻仁丸。）
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。（此承上文而言。不可攻之证。复有数条。医人不可以不知也。此条伤寒。当是
太阳证。呕多者。风寒之邪方盛于表。胸中阳气。为寒所郁。于是上逆而作呕。故云虽有阳明胃家实。不大便之证。不
可攻之。成注云。呕者。热在上焦。未全入府。故不可下。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。小柴胡汤。愚以
呕而口苦者。为少阳经证方。宜用小柴胡汤。今者太阳伤寒未罢。呕多。兼有阳明证。仲景法。还宜用葛根加半夏汤也。）
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利。遂不止者死。利止者愈。（阳明病心下硬满。心下者。胸膈之间也。此为
邪气初聚。府未全实慎不可攻。攻之。则肠胃中真气受伤。利遂不止。成注云。正气脱而死者此也。利止者。成注云邪
气去正气安则愈。或问云。同是误攻。何以其利。有止与不止之分。愚答云。其不止者。必其人肠胃素虚。或医反用大
承气。故利不止而死。其止者。必其人肠胃素实。或医止用小承气。故利止而愈。或又问云。结胸证同是心下硬满。又
属可下。何也。余答云。结胸当是虚硬虚满。与半夏泻心汤证。心下痞满略同故云不可攻也。补亡论常器之云。未攻者。
可与生姜泻心汤即是此意。又云。利不止者。四逆汤愚意云。止须以理中汤救之。）
阳明病面合赤色。不可攻之。攻之必发热。色黄小便不利也。（此条言阳明病。必胃家实。不大便之证。合。通也。
成注云。阳明病。面色通赤者。风热之邪。犹在经也。如误下之。则表邪不解。胃气徒虚。津液大耗。表不解。故其发
热。必愈盛。胃气虚。以故面色赤者。转而为黄。此系燥热。但致面色微黄。非若湿热之通身发黄也。津液燥。以故小
便不利。此系水竭而不利。非水瘀而不利也。后条辩云。一误攻之。截热于外。耗液于里。胃气燥而成黄者。此之谓欤。
按此条论。仲景无治法。补亡论郭白云云。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。推郭氏之意。以发热为里热。小便
不利为停湿。竟认作湿热发黄。大谬之极。况此发热色黄。小便不利。系误攻以后变证。方其面合赤色之时。未必先有
是证也。愚意以面合赤色。与二阳并病。面色缘缘正赤相同。此为阳气怫郁于表。可小发汗。仲景法。还宜桂枝加葛根
汤。以微汗之。）
阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤（此条言阳明病。亦胃家实之证。不吐不下者。谓热邪上不得越下不得
泄也。热郁胃府之中。其气必上熏于膈。则心烦。烦闷而热也。阳明病。但心烦。为下证未全具。故以调胃承气汤。下
其实热。和其胃气。）
卷之六辩阳明病脉证并治法
调胃承气汤方
属性：（此方自原论中第二卷移附于此）
大黄（四两去皮。清酒浸） 甘草（二两炙） 芒硝（半升）
上三味。 咀。以水三升。煮取一升。去滓。内芒硝。更上火。微煮令沸。少少温服之。
成注引内经曰。热淫于内。治以咸寒。佐以苦甘。芒硝咸寒以除热。大黄苦寒以荡实。甘草甘平。助二物推陈而缓
中。承气汤方义。注见后汤方下。
王海藏云。大黄泄实芒硝软坚。甘草和中。上汤必燥实坚三证全者。可用。愚按和中二字。即是调胃之意。
内台方议问曰诸下泄方中。皆不用甘草。独此汤中。复用甘草何也。答曰。诸下泄方。乃下大实大热之证。速如星
火。甘草能缓诸药。是以去也。独此方中。乃调和胃气。故用甘草以缓其中也。或问云。胃喜温暖。故凡温暖之药。可
称调胃。上方中用硝黄咸苦大寒。止炙甘草一味温暖。反少用之。何也。余答云。胃以温暖。为适中。所以胃犯大热之
气。则太过而不调。犯大寒之气。则不及而亦不调。今者。胃有郁热而烦。是太过也。故方中专藉甘草。引硝黄泻胃中。
有余之热。调和其气而使之平。调胃之名。正以此也。今医于上方中。甘草多用生者。此亦是泻有余之义。
（附例）发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。（此条病。系太阳伤寒发汗之后。
恶寒之证当解。其不解者。乃汗多亡阳。表气虚故也。汗后不恶寒而但热者。此为邪已离表。尽入于里。胃气燥热。乃
里实之证也。成注引经云。汗出不恶寒者。此表解里未和。与调胃承气汤。以和胃气。按此条论言虚证。补亡论郭白云
云。宜芍药甘草附子汤。此因原论中。前条。有发汗病不解。反恶寒者。为营卫俱虚。乃阴寒之证。误发其汗所致。仲
景法。用芍药甘草附子汤主之。今者发汗恶寒。证虽相同。未必是真寒证。此汤恐不宜用。当以黄 建中汤主之。）
伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利。脉调和者。知医以丸
药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。（此条病本系太阳伤寒。延至十
三日不解是为过经。过经者谓六经传。尽病已过而不愈也。有如太阳病。一日受者。六日当解。传至厥阴。六日受病。
当十二日解。所以伤寒家。相传十三日不解者。不论病自何经而起。曾传变六经与否。统谓之过经也。成注云。再传经
尽。谓之过经。余于太阳上编。已辩其非。谵语者。自言也。寒邪郁里。胃中有热。热气熏膈。则神昏而自言也。谵语
有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。津液偏渗。大盒饭坚硬而不出。今反下利。及诊其脉。又调和而非自利之脉。知
医非其治。而以丸药下之也。若其人不因误下而自利者。其脉当微而手足见厥。此为内虚。不可下也。今脉反和。反和
者。言其脉与阳明府证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为内实。故见谵语下利等证。与调胃承气汤者。以下胃
中之实热也。或问既下利矣。则大便未必燥坚。何以汤中复用芒硝。余答云。谵语有热。是有燥屎。医用丸药。下之太
缓。肠中坚实之物不能去。所下者。旁流溏垢耳。据仲景法。下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。今改用调胃者。以
医误下之故。内实不去。胃气徒伤。故于小承气汤。去浓朴枳实。而加甘草。以调和之也。因大便坚实。以故复加芒硝。）
太阳病过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。
若不尔者。不可与。但欲呕胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以呕故知极吐下也。（此条病。亦系太阳伤寒。至十余日。病
为过经。心下温温欲吐。温温者热气泛沃之状。欲吐而不能吐。则其为干呕。可知矣。胸中痛者。膈以内实也。胸痛当
责邪热。结于胃中。而大便应硬。今则反溏。大便溏。则气下泄。腹不应满。今则微满。郁郁微烦者。腹满热聚而冲于
膈也。以上见证。殆有故焉。必先其时极吐极下所致。极吐。则胃脘受伤。故胸中痛。极下。则直肠不禁。故大便溏。
既吐且下。而心中温温然。仍欲吐。腹仍微满。郁郁然生烦。此为胃气虽伤。邪热结实。不因吐下而去也。法宜与调胃
承气汤下之。若不因极吐下者。则欲吐胸痛等候。邪犹在经。承气汤不可与也。要之病邪在经。此亦非柴胡汤证。以柴
胡证之呕。必口苦。此不口苦。是太阳风气上壅也。柴胡证之胸痛。必连胁。此不胁痛。是阳明郁热留经也。其微溏而
下利者。乃太阳阳明合病。当是葛根汤证。其非柴胡证明矣。今以呕甚。故知胃中实热。自极吐下而作呕。其当与调胃
承气。的确无疑。按上云。此非柴胡证。则是但呕胸痛微溏者。仲景法还宜用葛根加半夏汤也。补亡论郭白云云。宜大
半夏加橘皮汤。或问云。极吐。则胃气受伤。固宜用调胃承气矣。极下而大便溏。何以不去芒硝。余答云。极吐。则胃
中水去而津液亡。大便溏。则旁流之物已尽。肠中燥屎愈坚。焉得不用芒硝。所以调胃承气。为不可易之剂。上三条证
自太阳中篇移附于此。）
太阳病三日。发汗不解蒸蒸发热者属胃也。调胃承气汤主之。（上数条言太阳病。皆过经不解而后下之。此条言太阳
病。不可拘以日数。但见属胃之证。即可下也。有如太阳病方三日。曾发过汗矣。其不解者。非表邪不解。乃病热不能
解也。太阳病止翕翕发热。明知其热在外。今变而为蒸蒸发热。蒸者。熏也。炊也。火气上升之貌。条辩云。其热自内。
腾达于外。如蒸炊然。此系太阳之邪。转属于胃。经云。已入于府者。可下而已与调胃承气汤者。以下证。未全具。故
大承气中止用硝黄。复加甘草。以调其中而下其实热也。或问太阳病暂三日。胃中何由而实。大便何由而硬。余答云。
尚论篇云。其热蒸蒸。势必至其汗 。汗出过多。则胃中燥实。大便必硬。但下证未急。故用调胃承气汤。缓以攻之
也。）
伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。（此条承上文而言。伤寒虽不指何经。大都是太阳病。既吐之后。则胸中热邪
得越。表证亦随之而解。以吐中有发散之义故也。今者。既吐之后。腹复胀满。是邪热不因吐解。留结于胃。而为里实
之证。无疑矣。与调胃承气汤者。以吐后胃气受伤。不得不调之。以缓下其实也。或问治胀满。莫如浓朴枳实。何以不
用大小承气。今者。调胃承气中去枳朴。反加甘草。经云。中满者。勿食甘。其汤不与病相左邪。余曰。不然。伤寒既
经吐后。则胸中之实已去。其腹胀满者。实热在胃之下脘也。若用枳朴。与病无与。徒伤其上焦之阳气。且甘草虽能作
满。亦能引泻满之药。直至胀满之所。以导去其实热。所以调胃承气汤中用甘草者。其�
