303-李翰卿-第24章
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4．瘀血与肺的关系
肺者，司呼吸而主气之脏也，气行则血行，故肺又有行血之功能。 《灵枢·经脉别论》曰：“食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，气行于腑。”这说明诸经之血，皆通过肺，并在肺气之鼓动下，才能循行机体。若肺气虚弱，或郁遏不宣，则百脉不能朝肺，肺亦不能将血宣布于全身，终致脉道壅塞而为瘀血。
5．瘀血与肾的关系
人每忽视肾与瘀血的关系，孰知祛瘀之关键在一肾乎，盖血之施泄在．肾，司二便者，亦肾也，人有旧血死血，皆通过肾之作用而从经水或二便排出。傅青主说：“夫经本乎肾，而其流五脏六腑之血皆能归之。”以肾能施泄血液，故新血能源源不断而来，旧血滔滔而去，而能环周不息，奉养生身。倘肾失施泄，旧血无路可出，新血不得通行，壅塞于脉络之间而成瘀。且体内有瘀，亦需由肾排除，故古今医家皆以通利大小肠为祛瘀之要务。如张仲景主张用下法逐瘀，谓通利散行，利下及溺水赤勿怪，即瘀血也。沈金鳌曰：“恶血在内，先要清心行血。通利大小肠。”肾阳不足，阴寒内盛，可令血凝为瘀；肾气亏损，肾阴不足，虚火内炽，灼血为瘀。是故瘀血之成，可由于肾，瘀血之去，更赖于肾也。
四肢厥冷有阳虚与失血之别
杂证四肢厥冷，多为脾肾阳虚，阳气不能达于四末所致，方用四逆汤治之。
失血证四肢厥冷，多是热邪内陷之假寒证，其症身冷如冰，目昏神暗，脉伏不见，或冷一阵、热一阵，或厥数日、热数日．厥多热少者，是阳极似阴之证也，厥少热多者，是伏热犹得发泄，热尚浅也。因为厥阴肝经内寄胆火，病则火伏阴中，而为厥，火出阳分而为热。发热固是火甚，发厥则火伏于内而热更盛矣。治则先宜治其伏火，使火得发，转厥为热。方用清化汤合升降散攻其伏热，或当归龙荟丸攻之．，转热后更清其热，其病可愈，方用五蒸丸清之。清后热不退者。再用大补阴丸、地黄汤以滋阴善后，
热入血室论
热入血室一证根据文献记载和实践证明确实是男女都有的证候，但限于有些地区习惯认为血室就是子宫，如果对男子此证也叫热入血室的话，就会造成很大的笑话，因此李老在当时改为“热入膀胱”。这虽然是无关治疗的一件小事，但对于学者来说，也是不可忽略的环节。
《伤寒论》145条云：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”无犯胃气及上二焦是告诫医者不要将此证误认为上焦的谵语证（即今日所谓“邪入心包”之证）及中焦阳明病的谵语证而用上中二焦的治法，应该按照下焦热入血室治疗，或用竹叶玉女煎以清热，或用加减桃仁承气汤以破结。所渭“必自愈”者，乃言这样治疗就会痊愈，并非不治自愈。李老曾遇一男子用桃仁承气加减治愈。
汗法小议
汗法是指运用辛温或辛凉药物促使人体发汗，使邪气从汗而解，从而解除表证的一种治法，又叫解表法。汗法在临床应用中，要掌握一个“度”的问题，以遍身（执／水）热水微汗者为佳，假使汗出不能遍身，或大汗淋漓，皆非所宜，因为前者汗出不彻，则病邪不解，后者汗出太多，易使正气耗伤，严重的导致亡阳。另外，在汗法的应用中，会碰到．些问题，应该具体问题具体分析。 一、当汗而汗不出是什么缘故 除药不对证当然不能出汗外，凡药已对证而汗不出者其原因有以下几点：
（一）药的质量
1．品种不纯。
2。采集失时：如桂枝是肉桂的嫩枝，应于春季割取，若秋冬采集，则药效大减。
3．炮制失当：如荆芥用于发汗解表宜生用，而制炭后则长于止血。麻黄生用发汗力强，而蜜炙后其发汗力缓而长于润肺平喘。
4．日久变质：包括霉烂虫蛀等而失效。
（二）药的数量
病重药轻。
（三）煎法失当
煎时过久，药性挥发。汗法所用药物性质均较轻灵，久煎则药效减少。
按：现代药理证明，汗法所用药物挥发油含量丰富，不耐高温，久煎则挥发。
（四）服法违反常规
1．药液过冷：汗法所用药液宜温服。
2．服药后未加温覆或临门当风而卧。
3．服药后误服生冷或其他应忌食物，如油腻等物。
（五）对患者具体情况了解不够彻底
1．温病阴分不足（阴虚），用辛凉解表药发汗则不能得汗。
2．久患疮疡。
二、汗出而表不解是什么缘故
表证是指恶寒发热、头痛身痛等症状，如果汗出后表证解则为寒邪，汗出表不解，非风则湿。 （参见《温病条辨》中焦篇第六十六条。） 三、当汗不汗有什么害处 当汗是指有表证，而此时未用汗法解表，则邪不能去，表不得解。 四、不当汗而汗有什么害处 不当汗有以下几种原因： 1．邪不在表。 2．亡血。 3。疮疡。 4．素体阴虚。 以上情况本身即有阴分受伤，本不应发汗，若汗之，则更伤阴液。
上面谈到汗法是以发汗为手段来达到解除表证的目的，那么有汗、无汗在临床上又有什么意义呢？
一般来说，这两种现象是正常的生理现象，但在某种情况下就成为诊断治疗的依据，因此成为主要的症状。例如：太阳病有汗就用桂枝汤，无汗就用麻黄汤；有汗就叫作中风，无汗就叫作伤寒。又如：阳明经病有汗就宜用白虎汤，无汗就不宜用白虎汤；夏月多汙、冬月无汗都是正常现象，反之就是病象。
滋阴法的禁忌证
滋阴法是利用甘寒滋润的药品滋补津液的方法。因为温为阳邪，最易耗伤津液，故滋阴法在温病治疗中为常用方法，但需要注意的是，在以下四种情况出现时，滋阴法是不宜应用的：
1。湿邪未尽、阴液未伤者不可用，用之则湿邪留恋，病深难解。
2．病在气分，虽高热而津液未伤者不可用，用之则引邪深入营血，而使病情加剧。
3．温邪乍入营分，气分之邪未尽者不可用，因为此时当透营泄热，转出气分而解，早投滋阴反致病邪难透。
4．阳虚病人绝不可用，恐阳气愈虚，阴阳离决，引起脱变也。
补子益母
李翰卿先生认为天王补心丹（人参、当归、炒枣仁、五味子、远志、丹参、茯神、柏子仁、天冬、麦冬、生地、元参、桔梗、朱砂）系补心气、养心血、生津清热、镇心安神之方，主治忧愁思虑伤心及劳心过度，心血不足，神志不宁，健忘怔忡，心跳善惊，虚烦不寐，大便不利，小便短赤，舌千口渴，口舌生疮等。在其加减法一栏之末，李老有一条重要的按语：
“本方在任何情况下都宜加炙草三至五钱以补中，因脾胃为后天之本。又为心之子，补子也可益母也．”
下法在伤寒和温病中的不同应用
下法，是中医治疗八法之一，具有荡涤肠胃的作用，可以使停留于肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出。然而在伤寒和温病中，下法的应用又各具特点，分辨清楚才能应用得当。
伤寒的下法具有以下特点：
＇．伤寒下不嫌迟，早下恐表邪内陷，所以有一分表证，仍宜表之，故下不嫌迟。
2．伤寒是下其结滞，故多用枳朴之品（但也有不用者，如调胃承气汤证）．
3．伤寒用下法必待表证全解而后用之．
4。伤寒上焦有邪不可下。
5．伤寒一下即止，需连下者甚少。
6．伤寒为阴邪，未尝传腑化热，最虑邪气下陷，故有早下之戒。
对照而言，温病的下法具有以下特点：
1．温病下不嫌早。
2．温病是下其郁热，故忌用苦燥，如枳朴之类，而用硝黄。（也有兼用者，但比较少些。使用大小承气汤者较少，使用调胃承气汤者较多。）
3．温病不论表邪罢与不罢，但见里证，即可攻下。
4．温病只要具备可下之证，虽上焦有邪也可下。
5．温病往往再三用下，甚者有多至一二十剂者。
6．温为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，用下法，移其热由腑出，正是病的去路。
临证用药 重视调理脾胃
李老治病对脾胃十分重视。他说： “脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑。”又说脾胃健运与否，不仅关系到人体的健康，而且关系到生命的存亡。因此在临床用药方面重视脾胃对提高临床疗效有着重要意义。李老对脾胃的治疗，一般分为益气、养阴、升举、温中、清热、理气、祛湿、攻下、消导等治疗方法，每法均有主方和兼证用药。
如脾胃正气虚者，善用四君子汤为主方；脾胃阴虚者，善用养胃汤为主方；脾阳不足者，善用理中汤为主方；中气不足者，善用补中益气汤为主方；肝脾不和者，善用舒肝和胃丸为主方；脾胃实热者，善用大黄黄连泻心汤为主方；腑实证，热实者，善用三承气汤；腑实证，寒实者，善用温脾汤；攻补兼施善用增液承气汤；脾胃食滞证，轻者善用保和丸，重者善用木香槟榔丸等。
应用泻下之剂 贵在有胆有识
泻下之剂多由通导大便、泻下积滞及攻逐水饮等作用峻烈的药物所组成。泻下之法属“八法”中的“下法”，凡里实之证，包括气滞、瘀血、积饮、食滞、便秘、虫积诸多有形之邪所引起的一些危急重症，如外科的许多急腹症，妇产科的宫外孕等，如应用得当，常常有起死回生，救性命于顷刻之间，扶危难于既倒之时的奇效神功。但看证不准，用不得法，则又有伐伤正气，甚至危及患者性命之危险。因此，应用泻下特别是峻下之剂，应当慎重，即所谓要有胆有识。有胆即辨证明确，特别是一些里实较重，病势较急者，应果断决策，峻攻急下，且剂量不宜过小，大黄之类宜重用；有识即看证准确，同时要特别注意禁忌症的有无，以防误下。识是胆的前提，有识才能有胆。李老一生十分注重和善用泻下剂，现将其应用承气类方的临床经验总结为下述两条：
1．使用标准
临床上同时出现发热、大便秘结在2天以上，或虽有大便，但质硬而干燥，腹部灼热板滞，按之微有疼痛，舌苔干燥而黄，根部较厚，即可大胆使用。
2．用药关键
（1）剂量不宜过小。一般泻下药，用量不宜少于9克，其中大黄更宜重用。不必顾虑便泻不止，因邪热下泄之后，其泻必能自止。
（2）可以配合润下药。如李老常以朴硝、蒌仁同时应用，其效更佳。
（3）可与解毒药同用。如表邪未解或热毒在膈上如乳蛾、痄腮、烂喉丹痧等均可加用清热解毒之品，如公英、地丁、银花、连翘等。
（4）可与清热泄热药同用。如高热神昏谵语者，宜去厚朴之类温燥之弊，配用石膏、知母、生地、黄连、黄芩、黄柏等。
（5）可与滋阴生津药同用。如大热伤阴，津亏而燥者，应与生地、麦冬、元参、石斛等同用。
（6）泻下之后宜续服和胃之剂。使用泻下剂后，便下热臭者，为药已中病，可再服1一2剂，以防热结未清而复骤；如便下清稀而无热臭或热臭不重者，恐误下，即宜停用，并续服和胃之剂以顾护胃气。
（7）注意承气证之假象。虽有上述之证，但伴有腹胀，肠鸣音亢进者，为承气证之假象，宜慎用，不可不察。
组方用药 严密灵巧
李老认为，组方的好坏对临床疗效的影响很大，所以临症处方时一定要注意。他说：“每一个方都应该是一个有秩序的个体，不是一个乱杂烩。每处一个方都应该知道它的主治证，都应该知道里面药物的主治、性味、归经，哪个药物的特性最明显，哪些药物的特性不明显，哪些药物相互配合时可以产生什么新的作用，哪几个药物配合时是前人制定的什么方剂，其主治证是什么，哪几个药物的功用雷同，哪几个药物的功用大异，以及数个药物组成方剂时的寒或热、升降浮沉、补泻开合的总趋势，特别是药物的特殊影响。即如剂型的改变对整个治疗的影响也应加以考虑。”他认为，要想做到这一点必须在以下两个方面下功夫：一是熟读药物学，在读药物学时切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多的相同点和相异点。二是多读方书，把众医家主治相同、组成相同、主治相同而用药不同及药物相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，找出它们的共性和特性，如此这般地努力数年就可达到心中有数。所以曾有人问道：李所长。你为什么开数钱之方即能取效？李老说： “我每开一方都要方求对证，药求对证，配伍求对证，剂型求对证，药量求对证耳。”同时，李老强调说：“要想做到处方精练有效，必须在处方时做到方中有方，方中有药，药中有方，药中有药。”
“方中有方” 李老认为，通常情况下，一方系由一味或多味药物组成，尤其是经方，每方组成殊为严密。例如大青龙汤一方中，实际包含有麻黄汤、麻杏石甘汤与桂枝甘草汤三方，但其主治却与三方均不同．，因此，经方中的药味不宜随意增减，否则就会导致原方主治的重大改变，甚至根本变成他方。
“方中有药” 李老举例说：“温经回阳救误的桂枝去芍药加附子汤（桂枝三两，附子一枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二二枚）和散风寒补阳胜湿的桂枝附子汤（桂枝四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣二枚），二方从药的品种上看是相同的。从药的剂量上看却不相同，因此方名各异，作用自然也不同。”至于临床误用，李老认为：“若前方用于后证，绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少。甘、枣补缓之性相对增加，而风湿相搏之证，宜于温散，不宜补缓也；若后方用于前证，反会发生害处，因为桂枝散性过甚，不利于阳虚恶寒之体。”
“药中有方” 李老曾说：“有寒热往来之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡时必须以寒热往来为上症．如桃仁承气汤之用于热入血室，可以把桂枝改为柴胡效果很好。”还需注意的是，药味少并不意味着药力就弱。李老曾指出： “干姜附子汤去四逆汤之甘草，其力甚猛，比四逆汤为峻，回阳力强。如增加药味，反牵制其力，减低功效。”
“药小有药” 李老说：“真武汤是治疗心力衰竭、肺心病的有效方剂，但是用之能否有效，关键在于本病是否是水饮上凌心肺。具体应用此方时还须注意每味药所起的作用，如方中的生姜，由于它辛温入肺、胃，能助白术、茯苓化饮，但因辛温上浮，不纳肾气者绝非所宜，故应去生姜。又，本证脉多见细数、促，说明不但阳虚，而且阴竭，因此宜加人参以补气益阴， 巳人参、附子、白术、茯苓、白芍相配，名附子汤，具有治疗少阴病，身体痛，手足寒之功，亦与本证合拍。但加人参之补，又易壅滞水饮之邪，故宜加厚朴、杏仁，且厚朴、杏仁、人参相配，不但定喘，而且消胀助脾。”
由此可见， “方中有方，方中有药，药中有方，药中有药”是李老在方剂加减应用中对药味、药量、药效三者之间关系的高度概括。因此，在选方用药时应从临证出发，该守则守，该变则变。正如李老所说： “执成方而治病，如拆旧房盖新房，不经大匠之手经营如何得宜。所以，用方切忌依样画葫芦，古方并不能尽合今病……如有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤寒、杂证都一样。总之，用方必须对证，我每在临床上也常用古人原方，也常师古人用方的精神而化裁应用，都能收
