王文彦临床医案-第1章

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—王文彦

临证医案
肝　硬　化
案一：
周某，女，36岁，工人，初诊日期：1994年9月17日。
慢性乙肝二十余年，近半年反复腹胀，食少纳呆，肝区疼痛，头晕乏力，齿龈出血，小便短少，大便溏，时色黑，面色晦暗，后颈部蜘蛛痣，肝掌阳性。B超显示：肝硬化，肝脏明显缩小，门静脉增宽，脾大，腹水。肝功能T：68g/L，A：21g/L，G：47g/L，ALT：62IU/L，AST：48IU/L，BiL：68mmol/L。舌暗红，有瘀斑，少苔，脉沉细。
证属肝脾肾俱虚，水湿内停，气血水互结，阻滞中州，气机受阻所致，急则治标，当疏肝健脾，活血行气利水。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，泽兰15g，泽泻20g，木香20g，焦山楂30g，楮实子20g，路路通15g，茯苓皮30g，陈皮15g，姜皮15g，腹皮20g，蓼实20g，文术15g，荔枝核20g
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年9月24日。
腹胀稍减，尿量增加，余症变化不明显，舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。
气机稍畅，腹胀减轻，去湿之力尚显不足。
上方加杏仁20g，宣肺气以通调水道，加葶苈子15g，以增分利水湿之功。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年10月6日。
尿量基本正常，腹胀缓解，肝区仍隐痛，饮食量稍增，仍乏力倦怠，便溏，齿龈出血，舌暗红，苔薄白，脉细。
水湿已去大半，肝脾肾虚，气血瘀滞未除，治以行气活血，补虚扶正为主。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，木香20g，焦山楂30g，泽兰20g，泽泻20g，楮实子20g，枸杞子20g，蓼实20g，文术15g，陈皮15g，荔核20g，卷柏15g，三七粉3g（冲服），黄芪50g，当归20g，元胡20g
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年10月16日。
右胁痛明显缓解，乏力稍减，饮食可，大便溏，齿龈出血已止，舌暗红，苔白，脉细。
标邪渐去，正虚未固。宗前法，以扶正祛瘀。
上方去卷柏。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1994年10月26日。
乏力减轻，肝区偶隐痛，饮食基本正常，大便溏，舌暗红，苔白，脉弦。
正气渐复，但瘀血内结未除，治宜侧重活血化瘀。
上方加五灵脂20g，藕节20g
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1994年11月5日。
患者乏力，胁痛等症基本缓解，仍易疲劳，饮食正常，大便溏，舌暗红，苔白，脉弦。复查B超显示：肝硬化，门静脉高压，腹水已消除。肝功能T：71。2g/L，A：32g/L，G：39。2g/L，ALT：42IU/L，AST：66IU/L，BiL：46。33mmol/L。
病情已趋稳定，正虚瘀结仍未消除，效不更法。
上方去五灵脂、泽泻，加砂仁10g
十五剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患以此方为基础加减治疗半年余，B超显示肝硬化程度无明显变化，但门静脉压力明显降低，脾脏缩小，肝功能、白蛋白已正常，球蛋白仍稍高，ALT及BiL已正常，临床痊愈。王老治疗肝硬化腹水，很少用峻下逐水药，因本病正虚邪实，扶正固本尚且乏术，怎堪峻猛攻下。常用五皮饮加减，无尿者常加桑白皮、杏仁以通调水道，多能获得水湿尽去、正气渐复的满意的效果。
案二：
于某，男，48岁，干部，初诊日期：1994年10月9日。
五年前患慢性再生障碍性贫血，经治疗稳定。半年前开始经常感觉腹胀，右胁隐痛，食少纳呆，乏力倦怠，逐渐加重，时黑便，胸闷，动则心悸气短。曾在某院住院。经查血常规、肝功、乙肝二对半及肝脏CT等诊为再生障碍性贫血，乙肝后肝硬化、腹水、上消化道出血，给予输血、止血等对症治疗，病情无明显好转，血红蛋白达到50g/L以上时，即出现黑便，胃脘部隐痛，舌暗淡，苔白润，脉细弱。
综合四诊，中医证属肝脾肾俱虚，水湿停积中焦，气血水互结胁下，血不循经，溢于胃中所致。治以疏肝健脾补肾，活血止血化瘀。
处方：柴胡15g，郁金20g，泽兰15g，泽泻20g，木香15g，焦山楂20g，焦白术20g，枸杞20g，藕节20g，地榆20g，白芨20g，酒军15g，卷柏20g，蓼实20g，楮实子25g，路路通15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年10月16日。
胃脘痛减轻，大便色黄，不成形，日二次，余症变化不明显，舌暗淡，苔白，脉细弱。
患者出血虽止，瘀血未清，脾胃虚弱未复，仍宗前法，酌增养血活血之药。
上方加黄芪50g，当归20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年10月23日。
胃疼缓解，未再出现黑便，体力稍增，仍腹胀，右胁隐痛，饮食量增，舌暗淡，苔白，脉细弱。
出血已止，脾胃渐复，治以疏肝健脾补肾，活血消癥利水。
前方去地榆、卷柏，加腹皮20g，茯苓皮20g，三七粉3g（冲服），荔枝核20g，元胡20g，五灵脂20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年11月3日。
右胁痛及腹胀减轻，尿量增加，胸闷及心慌气短减轻，舌暗淡，苔白，脉细弱。
病情稳定，但诸虚未复，瘀血未去，仍宗前法。
上方加茜草20g，以资活血利湿之力。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1994年11月14日。
腹胀缓解，乏力减轻，心慌气短已消失，右胁时隐痛，未再出现黑便，复查血常规血红蛋白80g/L，B超显示腹水消失，舌淡红，暗滞，苔白，脉细弱。
上方去腹皮、茯苓皮、路路通。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患以上方加减，连续服用近半年，病情稳定好转，未再出现黑便及腹水，血红蛋白升到108g/L。该患既有乙肝后肝硬化，又合并与此相关的再生障碍性贫血，可谓贫血、出血、瘀血俱重，治疗颇为棘手，王老取仲景去瘀生新之法而易其药，活血止血并用，健脾补肾、益气养血同施，标本共进，使其瘀血得去，出血得止，气血亏虚渐复，终于挽危候，起沉疴。
案三：
徐某，男，62岁，初诊日期：1996年4月28日。
患者于一年前无诱因出现右胁疼痛，伴恶心，食少纳呆，乏力，倦怠，腹胀，大便干燥，形体渐瘦，曾在某院查B超、CT及肝功能等诊为肝硬化，经对症治疗，效果不明显，近一个月来腹胀加重，尿少（24小时尿量少于800ml），面色晦暗，形体消瘦，腹膨隆，青筋显露，舌暗红，有瘀斑，苔白，脉细。查乙肝：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。肝功能ALT：218IU/L，AST：206IU/L，BiL：86mmol/L，ALP：224IU/L，GGT：503IU/L。彩超示：肝脏明显缩小，内部回声粗糙不均，表面不光滑，门静脉增宽，脾大。
中医证属正虚瘀结，水湿内停所致之膨胀。治以扶正消瘀，行气利水。
处方：柴胡15g，郁金20g，泽兰20g，蓼实30g，文术15g，炮山甲10g（先煎，酒军15g，楮实子20g，路路通20g，茜草20g，木香20g，焦山楂20g，腹皮20g，茯苓皮20g，姜皮g，藉节20g，防己20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年5月6日。
右胁仍疼痛，腹胀，尿量稍增，24小时约1000ml，大便稀溏，日2…3次。仍乏力倦怠，食少纳呆，舌暗红，苔白，脉沉细。
患者二便渐通，水湿已有去路，但正虚未复，瘀血难除，故治宜加重益气活血，血行则湿亦易除。
上方加黄芪50g，当归20g，桃仁20g，丹参30g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月17日。
尿量增加，24小时约1500ml，便溏，日二次，腹胀减轻，饮食量增，右胁仍隐痛，舌暗红，苔白，脉细。
病人水湿渐去，瘀血未通，气机不畅。宗前法，仍以活血益气为主。
上方去茜草、姜皮、茯苓皮。加元郁20g
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月28日。
右胁痛及腹胀明显减轻，尿量正常，大便溏，日二次，食欲增加，体力明显恢复，舌暗红，苔白，脉细，效不更法。
上方去防己、路路通，加五灵脂20g。
十剂，日一剂，水煎分三次口服。
五诊：1996年6月8日。
右胁痛及腹胀基本缓解，饮食正常，大便仍溏，日二次，腹部已平软，仍血管显露，腹水征（±），舌暗红，苔白，脉沉细。
此湿邪已去大半，气机调畅，瘀血仍未尽除。治宜益气养血，活血消积为主。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，木香20g，焦山楂30g，泽兰20g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，炮山甲10g（先煎），当归20g，黄芪50g，陈皮20g，藉节20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】以此方加减连续服三个月余，病情稳定，腹水未再复发，复查彩超：脾脏明显缩小，门静脉高压亦减轻，肝功能基本恢复正常。临床痊愈。本例为肝硬化（活动期）合并门静脉高压、腹水，中医证属正虚瘀结，水湿内停而致。治宜活血消癥，行气利水，方中运用多味破血消癥之药。或曰：门静脉高压极易出血，过多投以破血化瘀药过于危险，而王老认为：肝硬化、门静脉高压所引起的上消化道出血，乃瘀血阻络血不循经所致，足量运用活血化瘀药，就是要从根本上止血。
案四：
许某，女42岁，干部，初诊日期：1997年3月6日。
患慢性乙肝三年，近半年来经常肝区隐痛，腹胀，食少纳呆，乏力，困倦，夜眠不实，梦多易醒，小便量少而黄，大便溏薄，月经三月未潮，腰酸膝软，面色萎黄晦暗，腹饱满，脾大左胁下约5cm，腹水征阳性，舌暗红，苔白，脉弦滑。查彩超示：肝脏明显缩小，内部回声粗糙，欠均匀，门静脉宽1。8cm，脾大。肝功能ALT：136IU/L，AST：118IU/L，BiL：52mmol/L，ALP：138IU/L，GGT：28IU/L，T：72g/L，A：26IU/L，G：46g/L。乙肝：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。
证属肝气郁结，肝脾肾俱虚，水湿内停，与气血互结中州所致之膨胀。急则宜治其标，行气活血，利湿除满。
处方：柴胡15g，陈皮15g，郁金15g，广木香20g，焦山楂30g，蓼实20g，文术15g，丹参30g，桃仁15g，腹皮20g，泽兰20g，泽泻20g，川朴15g，元胡20g，坤草20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年3月13日。
腹胀稍减，余症无明显变化，时齿衄，大便仍溏，日二次，舌暗红，苔白，脉弦细。
病久瘀血不散，气机难畅，更增活血消癥力度。
上方加酒军10g，炮山甲7。5g（先煎），藉节20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年3月20日。
肝区隐痛及腹胀减轻，食欲稍增，小便量增，大便溏，日三次，仍乏力倦怠，夜眠欠佳，月事来潮，量少色暗，三日而净，舌暗红，苔白，脉弦细。
三焦已通，气机稍畅，瘀血未去，正气难复。治宜前法，佐以扶正。
上方加黄芪30g，当归20g，防己20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年3月30日。
肝区隐痛减轻，腹胀明显缓解，饮食量增，小便正常，大便稀溏，日三次，仍乏力，腰膝酸软，夜眠欠佳，舌暗红，苔白，脉弦。
患者水湿渐去，气机稍畅，瘀血未除，正气未复。治宜行气活血，健脾化湿，佐以补肾。
处方：柴胡15g，陈皮15g，广木香20g，香椽20g，元胡20g，丹参30g，当归20g，桃仁20g，酒军10g，炮山甲10g（先煎），泽兰15g，白术15g，薏苡仁20g，茯苓20g，黄芪30g，枸杞子20g，黄精20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年4月11日。
肝区隐痛及腹胀缓解，饮食基本正常，大便溏，日一次，体力增加，夜眠仍不实，梦多，腰膝酸软，舌暗红，苔白，脉弦。
此气机已畅，瘀血渐除，正气未复之象。治宜增加扶正之品。
上方去酒军、炮山甲，加旱莲草20g，桑椹20g，菟丝子20g，甘松15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1997年4月22日。
患者大便成形，体力增加，仍腰酸膝软，夜眠欠佳，舌淡红，苔白，脉弦。
此邪去正虚未复之象。治宗前法，佐以养心安神。
上方加远志20g，合欢花15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
七诊：1997年5月4日。
患者自觉症状基本缓解，饮食及二便正常，夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉弦。复查肝功ALT：48IU/L，AST：32IU/L，BiL：18mmol/L，ALP：122IU/L，GGT：142U/L，T：68g/L，A：36g/L，G：32g/L。彩超示：肝脏缩小，内部回声粗糙不均，门静脉内径1。4cm，脾大，右胁下2。0cm，无腹水。
病人水湿已除，瘀血尚未尽去。治宜守前法，清余邪，以巩固疗效。
上方去泽兰、薏仁、元胡。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】肝肾同源即精血同源，亦即肝肾在生理上的相互为用和病理上的相互影响。本例患者即为肝病日久，累及肾之阴精不足。然此类病人，早期不宜补肾，因为滋腻之品有碍祛邪。故治疗首当治标，行气活血、利湿除满。待湿邪稍减，即加重活血化瘀药力度，其意有二：其一，增加祛湿利水药的力量；其二，活血即为理气，能协同理气药调畅气机。病情稳定后，适量加入滋阴补肾之药，王老说：补肾非一朝一夕可为，须徐图渐进，功在长远，如盲目堆积大量滋腻之品，欲速必不达，故前贤说补肾不如补脾，补脾即能补肾。
案五：
李某，男，36岁，初诊日期：1996年4月12日。
患慢性乙肝8年，未经系统治疗，平素经常腹胀，肝区不舒。两月前因呕血到某院住院，经查肝功及彩超等诊断为“乙肝后肝硬化，门静脉高压，上消化道出血”。经对症治疗　因患者拒绝脾切除—门脉分流手术治疗而来诊。查彩超示：肝体积明显缩小，表面凸凹不平，门静脉宽1。8cm，肝内回声不均，脾大，左肋下8。4cm。肝功能ALT：68IU/L，AST：82IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：350IU/L，GGT：288IU/L，T：72g/L，A：28g/L，G：44g/L。血常规：WBC：3。2×109/L，RBC：3。3×1012/L，Hb：98g/L。病人自觉腹胀，右胁不适，食少纳呆，大便时溏，时齿衄，面色萎黄泛青，无黄染，腹饱满，腹壁青筋显露，腹水征阳性，舌暗红，少苔，脉沉细。　　　　　综合四诊，证属肝郁脾虚，气滞血阻，气血水互结于胁下、中焦所致之臌胀。治以疏肝健脾，活血行气利湿。
处方：柴胡15g，丹参20g，郁金20g，香附15g，广木香15g，白术15g，云苓20g，山药20g，荔枝核20g，焦山楂20g，益母草20g，水红花子15g，元胡20g，三七粉3g（单包冲服），车前子20g，腹皮20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月23日。
腹胀减轻，肝区时隐痛，饮食量增，大便正常，仍时齿衄，舌暗红，苔薄，脉弦。
肝气稍舒，脾气未健，瘀血未通。
治宜上方去山药，加红花10g，党参20g，以加强健脾活血之力。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月4日。
腹胀缓解，肝区痛亦仅偶现，饮食、二便正常，仍乏力倦怠，无明显出血倾象，舌质暗红，苔白，脉弦。复查彩超：肝脏形态未变，门静脉宽1。55cm，脾左肋下5。8cm，腹水消失。肝功能T：78g/L，A：36g/L，G：42g/L，余正常。
目前患者湿邪已去大半，正气仍未恢复，瘀积未消。治疗重在健脾益气，活血消癥。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，黄芪50g，当归20g，白术20g，泽兰30g，水红花子20g，云苓20g，焦山楂30g，荔枝核20g，广木香15g，文术15g，炮山甲7。5g（先煎）。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月15日。