303-李翰卿-第12章

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⑷缧�螫；有疼痛固定不移者；有疼痛兼麻木者；有疼痛的部位肿胀发热发红者；有初起疼痛较剧，逐渐变为不知痛痒，不能运动，不能转侧，关节不能屈伸者等。　新痹当祛邪为务　久痹宜寓散于补　痹证的发生，是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要特征。痹证初病属实，久则多呈正虚邪实、虚实夹杂之候。《素问·痹论》曰：　“五脏皆有合。病久而不去者，内舍于其合也。”“其人脏者死，其留连筋骨者疼久，其留皮肤间者易已。”说明痹证迁延不愈，复感于邪，会内舍其合，而引起脏腑痹，甚至形成入脏之死证。因此，治痹当分新久，新痹首当祛邪为务，久痹则宜寓散于补。　一、治痹大法　1．通经活血、疏散邪滞为治痹总則　治痹总以通经活血、疏散邪滞为大法。随所感风、寒、湿、热诸邪气之轻重及临床见证寒、热、虚、实之不同而加以对证立法施治，为痹证总的治法。
2．新痹当以祛邪为务
痹证新起，多为实证，不可骤用参芪归地滋腻之品，以防气郁湿滞，闭门留寇。宜以行湿流气、疏散邪气之祛邪法为主。初起因风、寒、湿三气尚未变热，可根据三气之法治之．
风气盛之行痹，以散风为主，御寒利湿辅之，再参以补血之剂。盖治风先治血．血行风自灭也。寒气盛之痛痹，以散寒为主，疏风燥湿辅之，再参以补火之剂，盖非大辛大温不能释其凝寒也。湿气盛之着痹，以利湿为主，祛风散寒仍不可缺，再参以补脾补气之剂，因为脾强可以胜湿，气足自不顽麻。若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，又当于通经活血、疏散邪滞剂中再参以降火清热豁痰之品。
3．久痹宜补泻兼施，寓散于补
痹证日久而不愈，多成正虚邪实、虚实间夹之证。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总法，但当久痹正虚兼邪实之时，不可单用通散祛邪之法，而应着眼于正虚邪实、本虚标实，治宜补中兼散，寓散于补。如四物、四君之中加疏散风寒、燥湿化痰、活血祛瘀或行气散结之品等。同时，治疗久痹，最宜峻补真阴，阴液充足，则气血流行，风寒湿邪随血液循环而去。若过用风湿痰滞等药而再伤其阴气，必反增重其疾矣。　二、痹证治疗九法　1．补气血法　张寿甫云：人身之气化，壮旺流行而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈。即偶不愈，治之亦宜为功。陈修园言：痛风口久不愈，必大补气血以为胜邪之本。故补气血为治痹之第一要法。方如小续命汤、黄芪桂枝五物汤、三痹汤等。
2．散风寒法
痹证初起，脉浮紧，头痛发热恶寒者，宜用发散风寒之法，如麻黄汤。日久者，则不可散也，散之则肢体痿废不用。久痹而兼风寒者，不可单用通散，而宜补中兼散，寓散于补。如《医通》言：治（久）痹而用风散通达之剂，医之过也。痹证非不有风，然风人阴分与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳气不通于阴，故致痹也。古云多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳，白芷能行营卫，然已人四君、四物等汤中，非专发表也。　3．疏通血络法　包括活血、行血、消瘀诸法。古人云：治风先治血，血行风自灭。活血行血宜用红花、桃仁、赤芍、归尾之类，方如活络效灵丹之类。陈修园云：痛风日久不愈，痛久必人络也。诸方俱宜加银花、木通、红花、刺蒺藜之类。
4．祛痰法
陈修园云：痛久则郁，郁而为热，热则生痰。必加入制南星、半夏、贝母、竹沥、姜汁之类。
5。清热法
包括清热、泻火诸法。陈修园曰：痛久则郁，郁而为热。用药如瓜蒌根、黄柏、川棟子之类。其中清热多用甘寒，如石膏、知母之类；泻火多用苦寒，如黄芩、黄连之属。　6。柔润熄风法　陈修园云：久服辛热之药不效时，宜用此法。用药如玉竹、黑芝麻、僵蚕、生芪、当归、菊花、蒺藜、阿胶、炙草、桑寄生之类。
7．针刺法
以患部与循经取穴为主，亦可采用阿是穴。行痹、热痹用毫针泻法浅刺，并可用皮肤针叩刺；痛痹多灸，深刺留针，如疼痛剧烈者，可兼用揿针或隔姜灸；着痹多针灸并施。或兼用温针、皮肤针和拔火罐法。
8．行气法
用于痹证初起．，取气行则血行，行湿流气之意。用药如陈皮、枳壳、杏仁之类。　9．祛寒胜湿法　为寒湿痹证正治之法，以川乌、草乌搜风胜湿祛寒，苍术、白术燥湿，当归养荣，乳香、没药活血散血，止痛消肿。方如寒湿方。　三、久痹治验举隅　李老将痹证总分为新痹与久痹两大类。认为新痹多实，当以祛邪为务，根据风、寒、湿、热诸邪之偏胜，施以相应的疏风、散寒、除湿、清热等法，不难辨治，因病属初起，气、血、阴、阳未虚，攻邪用药少有顾忌，故易于治愈。久痹不愈，则多呈正虚邪实，虚实间夹，甚至耗气伤血，形成内舍脏腑之复杂证候。具体讲容易出现下述三种病理变化：一者，风、寒、湿痹或热痹日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，终致瘀血痰浊闭阻经络，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大痛甚，屈伸不利等；二者，久痹不愈，耗气伤血，因而出现不同程度的气血亏虚或脾肾阳虚或肝肾亏损的证候，这种情况，在痹证病久之后均易见到；三者，痹久不愈，病变会由表及里，由经络而及脏腑，出现脏腑痹的复杂危重证候。如《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”又《金匮翼·痹证统论》曰：“久（痹）不已，则人五脏，烦满而喘呕者，肺也；上气，嗌干，厥胀者，心也；多饮数溲，夜卧则惊者，肝也；尻以代踵，脊以代头者，肾也；四肢懈惰，发咳呕沫者，脾也。大抵显脏证则难治矣。”总之，久痹不愈，反复发作，则易出现痰瘀阻络、气血阴阳亏虚及脏腑痹的证候，且每多出现寒热虚实间夹的复杂证候。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总的法则，但当久痹正虚兼邪实之时，不可单用通散祛邪之法，而应时时不忘正虚邪实，本虚标实，仔细审查虚实寒热的孰多孰少，治则总宜补中兼散，寓散于补。
（一）气血两虚案
案一　周某，女，30岁。门诊号：82986。
＇964年12月3日初诊：下肢软弱无力，肌肤麻木不仁3月余。舌质红无苔，脉虚。此系气血两虚、风湿痹阻之证。治宜益气养血，祛风胜湿。处方：
党参9克　生黄芪4．5克　当归9克　生白芍9克　生白术7．5克　生苡仁9克　僵蚕6克　木瓜7．5克　桑枝30克　炙甘草3克
2剂，水煎服。
二诊：服药后肌肤麻木消失，但仍感下肢困软，背困。处方：
生黄芪15克　黄柏6克　怀牛膝4．5克　木瓜9克生苡仁30克
2剂，水煎服．
三诊：诸症若失，继服上方6剂，诸症消失。
按：此证属气血两虚，风湿痹阻，故重用参、芪益气，归、芍补血敛阴，四味合用气血双补之力较强。白术、苡米、炙甘草健脾燥湿，补中益气，以助气血化源。诸药配伍。以治气血亏虚之本。方中重用桑枝，以祛风通络，僵蚕祛风泄热，木瓜舒筋活络，和胃化湿，三味祛风通络，配白术、苡仁共能祛风胜湿以治其标。：二诊后重用黄芪。意在加强补气血之功，另用怀牛膝补肝肾，并能引药下行直达病所，所以除风湿痹痛。
案二　刘某，女，30岁。门诊号：24005。
1959年＇2月28日初诊：下肢酸困、浮肿、乏力2月余。伴腰困，食欲不振，苔薄白，脉细弱。证属气血两虚、水湿停留之虚痹证候。治宜益气健脾，燥湿祛风。处方：
生黄芪9克　防己9克　生白术9克　木瓜7．5克　怀牛膝6克　秦艽4。5克　炙甘草3克
2剂，水煎服。
二诊：服上方后，下肢酸困浮肿减轻，仍感乏力。上方加当归7。5克。
继服上药8剂，诸症消失。
（二）气虚血痹案
案一　田某，女，45岁。门诊号：59804。
1963年1月3日初诊：恶寒，下肢麻木，肌肤不仁，自觉发冷，舌头亦冷，已1月余，苔薄白，脉微涩而紧。证属气虚血痹。治宜益气温经，和营通痹。方用加味黄芪桂枝五物汤：
生黄芪7．5克　桂枝7．5克　生白芍7。5克　怀牛膝6克　防己7．5克　生姜3片　大枣4枚
2剂，水煎服。
二诊：服上药后，下肢麻木消失，皮肤恢复知觉，恶寒减轻，汗出较多，齿龈冷，大便多，日行3—4次。上方加生白术7．5克，茯苓7。5克，附子3克。
2剂，水煎服。
三诊：服上方后恶寒已去，大便基本恢复正常，继服上方4剂，以巩固疗效。
案二　赵某，男，32岁。门诊号：95209。
1965年12月13日初诊：双膝以下酸困，有凉感，素有遗精病，已有4年，每夜遗精多次。喜凉性饮食。苔薄白，脉沉迟。证属上热下寒，气虚血痹。治宜益气和营通痹。方用加味黄芪桂枝五物汤加味：
生黄芪9克　桂枝9克　生白芍9克　怀牛膝6克　防己7．5克　秦艽4．5克　知母9克　生姜3克　大枣3枚
2剂，水煎服。
二诊：服上药后，膝关节酸困减轻，仍有遗精。上方加芡实7．5克，继服2剂。
共服上方12剂，诸症消除。
按：此二例均为气虚血痹之证，系由素体不足，体疲汗出，卫阳不固，微风侵袭，邪滞血脉，痹阻不通所致。李老在仲景黄芪桂枝五物汤之基础上，妙加怀牛膝、防己，成加味黄芪桂枝五物汤，意在益气温经、和营通痹的基础上助以牛膝之益肝肾，强筋骨，散瘀血，防己助黄芪以益气固表。另牛膝尚能引药下行，直抵病所。案一二诊针对患者恶寒、便溏等脾肾阳虚证候，加用白术、茯苓、附子以温阳健脾。案二虽亦为气虚血痹之证，但同时兼有上热下寒、寒热错杂之候，故用加味黄芪桂枝五物汤加知母，以清肺胃之热而泻火，加芡实以收敛固精。
（三）虚寒夹湿案
案一　芦某，女，38岁。门诊号：69026。
1963年10月2日初诊：右腿疼痛3个月，下肢浮肿及身肿，舌苔薄白，脉滑。证属虚寒夹湿型。治宜温经散寒，祛风除湿。处方：
木瓜15克　独活7。5克　秦艽6克　防己9克　怀牛膝6克　陈皮7．5克　茯苓皮7．5克
2剂，水煎服。
二诊：服药后疼痛减轻，小便次数增多，继服上方2剂．
三诊：服药后诸症无显著变化，且出现口苦眼涩等症，舌苔薄白，脉滑。上方加生苡仁15克，羌活4．5克，2剂，水煎服。
四诊：服药后腿痛明显减轻，但小便时自觉尿道有灼热感。上方加威灵仙4。5克，2剂，水煎服。
五诊：服上药后，诸症均有明显减轻，但又出现头晕。上方加菊花9克。
继服2剂后，诸症基本消失。
按：此案属虚寒夹湿的久痹。方中重用木瓜，因其酸温，善能温通，为舒筋活络之要药，又兼除湿之功，与独活、秦艽、防己等配伍其祛风湿之力更强。因风寒阴湿之邪久留不去，困遏阳气，故难见速效。所以从二诊起加入羌活以增强独活通络散风寒并祛湿止痛之效，加生苡仁甘淡以增强茯苓皮、防己渗湿利水、疏导下焦之功。继服数日，随症加减，使经络温通，风寒湿除，痹痛自止。
案二　刘某，女，29岁。门诊号：35456。
1961年1．1月17日初诊：4年前产后自觉腰痛以及肘关节、膝关节、足跟疼痛，时轻时重，每遇阴雨寒冷天而加剧。下腹部胀满，喜热饮食。苔薄白，脉沉细．证属虚寒夹湿型。治宜温经散寒，祛风除湿。处方：
木瓜15克　独活4．5克　秦艽4．5克　怀牛膝6克防己7．5克　生白芍6克　陈皮6克
2剂，水煎服。
服上药后，主症有所减轻。守上方继服＇2剂而诸症悉除。
按：此案虽亦为虚寒夹湿之痹，但与案一相比，因无下肢及周身浮肿之症，故去茯苓皮；又因此案源起于产后，因产后血虚感受风湿之邪而致，故加白芍养血敛阴以治其本虚。
（四）脾肾阳虚，水湿泛溢案
案一　薛某，男，32岁。门诊号：70218。
1963年11月8曰初诊：右侧腰痛，两手发胀、麻木1年余，喜热饮食，舌苔薄白，脉沉迟。证属脾肾阳虚，水湿泛溢型。治宜渗湿利水，温阳化气。方用五苓散加味：
猪苓4．5克　泽泻4．5克　生白术7．5克　茯苓6克桂枝9克　生白芍9克　陈皮7．5克
2剂，水煎服。
二诊：服药后麻木消失，但仍浮肿，有时胸憋，舌苔薄白，脉沉迟。上方去猪苓，加附子3克，瓜蒌7．5克，以助肾阳温脾阳，宽胸理气化痰。
2剂，水煎服。
三诊：浮肿较前明显减轻，其余症状均消失。
以金匮肾气丸每日早晚各服1丸善其后，服药2周而诸症悉除。
按：本案先用五苓散加味温阳化气，利水祛湿而消肿。方中二苓、泽泻、白术健脾利水，配桂枝既可内助心阳，温化水饮，又可温经通络，祛风寒，横通肢节，桂枝善能引诸药横行肩、臂、手指，故临床上常用此作为治疗上肢麻木疼痛之引经药。加陈皮理气健脾温中，白芍柔肝止痛。全方可使气化宣通，小便通利，故能使麻木消失，肿胀减轻。二诊去猪苓加附子、瓜蒌，附子补肾阳以温脾阳，加强温阳化湿消肿之功；瓜蒌宽胸理气，化痰浊而治胸憋。三诊诸症基本消失，故改用成药肾气丸补肾阳温脾阳而善其后。
案二　曹某，男，35岁。门诊号：50323。
1962年3月2日初诊：背困，四肢麻木，黎明泄泻，已有＇0余年，有时下腹部隐痛，食欲不振，舌苔白腻，脉缓。证属脾肾阳虚，水饮不化型。治宜温补．肾阳，健脾益气，涩肠止泻。处方：
肉桂4．5克　党参9克　白术9克　茯苓7．5克　熟地7．5克　炒白芍7．5克　生黄芪9克　五味子7．5克　陈皮4．5克　炙甘草3克
、
2剂，水煎服。
二诊：服上药后背困、四肢麻木有所减轻，但仍有黎明泄泻。上方加附子4．5克，继服。
共服上方1月而基本痊愈。
按：本案属脾肾阳虚、命火不足、水湿不化之虚痹，同时兼有五更泻，故方用四君子汤加黄芪以益气健脾祛湿，肉桂、附子补命门之火，补肾阳而温脾阳，熟地、白芍滋阴，意在阴中求阳。诸药配伍，脾肾双补，温阳利湿，以治病之本。五味子酸涩收敛止泻，陈皮理气开胃防诸药补益之腻。本案特点是以治本为主，并未用一味祛风湿、通经活络之品，同样达到治愈痹证的目的。
（五）瘀痹案
案一　朱某，男，29岁。门诊号：84249。
1965年1月＇2日初诊：胯关节疼痛数月，左颊部有脓肿1块，红枣大小，红肿热痛，舌质暗红少苔，脉涩。证属瘀痹。治宜逐瘀活血，通经止痛。方用活血效灵丹加味：
丹参＇5克　赤芍9克　乳香9克　没药9克　归尾9克
服上药后关节疼痛明显减轻，脓肿块缩小一半，后嘱其遵守原方继服1周。1周后追访，诸症基本痊愈。
案二　梁某，女。38岁。门诊号：85345。
1965年2月19日初诊：患者因工作不慎，从楼梯上摔下，腰部疼痛数月，经X线拍片诊断为腰椎骶化。腰部畏寒，舌苔薄白，脉沉而紧。此证总属瘀痹之证。治宜活血化瘀为主，兼以补肝肾，强筋骨。方用活血效灵丹加味：
丹参60克　当归尾30克　赤芍30克　乳香15克　没药15克　麝香O．3克　杜仲15克　牛膝15克　续断15克
上药共研细末，炼蜜为丸，每丸重5克，每日早晚各服1丸，开水或黄酒送下，连服半月。
二诊：服上方半月后，腰部疼痛明显减轻，活动较前自如，但仍怕冷，脉沉而涩。嘱其按上方比例再配制3个月丸药，并连续服用。
3月后来复查，自感症状全部消失，X线拍片复查，腰椎骶化现象全部消失，一切恢复正常。
按：此二案