王文彦临床医案-第10章
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此湿热尽去，正气渐复之征。效不更法。
上方去连翘。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：此患二月后复查钡餐透视，已完全恢复正常，追踪一年，未再复发。
案三：
魏某，男，52岁，职员，初诊日期：1993年9月10日。
胃脘部隐痛一年余，伴食少纳呆，乏力倦怠，时恶心，无返酸及呕吐，曾在某院查胃镜示：萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。口服多种中西药治疗无效。形体渐瘦，面色萎黄，手足心热，舌红，无苔，脉细弱。血常规WBC：3。6×109/L，Sg：0。62，L：0。24，E：0。02，M：0。02，RBC：2。6×1012/L，Hb：90g/L，PLT：108×109/L，西医诊断：萎缩性胃炎，营养性贫血。
中医证属胃阴不足，脾虚不运，气血生化乏源，脏腑失于濡养所致，治以滋阴和胃，健脾益气养血。
处方：太子参20g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，砂仁10g，麦冬20g，枸杞20g，玉竹20g，石斛15g，沙参20g，半夏15g，大枣10枚，生地20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1993年9月18日
胃脘隐痛未减，食欲稍增，已不恶心，仍乏力，手足心热，舌红，少苔，脉细弱。
药已合病机，虑及久病胃络瘀滞，故佐以活血化瘀。
上方加五灵脂15g，焦山楂20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1993年9月25日
胃脘痛明显减轻，食欲增加，乏力及手足心热亦好转，舌红，苔薄，脉细。
脾胃渐复，气血仍不足，仍宗前法，酌加益气养血之品。
上方去半夏，加黄芪20g，当归20g。
七剂，日一剂水煎：分三次口服。
四诊：1993年10月4日
胃痛缓解，饮食及二便正常，手足心热消失，仍轻度乏力，体重增加，面色已现红晕，舌红，苔薄，脉沉细。
脾胃气阴渐充，气血渐复，效不更法。
上方去五灵脂、生地。
十剂，日一剂水煎分三次口服。
五诊：1993年10月14日
胃痛未作，饮食及二便正常，已无乏力感觉，舌淡红，苔薄，脉沉细。复查血常规正常，胃镜示：浅表性胃炎。继服上方十五剂以巩固疗效。
案四：
黄某，男，46岁，干部，初诊日期：1995年7月11日。
胃脘部隐痛胀闷一年余，伴胃脘灼热，食少纳呆，口干咽燥，大便燥结，乏力倦怠，手足心热。曾在某院查胃镜诊断为“萎缩性胃炎”，中西药治疗无效。面色无华，舌红，无苔，脉细弱。
证属阴虚胃络失濡所致，治以滋阴清热，和胃止痛。
处方：百合30g，生地20g，石斛20g，麦冬20g，荷叶5g，连翘15g，焦曲15g，白芍20，甘草15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次饭前口服。
二诊：1995年7月23日
胃脘灼热隐痛明显缓解，食后稍感胀闷不舒，食欲增加，口干咽燥明显缓解，大便通畅，仍乏力，手足心热，舌红，少苔，脉细。
胃阴虚稍减，受纳及运化之功未复，气血不足，治宜在前法基础上酌加健脾益气养血之药。
上方加白术15g，焦山楂30g，当归15g，太子参15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次饭前口服。
三诊：1995年8月4日
胃脘胀痛灼热基本缓解，食欲正常，乏力及手足心热亦明显减轻，舌红，苔薄，脉细。
阴液渐增，气血渐复，宗前法，以平衡阴阳气血为宜。
上方去生地、连翘，加陈皮15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年8月16日
患者自觉症状缓解，饮食及二便正常，唯舌质仍红，苔薄，脉细。
此阴液仍未尽复之象，以养胃汤为主调理善后。
处方：百合25g，玉竹15g，石斛20g，麦冬5g，荷叶5g，砂仁10g，陈皮15g，甘松10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
案五：
王某，男，42岁，工人，初诊日期：1994年6月8日。
胃脘部疼痛半年余，以隐痛为主，食后腹胀，伴反胃泛酸，胸骨后有烧灼感，纳差，夜眠欠佳，乏力，倦怠，时伴胁胀，舌淡红，苔黄，脉弦。查肝功、乙肝二对半及丙肝抗体均正常，X线钡餐透视示：返流性胃炎，食管炎。
中医证属肝气郁结，日久化火，横逆犯胃，胃失和降所致。治以疏肝清热，和胃降逆。
处方：柴胡15g，栀子20g，黄连10g，吴茱萸10g，陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，枳实15g，竹茹15g，苍术15g，厚朴15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月13日
胃脘痛胀稍减，已无返酸反胃及胸骨后烧灼感，夜眠较前好转，食欲亦增，仍乏力，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
胃降和顺，肝气稍舒，久病脾胃未复，治宜增加扶脾和胃之品。
上方去柴胡、栀子、苍术，加太子参20g，白术15g，砂仁15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年6月20日
胃痛基本缓解，饮食及二便正常，仍乏力，偶感右胁胀，舌淡红，苔白，脉弦。
病去大半，肝脉郁滞仍未尽清，正气未尽复，仍宗前法治疗。
上方去黄连、吴茱萸、枳实，加枳壳15g，香橼20g，郁金20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年6月27日
病人自觉无明显不适，饮食及二便均正常，体力充沛，胁胀亦消，舌淡红，苔白，脉和。此肝胃已和，脾气亦健，脉复病愈之征。
嘱其调饮食，舒情志以善其后。
【按语】慢性胃炎亦属胃痛范畴，然其痛多无规律，或刺痛，或胀痛，或隐痛，或痛处不移，或走窜不定。其为病，多责之于脾胃及肝肾。案一中本有脾肾阳虚，复因肝胃不和，气机不畅而引起，治疗当以标本同治为宜。案二为湿邪困脾，湿邪郁久化热，阻滞中焦气机所致，治疗应清热燥湿，健脾和胃并重。案三、案四均为胃阴不足之病，而前者兼有脾虚失运，气血生化不足，后者变生虚火灼津，辨治中亦应详察。案五病因肝火犯胃，胃失和降，然肝旺必克脾土，当先实脾，故在治疗中清泻肝火，和胃降逆，同时勿忘健脾。总之，虽有胃痛以通为治，亦应通循其因，通守其法，切不可以通统之。
呃 逆
齐某，女，38岁，职员，初诊日期：1996年3月21日。
顽固性呃逆三个月，并严重影响睡眠，情绪低落，食少纳呆，便溏，形体渐瘦。经多家医院查B超、胃肠钡透、头部CT等均未确诊，肌肉注射阿托品可缓解1～2小时。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑。追问病史，发病前一日曾过食肥甘，饮白酒约半斤，啤酒数瓶。
此乃酒食伤胃，受纳迟滞，胃气上逆所致。治宜消食导滞降逆和胃。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，栀子15g，连翘20g，黄连10g，黄芩10g，竹茹15g，焦山楂30g，大黄10g，枳实10g，川朴15g，赭石25g。
三剂，日一剂水煎频服。
二诊：1996年3月24日
上药服二剂后打呃已止，饮食少增，自觉乏力，疲倦，大便仍溏，余无明显不适。
此积滞已去，胃气亦和，正气未复之象，治以健脾和胃，益气养血为主，以巩固疗效。
处方：党参20g，白术15g，云苓20g，甘草15g，木香15g，砂仁15g，陈皮15g，半夏15g，焦三仙各15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】呃逆总由胃气上逆动膈而成。本例因暴饮暴食，损伤脾胃所致，病经三月而不愈，虽现虚象，而舌脉仍主邪实，故径入消食、化痰、降逆之品，正《素问？至真要大论篇》“必优其所主而先其所因”之意，待其病机顿挫，虚象皆现，乃予补虚扶正而善其后。
呕 吐
案一：
康某，男，19岁，学生，初诊日期：1986年4月11日。
患者反复发作性呕吐六年，常因情志不遂，进食过量而诱发，呕吐多出现在进食后20分钟至半小时之间，无腹痛、恶心及腹泻等伴随症状，吐后宛如常人。近半年来呕吐频繁，每二、三天发作一次，由于不能正常饮食而常感乏力倦怠，消瘦，面色无华，舌质淡，苔白稍腻，脉细弱。胃十二指肠钡餐透视显示：贲门松弛，胃及十二指肠未见异常。
四诊合参，证属脾胃虚弱，受纳失司，肝木乘之所致，其治疗重在实脾和胃，兼以柔肝。
处方：太子参20g，炒白术15g，内金15g，陈皮15g，白芍20g，半夏15g，竹茹15g，大枣10枚，苏叶10g，黄连7。5g。
六付，日一剂水煎，分三次饭前20分钟口服。
二诊：1986年4月20日。
服药后未再呕吐，能正常进食，仍感乏力，舌淡，苔白，脉细弱。
此久虚未复之故，宜缓补之。
处方：上方去黄连、苏叶、竹茹、半夏，加香附15g，佛手15g，焦山楂20g。
十付，水煎日一剂，分三次口服。
【按语】呕吐乃常见之症，但如此例病程之长，久治无效者鲜有之。初诊之时，吾亦颇为费解，但细研病机，尚可明了。何以中西药治疗无效呢？其原因在于多数医生只注重降逆止呕，未调和肝脾，故屡治无功。本方立法甚为明了简单，只有苏叶、黄连二味取之故方苏黄散，其亦升亦降，调理气机，配和主方和胃止吐，效果甚佳，在治疗其它疾病引起的呕吐也时常辅用，且屡用屡效。
案二：
潘某，女，32岁，农民，初诊日期：1968年6月20日。
患者于三天前被他人以粪淋头，回家后即呕吐不止，不能进食，经当地卫生院注射爱茂尔、654…2等药可暂时控制，药效一过，呕吐如前，面容憔悴，舌红，苔黄稍腻，脉细数。
证属气机郁闭，肝火犯胃所致。治宜行气开郁，清泻肝火。
处方：苏梗20g，黄连10g。
三付，日一剂水煎，分二次口服。
【按语】该患服上方一付，呕吐即止。三付后未再反复。本方源于苏黄散，但苏黄散中苏叶轻清表散，苏梗却具芳香理气开闭之功，故用苏梗易苏叶，配以善于清泻肝火之黄连，切中病机，故能速愈。
案三：
申某，女，42岁，工人，初诊日期：1994年6月11日。
胃脘部疼痛三年，近半月来疼痛加重，胀满，一周前始伴恶心、呕吐，近二日食入一小时即吐，腹痛拒按，畏寒，四末不温，舌淡，苔白，根腻，脉滑无力。
证属脾胃虚弱，痰饮内停，胃失和降所致。治以温化痰饮，和胃降逆。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓15g，炙甘草15g，枳实15g，竹茹15g，吴茱萸15g，黄连10g，椒目10g，防己10g，苍术15g，川军10g，生姜4片。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月14日。
腹胀痛及恶心呕吐均减轻，已能少量进流食，大便稀溏，日二次，仍畏寒，舌淡，苔白根腻，脉滑无力。
胃气已和，痰饮尚未尽去，脾胃仍虚。治宗前法，酌增温脾益胃之品。
上方加桂枝15g，砂仁10g。
四剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年6月19日
腹胀痛及恶心呕吐缓解，能正常进食，仍乏力倦怠，大便溏，日二次，舌淡苔白，脉弱。
此痰饮已去，脾胃仍虚之象，治宜健脾和胃为主。
处方：党参15g，白术15g，云苓20g，陈皮15g，半夏15g，木香10g，砂仁10g，桂枝10g，炙甘草15g，甘松15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年6月26日
病人仍轻度乏力倦怠，畏寒已解，余症悉除，饮食及二便正常，舌淡红，苔白，脉弱。
此邪去正气未复之征，治宜健脾益气为主，以巩固疗效。
前方去桂枝，加黄芪30g，当归20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
案四：
辛某，女，36岁，干部，初诊日期：1999年5月11日。
病人于一周前无明显诱因出现呕吐，每次均发生于进食后5～10分钟，食物吐尽则缓解如常，厌油及腹胀腹痛，末次月经5月6日结束。曾查腹平片及胃镜均未见异常，注射爱茂尔、胃复安等可缓解，停药复发。近日神疲乏力，体重下降，面色无华，舌淡红，苔薄黄，脉细弱，患者平素性情抑郁，经期乳房、小腹胀痛。
证属肝胃不和，胃失受纳，胃气上逆所致。治以调肝和胃，降逆止呕。
处方：陈皮15g，枳实15g，半夏15g，茯苓20g，甘草15g，黄连10g，竹茹15g，苏叶10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1999年5月15日
上方服一付呕吐即止，能少量进食，但食欲仍差，乏力倦怠，舌淡红，苔薄黄，脉细弱。
此病后胃气不足之征，治宜健脾和胃为主，以巩固疗效。
上方去黄连，加党参15g，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】呕吐总由胃失和降所致；然而其病因较多，病机变化复杂，临床亦应详察。案例三为脾胃虚弱，痰饮内停，胃失和降所致，故首诊、二诊均以温化痰湿为主，痰湿去则呕吐止，然后再调补脾胃，以治其本。案四为肝胃不和，胃气上逆所致呕吐，治疗即以调和肝胃而愈。凡病一定要审证求因，治疗应注意标本缓急次序先后，否则必事倍无功。
厌 食
刘某，女，22岁，工人，初诊日期：1996年7月21日。
患者于半年前开始减肥，三个月体重下降30余斤，此后见到食物即恶心，严重时呕吐苦水，经多方治疗无效。乏力倦怠，形体消瘦，面色无华，神情呆滞，舌淡，苔白，脉濡。
此脾胃衰弱，气血不足之征。治以醒脾和胃，行气通腑。
处方：太子参20g，白术20g，陈皮20g，砂仁10g，甘松20g，半夏10g，木香15g，莱菔子15g，内金15g，焦三仙各10g，川军7。5g。
三付，日一剂水煎，分三次服。
【按语】此患服一付自觉腹鸣，二付未尽已有食欲。该患虽不能食，但与一般厌食又有不同，本病源于节食日久，脾胃废用，受纳运化功能衰退而致，故投以醒脾和胃，行气通腑之药能速见效。若一意止吐，安能收功。
胃 石
案一：
颜某，女，58岁，退体工人，初诊日期：1974年11月16日。
病人于10天前进食红薯后，吃柿子二个即感胃脘不舒，逐渐加重，近一周出现胃脘胀满，疼痛，伴烧灼感，食后恶心，呕吐，大便干燥，查胃镜示：胃内结石，伴胃炎。查：腹平软，上腹可触及硬块，压痛明显，面色无华，舌红，苔黄腻，脉沉弦。
证属素体脾胃虚弱，暴食难消，与气血互结胃中，渐成结块。治以消积导滞，健脾和胃。
处方：陈皮15g，半夏15g，枳实15g，川军10g，槟榔15g，三棱10g，内金20g，莱菔子15g，焦三仙各15g，木香15g，白术10g，甘草15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1974年11月20日
胃脘痛胀缓解，饮食量增，无恶心呕吐，大便通畅，腹平软，硬块已消，舌红，苔黄，脉弦。积滞已去，脾胃亦和，告愈。
嘱其服香砂养胃丸，1丸日二次，连用二周，调理脾胃以善其后。
案二：
杨某，女，48岁，干部，初诊日期：1993年10月11日。
病人于半月前空腹食黑枣半斤余，随即出现上腹疼痛，胀满，食欲减退，大便干燥，自服气滞胃痛冲剂无效，疼痛逐渐加重。到某院查胃镜诊断为“胃内结石”，建议手术治疗，患者难以接受而求治于中医。查：神志清楚，痛苦面容，形体消瘦，腹平软，左上腹可触及一鸡卵大的包块，质硬，压痛明显，舌质红，苔薄白，脉沉无力。
证属脾胃虚弱，暴食停积，阻碍气机，食物与气血互结中焦而致。治以消积导滞，健脾和胃。
处方：枳实15g，白术20g，木香15g，焦三仙各15g，内金25g，陈皮15g，茯苓20g，槟榔15g，大黄15g，三棱10g，莱菔子20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1993年10月18日
患者腹胀缓解，胃脘部仍时隐痛不适，饮食少，稍乏力，大便溏，日一次。查：左上腹仍轻度压痛，硬块已消失，舌淡红，苔薄，脉弱。
此积块已消，气机亦畅，唯脾胃�
