303-李翰卿-第3章

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凡大热之证，服清凉之药而不效者，即是阴虚。古人所谓“寒之不寒是无水也”。看证还需结合具体症状，特别是燥咳无痰或咯痰不利，以及喉干便燥，舌红，脉细数等，不难辨识。治疗上除滋阴润肺或清肺外，尤当注意外邪的已净或未净，他脏的阴虚，及气、血、精等的亏虚情况。外邪未净者，滋阴剂中当酌加散邪之品；外邪已净者，应分别肺肾阴虚之主次，以滋补其阴；有热者，兼清其热；气虚者，兼补其气；血虚者，兼益其血；脾虚者，兼补其脾；精虚者，兼益其精。如张景岳所言：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。”阴阳是互根的，不能只强调一而。必须将其看作一个有机的整体。
常用方剂：
1．清金丸：主治肺阴虚咳嗽，或多痰，或无痰干咳，或痰红，或纯红等。
2．加减清金膏：主治阴虚内热，咳嗽痰血，兼脾胃虚弱，食少泄多等。
3．噙化丸：治阴虚火嗽及伤风外邪已解，久不愈者。
4．琼玉膏：主治阴虚兼气虚，虚劳干咳者。
5．麦味地黄丸：治肺肾阴虚咳嗽，黄昏时咳嗽发作者。
6．河车大造丸：主治阴虚，虚劳精血大亏，虚火旺盛，咳嗽发热者。
7．增液汤：主治肺阴虚津亏之干咳者。
8．加减复脉汤：主治温病后期，邪热久留不去，阴液亏虚，干咳无痰者。
附案：
案一周某，男，62岁。门诊号：38297。
1961年3月20日初诊：音哑、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近来自觉喉中有异物，舌质红，无苔，脉细数。西医诊断为喉头癌。此为阴虚咳嗽。治宜育阴生津，止咳散结。方用增液汤加味：
桑皮7．5克杏仁9克川贝母6克　元参7．5克桔梗4．5克射干6克胖大海3枚麦冬6克生地9克白芍9克鸡内金6克
2剂，水煎服。
二诊：服上方后，饮食增加，咽干、咳嗽均明显减轻。上方去杏仁，2剂，水煎服。
患者经上方随证加减治疗月余，诸症大减，咽喉症状消失，后于某医院复查，喉部组织正常。仍按上方加减，以巩固疗效。随访2年未发病，以后中断联系。
按：本例患者之病属典型的阴虚久咳证，长期阴虚，阴亏液耗，瘀热内燥，郁结咽喉，故咽干，音哑，喉中如有异物，干咳不止。故治宜育阴生滓，化痰散结。
案二　陈某，男，34岁。门诊号：57142。
1962年1　1月14日初诊：近日来咳嗽不止，干咳无痰，咽干，咽痛，口干燥，苔薄白，脉数。此为阴虚肺燥。治宜滋阴润肺生津。方用加减复脉汤：
生白芍7．5克黑芝麻7．5克熟地9克阿胶4．5克（烊化）　生龙骨9克　生牡蛎9克　茯神7．5克　麦冬6克桔梗4．5克炙甘草6克
2剂，水煎服。
2剂而咳止，又续服3剂而愈。
按：本案属于阴虚燥咳。取《温病条辨》加减复脉汤之地黄、阿胶、白芍、麦冬以滋阴养血润燥，去火麻仁，加龙骨、牡蛎、茯神以育阴潜阳，敛汗安神，桔梗以利咽，黑芝麻补肝肾而润五脏以助滋阴润燥之力。诸药合用自能滋阴而潜阳，润燥而止咳。　湿痰致咳尤多见　二陈底方巧化裁　二陈汤源出于宋代《太平惠民和剂局方》，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草四味组成。原书中记载主治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷而脾胃不和等。对此方证，吴崑《医方考·痰门》有一段精辟论述：“湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中下二焦之气熏蒸稠粘，稀则日饮，稠则日痰，痰生于湿，故日痰湿也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去是痰无由以生，所谓治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以利湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。”湿痰之证，多由脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成，故曰脾为生痰之源。二陈汤为治湿痰之祖方，倍受历代医家之推崇，如《医方集解》言：“治痰通用二陈。”李老对此方亦情有独钟，常将二陈汤作为治疗湿痰、寒痰、痰饮、痰涎诸证之底方。凡疑难杂症有湿痰见症者，多以此方为主，随证加减化裁以应对复杂证候而每获佳效。李老认为，咳嗽一症，临床上以湿痰所致者十分常见，究其原因，正如前贤所言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰湿生于脾，藏于肺，痰湿犯肺，故出现咳嗽痰多之症。
临床上，李老常用二陈汤加减化裁主治两类咳嗽：
1．痰饮咳嗽：症见咳嗽有痰，痰稀而多，胸腹胀满，呕吐，恶心，头眩，心悸等。
2．风寒咳嗽：无表证而痰多之证。
加减应用法则：
1．加杏仁、白芥子，名六安煎。治外感风寒咳嗽无表证之轻证。
2．面目浮肿者，加桑皮6～9克，葶苈子1．5～3克。
3．寒甚者，加细辛，或六安煎去白芥子，加五味子、干姜。
4．久嗽不愈，脉不数、不虚，寸脉浮大而滑者，乃风痰不解，多服辛凉所致，加麻黄、杏仁、前胡、苏子、桔梗。
5．子嗽而属于痰饮者，加白术以补脾安胎。
6．肺气不利者，加杏仁、苏子、桑皮。
7．咳逆倚息不得卧者，为水饮冲肺，肺不得下降所致，宜加葶苈子、大枣。
8．火甚者，加瓜蒌霜、黄芩、黄连；火轻者，加寸冬、知母。
9．风寒较重者，加柴胡、荆芥、防风。
10．兼血虚、血瘀者，加当归、白芍、丹皮、杏仁。
11．风痰甚者，加南星、白附子、皂角刺、竹沥。
12．寒痰甚者，加重半夏、姜汁。
13．火痰甚者，加石膏、青黛。
14．湿痰甚者，加苍术、白术。
15。　燥痰甚者，加瓜蒌、杏仁。
16．食痰甚者，加焦三仙。
17．老痰、顽痰者，加枳实、海浮石、芒硝。
18．气痰者，加香附、枳壳。
19．胁痰及皮里膜外之痰者，加白芥子。
20．四肢痰者，加竹沥。
止嗽散化裁治百咳
止嗽散为《医学心悟》方，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味组成。李老认为，本方为治咳之祖方，具有止嗽化痰、解表宣肺、利气和中之功效，临床多以其加减化裁，广泛运用于五脏六腑咳及外感咳嗽之轻证（表证不显著之咳嗽）者。其中咳嗽兼咳血者，加蒲黄、藕节；兼口苦咽于者，加黄芩、寸冬；兼痰者，加川贝母、茯苓；兼气逆者，加杏仁、枳壳；兼血虚者，加生地、当归；风寒咳嗽初起，加防风、苏叶、生姜以疏散之；暑气伤肺，口渴，心烦，溺赤者，加黄连、黄芩、花粉以清其暑热；湿气生痰，痰涎稠粘者，加半夏、茯苓、桑皮、生姜、大枣以祛其湿；燥气焚金，干咳无痰者，加瓜蒌、知母、贝母、柏子仁以润其燥；肺咳，因风寒而咳血者，加紫苏、赤芍、丹参；心咳，咳而喉中如梗状，甚则咽肿喉痹者，倍桔梗，加牛子；脾咳，咳而右胁隐痛引肩背，甚则不可以动，动则加剧者，加葛根、秦艽、郁金；肝咳，咳而两胁痛，不能自转侧者，加柴胡、枳壳、赤芍；肾咳，咳而腰背困，甚则咳涎者，加附子；胆咳，咳而呕苦水者，加黄芩、半夏、生姜；小肠咳，咳而矢气者，加白芍；胃咳，咳而呕，呕甚长虫出者，去甘草，加乌梅、川椒、干姜，有热者佐黄连；大肠咳，咳而遗屎者，加白术、赤石脂；膀胱咳，咳而遗尿者，加茯苓、半夏；三焦咳，咳久不止，腹满不食，多涕唾，面目浮肿．气逆者．合异功散：七情气结，郁火上冲者．加香附、贝母、柴胡、黑山栀；肾阴虚，水不制火，身烦热，脉细数者，早用地黄丸，午用本方去荆芥，加知母、贝母以开火郁；客邪留于肺经，变生虚热者，本方去荆芥，佐以团鱼丸；病热深久，变为虚劳，或尸虫入肺，喉痒而咳者，去荆芥，佐以月华丸；内伤饮食，口干痞闷，五更咳甚者，加连翘、山楂、麦芽、莱菔子以消食化滞。
温　病
温热之邪初犯肺卫
虽用辛凉　夹配温散
温热之邪，初入肺卫，治以银翘散时，不可因初起病轻而忽略兼夹。必须详审病情，随症适当加减，方能见效。如初起恶寒，可将芦根易葱白，或将芥穗适当增量，再辅以防风，酌情采用。如无恶寒，芥穗即可不用。咳者，牛蒡子、桔梗适当增量。热甚者，又当辨其性质，如燥热甚加石膏、知母；湿热有火则加黄芩之类。温病初起，治宜清凉辛散，最易忽略兼夹恶寒，须要配以温散的一面。只有细察之，并随症加减，庶几面面周到，用药必然有效，否则虽不致一下坏事，但亦能迁延病机，损耗津液，成为以后变证的因素。这是需要引起高度注意的。
温病重在辨舌
温病化燥伤阴最速，表现在舌的方面最为显著，通过舌诊可以辨别受邪的浅深，疾病的轻重，津液的存亡，所以李老在诊治温病时非常注重辨舌。他认为舌的症状主要表现在舌苔、舌质及舌的感觉等方面，而且辨舌应该结合患者的兼见症状，综合分析辨证，进而提出治法及方剂。
现将李老对舌诊的论述总结于下：
一、舌质
（一）红舌
凡见红舌，均系热证，凡温热病初起，舌质深红者都是伏气温病，因为郁热在里的缘故。
1．舌尖红赤起刺，系心火上炎，治宜清凉泻火。
2．舌红中有裂纹如人字形者，系心火内燔，热毒熏蒸。
3．舌红中有红点者系热毒更盛。
以上二证均可于清凉泻火中加入解毒药品。
4．舌质光红柔嫩，望之似觉潮润，扪之干燥无津者名镜面舌，系津液枯竭的现象，温病后期多见此舌。
5．舌淡红无色，干而不荣者，系心脾气血虚弱，胃津已伤，气不化液之证，用药不可过于寒凉，可仿炙甘草汤法治之。
6．舌四边色红，中心干燥，兼黄白苔者，系上焦气分无形之邪热灼伤津液，切忌早用咸寒滋腻血分的药品，以免邪不外解，有误病机。
7．红舌兼黄白苔者，系上焦气分之邪未尽，不可早用滋腻血分之药。
（二）绛舌
绛，系红色之深者，舌色由红而绛，乃热邪深入，由营分入血分的主要表现，以苔之有无，色之深浅、鲜晦，质之燥润、荣枯为辨证的准则。但必须结合其他营分血分的症状方能准确辨证。
1．舌绛而不干燥，兼有黄白苔者
系邪入营分血分，而气分之邪未尽，滓液未伤。治宜宣气透营，使邪仍由气分而解，不可单纯用凉血药，因血药滋腻，易致邪气遏伏，不能外透。
2．舌纯绛无苔，色鲜泽者
乃舌苔尽化，邪已人营血。治宜清营凉血。若邪入心包络则神昏内闭，治宜清心开窍，轻者用菖蒲、郁金开之，重者用牛黄丸、至宝丹、紫雪丹芳香开窍；若兼火痰，必致痰火内闭，更当加西黄、川贝、竹沥、竺黄之类清火豁痰。
3．舌绛，兼有粘腻，似苔非苔现象者
乃营分有热，夹秽浊之气也。治宜清泄营热，兼用芳香逐秽之品。
4．舌绛，望之若干，扪之有津者
乃津液不足，湿热熏蒸，痰浊将要蒙蔽心包。急宜化痰泄浊，清心开窍。
5．舌绛而中心干燥者
系心胃火燔，劫灼津液也。治宜清营救液。
6．舌绛而光亮如镜者
系心营被灼，胃阴亦亡也。治宜急用甘凉濡润之品大剂频服，色转红活者可救，板滞者多不救。（红活、板滞系津液复与否的表现。）
7．舌绛苔少，兼脉虚气弱欲脱者
系温邪深入下焦，劫灼真阴，邪少虚多之证。治宜急用大剂咸寒救阴。兼手蠕动者，宜加潜阳之品以镇摄内风。
8．舌绛不鲜，舌质干枯而萎者
系肾阴将竭之危证。治宜急滋阴液，缓则肾阴涸极，无法挽救。
9．初起舌红绛无苔，经清营透泄治疗后，红绛渐退，苔垢渐生者
乃伏气温病，由营分血分转出气分也。
（三）紫舌
紫较绛色更深，舌由绛变紫，系热势更盛之表现，但淡紫、青紫多是寒证。
1．舌紫而干燥
系热结下焦，劫灼肝肾之阴，这是一种坏证，虽兼大便秘结、齿黑、唇焦等里热证，不可攻下。治宜滋水养阴，佐以清热。
2．舌焦紫起刺，形如杨梅
为热邪深入血分，甚则引起痉厥之证。治宜清热凉血，兼痉厥者兼用熄风之药。伴有大便秘结者，乃大热大毒之证，治宜清热解毒，方用更衣丸，加金汁、人中黄之类大清大解。
3．舌紫而干枯，或如猪肝晦暗无津者
都是肾液已竭难治之症。
4．舌淡紫而带青滑，兼恶寒肢冷、脉微者
阳虚有寒也。治宜温运。
5．舌紫而瘀暗，扪之润泽，或兼胸胁腹部刺痛者
乃胸膈素有瘀血，遇热传营血，二证互结之证。治宜清热散瘀，否则易导致如狂之变证。　二、舌苔　（一）舌无苔　多系表证。脉诀云：舌上无苔为在表。但必须兼有表证症状，否则为正常现象。
舌无苔而舌质异常也是病象。
（二）白苔
1．白苔在诊疗方面应注意苔之厚薄和燥润，以及其他_些情况。
（1）薄厚：薄者病在表而势轻，厚者邪多偏里而势重。
（2）润燥：润泽者系津液尚足，干燥者系津液已伤。
（3）湿痰、秽浊：粘腻者多夹湿痰，腐垢者多兼秽浊。
（4）可下、不可下：白苔一般不可下，但白砂苔非下不可。
（5）轻重：白苔病情一般轻浅，但白霉苔病情十分险恶。
2．根据白苔的具体表现不同，又可分为以下几类：
（1）舌苔薄白而润，舌质正常者
兼恶寒重，发热轻，口中和，小便清白等，为外感风寒的太阳病。治宜辛温解表的方法。
（2）舌苔薄白而滑者
兼头身疼重，寒热无汗，胸闷者，为湿温初起。治宜“雷氏芳香化浊法”。
（3）舌苔薄白欠润，舌边或舌尖色红者
兼开始微恶风寒，继则但发热不恶寒，口干，小便黄，为新感温病或新邪引动伏邪的春温病。治宜辛凉透解、辛凉解表等方法。
（4）舌苔薄白而干，舌边或舌尖色红者
为表未解而肺滓已伤的证候。治宜凉散之中佐以甘凉生津之品。凉散即辛凉解表之法，甘凉生津之品常用生石膏、花粉、玉竹、麦冬、知母之类。注意此时生津之品不宜过用，恐柔润滞邪。
（5）舌苔白厚而粘腻者
或兼吐浊厚涎沫，为温邪夹湿之证。治宜芳香辛散之品．如藿香正气散之类。
（6）舌苔白厚而干燥者
为胃燥气伤之证。治宜滋润药中加甘草。滋润药用生石膏、麦冬、元参、生地、知母之类，甘草取甘守津还之意。
（7）舌苔白腻而质绛者
有两种现象：一系湿遏热伏之证，治宜先辛开苦降以泄湿透热（系化湿法中的一种方法，适用于湿渐化热或湿遏热伏之证，如小陷胸汤），次用苦辛甘凉，从里透外，使胃气化而津输布，舌虽干燥（这是湿化以后的现象，与标题上的腻并不矛盾），也易转润而热随汗解。二系营分有热兼夹痰浊，脉滑胸闷，须防浊痰蒙闭，形成神志昏迷之证。
（8）舌苔白如碱状者
系胃中有宿滞，夹秽浊郁伏之证。治宜急行开泄，以防闭结中湿，不能外达。
（9）舌苔自如粉而滑，舌质四边紫绛者
系秽浊壅盛，热邪被其郁闭，不得透达于外，时疫邪入膜原，未归胃腑，多有此苔。治宜急速透解，以防传陷。
（10）舌苔由白变黄燥或变黑色者
白而兼黄者，为人气分之征象；变黄燥者，系邪已入胃腑，宜加大黄；变黑色者，病势更甚，宜承气攻下；一日三变者，其热更剧，更宜急下。
（11）舌苔白干硬如砂皮者
名为白砂舌，由于燥热过甚，津液被灼所致。治宜急行攻下，并佐以甘凉救液之品，最忌表散。（白苔主表，一般不可攻下，但此苔非急于攻下不可，这是应该注意的。）
（12）满舌生白衣如霉，或生白点如细碎饭粒，甚者弥漫满舌及唇腭者，叫白霉舌。多见于湿毒、湿温、伏暑等证，多系胃气败的征象，预后多不良。治宜急