484-伤寒论辩证广注-第24章

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满。亦能引泻满之药。直至胀满之所。以导去其实热。所以调胃承气汤中用甘草者。其佐硝黄。而泻满之功更神。非俗　
医所能拟议也。上二条证自本篇麻仁丸后移附于。此总按上五条证。皆系太阳病。今入阳明篇者。以其病自太阳经起。　
转属阳明。胃府实热。乃太阳阳明也。故俱入阳明篇中。）　
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足　然而汗出　
者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。　
可与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。（阳明病脉当大。或长。今则脉迟。脉迟义。注见前。脉迟。虽汗出。惟不恶寒　
者。此为外欲解。盖汗出。与下汗多相照应。汗出为表已解。然汗出多。亦有表未解者。故云。虽汗出。必以不恶寒为　
表证罢也。身必重者。阳明主肌肉。邪在表之阳。则身轻易以转侧。入里之阴。则身重也。短气者。气实促急也。腹满　
而喘。此因满而致喘。皆里实可攻之证。然亦必有潮热者。为外证确乎欲解。里证确乎可攻。否则虽汗出身重。短气。　
腹满而喘。据脉迟而言。恐非实热之证。不可攻也。其热既潮。手足又　然而汗出。手足汗出者。胃中郁热亢甚。蒸发　
于四肢之间。汗去则津液燥。此大便已硬也。成注云。与大承气汤。以下胃热。若其人汗出多。肌表间微发热而恶寒者。　
外未解也。不可攻里。即不恶寒而热不潮者。胃未全实。大便未硬。虽可攻里。未可与大承气汤。若其人腹大满。大便　
不通者。止可与小承气汤。微和胃气。而使之平。勿令大泄下者。盖言病有缓急。治有轻重。医者当知通变之法也。）　

卷之六辩阳明病脉证并治法
大承气汤方
属性：大黄（四两酒洗）　浓朴（半斤炙去皮）　枳实（五枚炙）　芒硝（三合）　
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火。微一两沸。分温再服。　
得下余勿服。　
成氏明理论云。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。　
变化而为营卫。邪气入于胃也。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去闭。　
塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者。利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。王冰曰。宣下必以苦。宜补必　
以酸。言酸收而苦泄也。枳实味苦寒。溃坚破结。苦寒为主。是以枳实为君。浓朴味苦温。内经曰。燥淫于内。治以苦　
温。泄满除燥。苦温为辅。是以浓朴为臣。芒硝味咸寒。内经曰。热淫于内。治以咸寒。人伤于寒。则为病热。热气聚　
于胃。则谓之实。咸寒之物。以除消热实。故以芒硝为佐。大黄味苦寒。内经曰。燥淫所胜。以苦下之。热气内胜。则　
津液消而肠胃燥。苦寒之物。以荡涤其燥热。故以大黄为使。是以大黄有将军之号也。承气汤。下药也。用之尤宜审焉。　
审知大满大实坚。有燥屎。乃可投之。如非大满。犹生寒热则病不除。况无满实者。而结胸痞气之属。由是而生矣。是　
以脉经有云。伤寒有承气之戒。古人亦特谨之。　
王海藏云。浓朴去痞。枳实泄满。芒硝软坚。大黄泄实。必痞满燥实四证全者。方可用之。　
内台方议云。中满者泻之于内。此方通泻之剂也。伤寒之邪。自表传里。若至阳明。则为内实之盛也。如谵言。有　
燥屎。大热便秘。腹满不得通。烦热。脉沉实。阳明汗多。少阴口燥。厥阴囊缩。非此大下泄之剂。不能已也。轻者。　
小承气汤。重者。大承气汤。小承气。少浓朴。而无芒硝。以芒硝性寒。而能润坚。浓朴能破大实。病未至盛。以此减　
之。大承气多浓朴而加芒硝。以其病之盛而大满大实。非此不能除也。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即　
下泄之法也。其法虽多。不出大满大实大热。其脉沉实滑者之所当用也。　
或问大承气汤。乃阳邪入府。大实痞满且坚者。方可用之。今内台方议云。少阴口燥。厥阴囊缩。非此大下泄之剂。　
不能已。何也。余答云。仲景法。三阴热证。总系胃府邪实。阴经近里。府实则经壅热。所以热伤太阴。则嗌干腹满。　
伤少阴。则口燥咽干。伤厥阴。则烦满囊缩。此为入府可下。均宜用大承气汤主之也。　

卷之六辩阳明病脉证并治法
小承气汤方
属性：大黄（四两酒洗）　浓朴（二两炙去皮）　枳实（三枚大者炙）　
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿再服。　
成注云。大热结实者。与大承气汤。小热微结者。与小承气汤。以热不大甚。故于大承气汤。去芒硝。又以结不　
至坚。故少减浓朴枳实也。　
王海藏云。大黄泄实。浓朴去痞。必痞实全者。可用。琥按浓朴。乃泄胀满之药。其去痞者。当是枳实一味也。　
吴院判云。或问承气汤。仲景有大小调胃之名。何也。然伤寒邪热。传变入里。谓之入府。府者。聚也。盖邪热与　
糟粕。蕴而为实也。实则潮热谵语。手足　汗出者。此燥屎所为也。如人壮大热大实者。宜大承气汤下之。小热小实　
者。与小承气汤下之。又热结不坚满者。减去浓朴枳实。加甘草而和缓之。故曰调胃承气也。若病大而以小承气攻之。　
则邪气不伏。病小而以大承气攻之。则过伤正气。且不及。还可再攻。过则不能复救。可不谨哉。凡用攻法。必须妙算　
料量合宜。则应手而效。若不料量。孟浪攻之。必至杀人。　
武陵陈氏云。方名承气。殆即亢则害。承乃制之义乎。亢极反兼胜已之化。承者以下承上也。夫天地一理。万物一　
气。故寒极生热。热极生寒。物穷则变。未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃。津液耗。真阴虚。阳胜阴病。所谓阳盛阴　
虚。汗之则死。下之则愈。急以苦寒胜热之剂。救将绝之阴。泻亢甚之阳。承气汤所以有挽回造化之功也。然不言承亢。　
而言承气。何哉。夫寒热流转。不过一气之变迁而已。用药制方。彼气机之不可变者。力难矫之。亦第就气机之必变者。　
而一承之耳。设其气有阳无阴。一亢而不可复。则为脉涩。直视喘满者死。何则。以其气机已绝。更无可承之气也。由　
是言之。圣人虽尽人工之妙。止合乎天运之常耳。不云。承气而云何。　
阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承　
气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不　
能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬。而少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。（此条　
阳明病。以潮热失气。示人以可下之法也。阳明病潮热。虽属可攻。然亦必以大便之微硬不硬。以定大承气汤之与不与。　
微硬者。犹言略硬也。若潮热不大便。已六七日。恐其腹中有燥屎。欲知之法。须少与小承气汤探之。汤入腹中。转失　
气者。可攻。不转失气者。不可攻。转失气者。成注云转气下失也。转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥。热亢甚。　
故其气时转而下。俗谓之屁气是也。不转失气。则肠胃中虽有热而未至于燥。犹挟水湿此但初头硬。后必溏薄也。故虽　
六七日不大便。不可以大承气汤攻之。攻之。则其人肠胃受伤。必至胀满不能食也。欲饮水者。津液去。思欲得水以自　
救也。与水则哕者。胃虚不能消水。以故气逆而作哕也。设其人于误攻之后。复发潮热。则虽有胀满不能食等证。不可　
为虚。其大便。必当复硬。但溏者。既去则所留者。虽硬而甚少耳。止须复以小承气汤和之。足矣。和之者。以肠胃中　
小热小实。用小承气汤下之。则实热去而胃气自和。然亦必转失气者。乃可攻之。若仍不失气。并小承气不可攻之。盖　
慎之至也。）　
夫实则谵语。虚则郑声。郑声重语也。（重平声。此一节辩郑声谵语之不同。以为下文诸节谵语之纲领。谵语者自言　
也。注已见前郑声者。语声转而重复。故仲景以重语作郑声注脚也。夫谵语与郑声。有虚实之辩。成注引经云。邪气盛　
则实。精气夺则虚。谵语由邪气盛。而神识昏。郑声由精气夺。而声不全。愚以神识昏。则妄。见妄闻其语诞妄。其声　
高硕。而不以次。故谓之实邪。实则胃实。所以下文用大小承气。皆谵语证也。愚以声不全。则无妄。见妄闻之状。其　
语倒乱。其声低微不正。故谓之虚。仲景恐人以谵语认作郑声。而以实证作虚证治。故其于郑声别无证治之条。可见伤　
寒无虚证明矣。究竟郑声一候。亦由邪实而正虚。不可认以为真虚也。后人有以郑声为虚证。无邪可攻。而以温补法治　
之者。大半皆死。可不审之。）　
直视。谵语喘满者死。下利者亦死。（此先言谵语之死证也。经云。五脏六腑之气。皆上注于目。而为之精。直视者。　
邪干于藏精。不荣于目也。夫谵语非死证。加之直视。则危矣。更加喘满者。及下利者成注云。喘满为气上脱。下利为　
气下脱。是皆主死。为不治之证。）　
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。　
发汗多。转属阳明。重发其汗汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。　
或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚。不死。若谵语脉短者。为邪热盛。正气衰。乃阳证。见阴脉　
也。以故主死。或以阳亡为脱阳。脱阳者。见鬼故谵语。拟欲以四逆汤急回其阳。大诀之极。殊不知仲景云。亡阳者。　
乃亡津液之通称。津液亡。而反用附桂等辛热之剂。吾恐脉虽和。亦必至死。条辩云。此疑太阳篇错简。）　
伤寒若吐。若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识　
人。循衣摸床。惕而不安微喘。直视脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。（此　
条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为　
可下之时。日晡所发潮热者。府实燥甚。故当其经气王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。字释　
云。病患自言为谵。则是独语如见鬼状。乃阳明府实而妄见妄闻。病剧。则不识人。剧者甚也。成注云热气甚大。昏冒　
正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆。　
则喘。今者喘虽微而直视。直视。则邪干藏矣。故其死生之机。须于脉候决之。后条辩云。以上见证。莫非阳亢阴绝。　
孤阳无根据而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云。死。其　
热邪微而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。通肠中燥结。一服利。止后服者。盖大承气虽能抑　
阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。）　
阳明病其人多汗以津液外出胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。（此条病并下　
条。乃谵语宜用小承气汤之证。阳明病。指胃家实而言。其人多汗者。乃自汗出而多也。汗多。则津液外泄。胃亡津液。　
则燥。肠与胃相通。胃中燥。则大便必硬。硬则热。邪不得下泄。阳明府实。因作谵语。治法。止须与小承气汤。下其　
实热。若一服。实热得下。胃中稍空。则谵语止。更莫复服者。以亡津液。不堪过下故也。或问芒硝能润燥软坚。今者　
胃中燥大便硬。何以不用大承气汤。余答云。武陵陈氏云。大承气汤证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐　
渐搏实。而后用之。今则汗多。燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实虽坚而不大满。故止当用小承气　
主之。且津液不足。非大承气所宜服药后。谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。斯言实得仲景之旨。）　
阳明病谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气。勿　
更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（阳明病至谵语发潮热。下证亦已审矣。本当　
用大承气以攻之。只因脉滑而疾。滑者。往来流利。加之急疾。虽主有宿食内热。然成注云。脉未沉实者为里热。未实。　
不可攻也。止须以小承气汤主之。然亦未敢多用。先与承气汤一升。视其失气与否。以为用药进退之法。设明日不大便。　
前脉滑疾者。今反变而为微涩。乃正气内衰之诊。故曰里虚。此为难治。热邪虽盛。不可更与承气汤也。按后条辩云。　
谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。　
乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故　
云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药内助。其恶浊之物。仍然　
不能下泄。故云。难治。后之人。议用补虚回阳之法。是与仲景初时用承气汤之意相反。补亡论常器之云。可用黄　人　
参建中汤。亦与证不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。）　
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬　。宜大承气汤下之。（　与尔同自　
此以下二条。乃谵语宜用大承气汤之证。谵语潮热。下证已具也。不能食。为肠胃皆实。故其屎既燥且硬。若能食为肠　
实胃虚。故其屎但硬耳。俱宜大承气汤下之。尚论篇云。同一谵语潮热。故同一治法。至于药剂之大小。必有分矣。愚　
按补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。）　
（附后例）阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。　然汗出。则愈（此条系　
刺法。正文与注并穴图。详见后第十四卷刺热论中）　
汗出谵语者。以其有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下　
之则愈。宜大承气汤。（此条系太阳阳明证。汗出者。本太阳经有风邪也。然汗出既多。则胃中燥实。必至谵语。所以汗　
出之时。谵语者。主有燥屎在胃中。夫燥屎非胃中之物。要之胃实而至谵语。则肠中之屎必燥。此为风胜。故至燥也。　
须下之者。然亦必邪过太阳经。至八九日之时。成注云。无表证。乃可下之。若下之早。则表邪乘虚。尽入于里。将向　
之谵语者。至此必邪热更甚。而语言必乱。何也。以经中之邪虽罢。而表因虚。在府之热愈结。而里则实故也。皆须下　
之则愈宜大承气汤。盖过经可下者。固宜用