王文彦临床医案-第11章
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此积块已消，气机亦畅，唯脾胃虚弱未复，治宜健脾和胃，益气养血为主以善其后。
处方：太子参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏10g，木香15g，砂仁10g，山药20g，焦三仙各15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】胃石症，中医属徵积的一种类型，多因素体脾胃虚弱，运化迟滞，复加暴饮暴食，重伤脾胃，食积停滞与气血互结所致，正如《诸病源候论？徵〗瘕候》所说：“暴徵者，由脏腑虚弱，食生冷之物，脏即虚弱，不能消之，结聚成块……。”治疗上依据《内经》“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”之法，拟以消积导滞，健脾和胃，方用枳术保和丸加味。方中枳实为主药，苦泄辛散，行气之力较猛，具有破气消痞之作用，与白术配伍，健脾以增化积之力；焦三仙、莱菔子、木香均具有行气、消痞、除胀之效；茯苓、陈皮健脾和胃，调理气机；三棱、内金伍用有化石破积之妙；大黄、槟榔攻坚泻热下积，可促使已消散之积块排出。诸药合用，消坚攻坚之力专，破结散疒徵之效宏，故有药到病除之效。
胃 扭 转
刘某，男，56岁，干部，初诊日期：1991年5月8日。
反复胃脘不适，食后腹胀，时恶心半年。一周前，饮食后活动诱发胃脘部疼痛，恶心，呕吐，吐出不消化食物，吐后痛减，伴口干口渴，到某医院就诊，经查肝功、B超均未见异常，对症治疗三天，症状不缓解，转某省级医院，经X线钡餐透视，诊断为“胃扭转”，患者拒绝手术治疗而来诊。症见：表情痛苦，面色无华，形体消瘦，舌质红绛，苔薄少津，脉细无力。
证属素体脾胃气虚，运化迟滞，气机郁结，胃失和降所致。治宜行气健脾，和胃降逆。
处方：大安汤合二陈汤加减。橘红15g，半夏15g，茯苓10g，竹茹15g，苏叶15g，枳壳20g，莱菔子15g，甘松15g，连翘15g，木香10g，砂仁10g。
三剂，日一剂水煎，每次少量频服。
二诊：1991年5月12日。
呕吐缓解，胃痛减轻，能进流食，胃中嘈杂，胀满。
此胃气虽降，郁热未清。
予前方加黄连5g。六剂，水煎服。
三诊：1991年5月18日
未再呕吐，胃中仍感不适，能进软食，神疲乏力，舌红绛，少苔，脉细。
此素体脾胃虚弱，复被郁热灼伤胃阴所致。治以益气醒脾，养阴和胃。
处方：养胃汤加减。党参30g，麦冬15g，石斛15g，山药15g，白术15g，神曲15g，陈皮15g，荷叶15g，甘草10g，半夏10g，甘松10g。
十剂，水煎日一剂，分三次口服。
四诊：1991年5月28日
食后胃中仍不适，余症悉除，食欲良好，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉滑稍弱。
此病邪虽去，正气未复之象。
予保和丸，1丸日二次口服，以助脾胃之腐熟水谷及运化功能，巩固疗效。
【按语】胃扭转属中医“反胃”、“呕吐”范畴。本例素体胃气虚弱，复因起居失调，而致胃气上逆，食入辄吐；水谷乏源，胃失所养，必致胃阴不足。故王老认为，此种情况，最忌苦寒攻伐之品，虽云降逆，亦应轻灵。服药之法，必少量频服，方不伤胃气。虽为末节，为医者亦不可轻视。
腹 痛
齐某，男，48岁，医生，初诊日期：1984年6月11日。
发作性腹痛一周，以右下腹剧痛为主，恶心，未吐，无发热及恶寒，发作时肌注吗啡及杜冷丁可缓解，约二小时，疼痛复作，曾在鞍山某医院系统检查未能确诊，家属拒绝剖腹探查而来诊。查：腹壁紧张，右下腹似有包块，疼痛拒按，舌淡红，苔白，脉弦。
证属寒凝肝脉所致之腹痛，治宜温经散寒，行气止痛。
处方：倒气汤。川楝15g，小茴香15g，木香15g，吴茱萸15g。
三剂，日一剂水煎分二次口服。
服药一剂痛止，三剂服尽，疼痛未再复发。
【按语】本证即医典所载之内疝，多由情志不舒，复感寒邪；或外感寒邪，凝滞肝脉，气血凝滞而致。倒气汤方简药精，小茴香、吴茱萸均入肝经，温经散寒之力甚著；木香性温，入脾胃大肠经，川楝性寒，入肝经，二药皆具行气止痛之效。四味伍用，切中本病病机，故能速效。
咳 嗽
案一：
席某，男，52岁，干部，初诊日期：1996年3月6日。
患者平素嗜食肥甘，形体肥胖。半年前感冒诱发咳嗽，迁延复不愈，经口服抗生素及中药止咳药效不显，咯痰色白量多，晨起尤甚，伴胸闷，脘痞，纳食不馨，便溏，日1～2次，倦怠喜卧，乏力懒言，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉滑。
证属脾虚失运，水湿聚而生痰，上蓄于肺，肺失清肃所致。治法：以治本为主，健脾燥湿，化痰止咳。
处方：陈皮15g，半夏15g，茯苓20g，甘草15g，苍术20g，白术15g，桔梗20g，苏梗20g，瓜萎15g，杏仁20g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年3月9日
咳痰量减，纳食量增，余症无明显变化，舌淡，苔白稍腻，脉滑。
痰湿虽减，但脾虚仍未明显恢复，治宜侧重健脾燥湿化痰。
上方加胆星10g，菖蒲15g，川朴15g，党参20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年3月15日
咳嗽咯痰明显减轻，胸闷脘痞缓解，饮食及二便正常，体力亦渐恢复，舌淡红，苔白，脉滑。
患者脾气渐旺，痰湿渐化，效不更法。
以前方去菖蒲、川朴，加砂仁15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年3月21日
咳嗽咯痰缓解，胸闷等症消失，唯感倦怠，易疲劳，饮食及二便正常，舌淡红，苔白，脉滑。
此痰湿已去，脾气未复之象。治宜健脾益气，以巩固疗效。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，炙甘草15g，党参15g，白术15g，木香15g，砂仁15g，苏梗15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
案二：
李某，男，49岁，工人，初诊日期：1993年6月14日。
三个月前感冒，发热，恶寒，咳嗽，咯黄痰，经静滴青霉素、双黄连一周，热退，但咳嗽不解，咯黄痰，量多而稠，胸闷，口服头孢拉定及止咳平喘药无效，拍X线胸片示：双肺纹理增强，血常规WBC：8。2×109/L，Sg：0。74，L：0。26。舌淡红，苔黄稍腻，脉滑。
证属痰热郁肺，清肃失司所致。治宜清热化痰，宣肺止咳。
处方：黄芩20g，双花20g，杏仁20g，桑叶15g，桔梗20g，桔红15g，白前15g，瓜萎20g，浙贝20g，紫菀15g，枇杷叶15g，百合20g。
三剂，日一剂水煎服。
二诊：1993年6月17日
咳嗽明显减轻，仍有少量黄痰，胸闷等症已缓解，舌淡红，苔黄，脉滑。
药到病所，疗效初现，宗前法，去双花、瓜萎，加麦冬15g。
三剂而愈。
案三：
于某，男，46岁，初诊日期：1996年4月13日。
咳嗽，咯黄痰一周。一周前感冒诱发咳嗽，咽痛，咯黄痰，伴发热，微恶风寒，静滴青霉素及双黄连后，热虽退而咳不减。X线胸片示：双肺纹理增强。舌淡红，苔黄，脉滑数。
证属外邪束肺，入里化热，肺失宣肃所致。治以清热透表，宣肺止咳。
处方：止嗽散加减。陈皮15g，桑叶15g，杏仁15g，黄芩15g，紫菀15g，浙贝20g，百部15g，荆芥15g，桔梗20g，生甘草15g，百合15g，白前20g，冬花15g，枇杷叶15g。
三付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月16日
咳嗽、咯痰明显缓解，仍咽痛，舌淡红，苔薄，脉沉。
此表邪已解，肺热渐清，宜击鼓再进。
上方去荆芥、冬花、紫菀，再服三剂而愈。
【按语】王老治咳嗽，重在宣肺，其意有三：一、宣肺可以透表，有利于驱邪外出；二宣肺有利于卫气输布体表，与邪抗争；三、宣肺可调整肺脏局部气机，有助于肺脏之功能恢复。止嗽散方即重在宣肺，加入桑叶一味，轻清宣肺而透表；杏仁配黄芩，宣肺清郁热；百合既可润肺止咳，又能护肺阴；浙贝一味，清肺热化痰之力最强。王老治新病实证咳嗽、咯黄痰者，常用浙贝，久病肺虚咳喘喜用川贝，因川贝甘凉，清热之中有润肺之用。
神经衰弱
案一：
万某，女，38岁，职员，初诊日期：1995年2月26日。
患者平素性情急躁，近一个月来右胁胀痛，伴口苦，咽干，夜眠多梦，晨起头晕，心烦易怒，二次查肝功、B超肝胆脾及肝炎相关抗原抗体均未见异常，舌红，苔薄黄，脉弦。
证属肝经郁热，胆火扰心所致，治以疏肝泄热，清胆安神。
处方：柴胡15g，栀子20g，淡豆豉15g，陈皮15g，半夏15g，茯苓20g，甘草15g，枳实15g，竹茹15g，香附10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年3月2日
右胁胀痛稍减，心烦、口苦、头晕均缓解，夜眠仍梦多，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
肝热已除，气机欠畅。
前方去栀子，加佛手15g，香橼15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年3月9日
右胁痛缓解，夜眠仍梦多，饮食及二便正常，舌淡红，苔薄，脉沉。
此肝气已舒，心神欠安之象。
前方去豆鼓、香附，加远志20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年3月16日
右胁不痛，夜眠已安，饮食及二便均正常，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。
患者肝热已清，肝气亦舒，似有气血不足之意。
予人参归脾丸1丸日一次，连服二周，以扶正气。
案二：
于某，女，42岁，职员，初诊日期：1986年4月2日。
失眠多梦五年余，每晚靠口服安定3…5片可睡4小时左右，梦多易醒，食少纳呆，乏力倦怠，曾服用朱砂安神丸，柏子养心丸等药物效果不显。形体消瘦，双目无神，舌淡，苔白，脉细弱。
证属脾胃虚弱，即“胃不和则卧不安”之证。治以健脾和胃，养心安神。
处方：党参20g，黄芪20g，当归15g，茯苓20g，白术15g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏15g，玉竹15g，石斛15g，远志10g，合欢花15g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1986年4月9日
夜眠明显改善，每晚能安睡6…7小时，梦仍多，食欲增加，乏力亦减轻，舌淡红，苔白，脉细。
脾健胃和，气血仍显不足，宗前法，以益气养血为主。
上方去石斛、玉竹。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
【按语】“胃不和则卧不安”，一般指暴饮暴食，伤及脾胃而致之夜眠不安。而本例却为脾胃虚弱，受纳、运化障碍所致饮食难消，气血生化乏源，心神失养。病机虽有虚实之别，病位皆在脾胃，舍此它求，安能获效。中医治病重在理法，古训成法亦应灵活掌握。
案三：
黄某，男，42岁，干部，初诊日期：1972年9月18日。
患者因长期工作疲劳致顽固性失眠一年，每天仅能睡1…2小时，伴乏力、倦怠、食欲减退，健忘，注意力不能集中，曾先后服用多种中西药未获良效，舌淡红，有齿痕，伴舌颤，苔白，脉细弱。
证属思虑过度，脾虚气结，心神失养所致。治以理气醒脾，养心安神。
处方：陈皮15g，香附15g，甘松15g，砂仁10g，半夏10g，茯苓15g，炙甘草15g，黄连10g，远志15g，合欢花15g，阿胶20g（烊化），鸡蛋黄二个。
三剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1972年9月22日
服药2剂后已能安睡6小时，精神状态明显好转，食欲增加，仍感乏力，舌淡红，苔白，脉细弱。
此乃久病气血不足之征。治宗前法，酌加益气养血之品。
上方加黄芪30g，当归20g，大枣12枚。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1972年9月30日
患者夜眠如常，饮食渐恢复，仅感轻度乏力，舌淡红，苔白，脉沉。
至此病已痊愈，唯正气稍虚，继以上方七剂以巩固疗效。
案四：
王某，女，42岁，个体业主，初诊日期：1999年10月20日。
患者因恐惧和精神高度紧张七昼夜未眠，其后即不能入睡，两日干涩，周身酸楚，腰酸痛，乏力倦怠，精神不能集中，健忘，心烦，不思饮食，舌淡红，苔白，脉弱。
证属惊恐气乱，焦虑伤神所致。治以健脾补肾，理气安神。
处方：熟地20g，阿胶20g，香附15g，陈皮15g，远志15g，合欢花15g，半夏15g，茯苓20g，甘草15g，黄连7。5g，鸡蛋黄2个，枳壳15g，竹茹15g。
三剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1999年10月24日
服药一剂后即能安睡，三剂尽则余症亦除，唯两日仍干，舌淡红，苔白，脉细。
此肾阴犹不足之象，仍以上方加枸杞20g，甜菊花15g。
六剂而愈。
案五：
徐某，女，39岁，教师，初诊日期：1996年4月21日。
患者右胁不适三个月，伴干呕，虚烦不得眠，少寐多梦，食欲不振，乏力倦怠，大便正常，小便色黄，舌红，苔薄黄，脉弦。查肝功及甲、乙、丙肝均正常；B超肝胆脾未见异常。
四诊合参中医证属肝郁胆热，虚火上扰心神所致。治以疏肝清胆，养心安神。
处方：柴胡15g，陈皮15g，半夏15g，云苓20g，炙甘草15g，枳实10g，竹茹15g，太子参15g，大枣10枚，生姜3片，白芍20g，佛手20g。
三剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1996年4月25日
右胁不适明显缓解，干呕消失，夜能入睡，梦多易醒，饮食可，体力增加，舌红，苔薄黄，脉弦。
肝郁胆火减轻，心神仍不安宁，仍宗前法，侧重养心安神。
上方加远志20g，合欢花15g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
三诊：1996年5月3日
右胁不适缓解，夜眠梦仍较多，余症消失，舌红，苔薄黄，脉弦。
患者肝郁化解，余火未清。治疗仍以清泻余热，养心安神为主。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，枳实10g，竹茹10g，黄连7。5g，阿胶15g，甘草中10g，大枣10枚，鸡蛋黄2个。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
四诊：1996年5月10日
患者诸证缓解，饮食、睡眠及二便正常，舌淡红，苔薄，脉弦。
病已告愈。
嘱患者继服温胆丸，1丸日二次，连服二周，以巩固疗效。
案六：
刘某，男，46岁。初诊日期：1974年6月11日。
心悸失眠历二年不愈，平时伴心跳心慌，气短乏力，头晕健忘。视其颜面萎黄而两颊稍红，形体消瘦，表情苦楚，口唇色淡。舌体脱液，苔薄似无，脉虚细而数。
脉证合参，皆阴虚阳浮之征。证属心肾不交，心悸失眠。拟滋阴补肾，养心安神之法。用六味地黄丸合归脾汤化裁治之。
处方：熟地 20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓20g，丹皮20g，女贞子15g，党参20g，白术20g，当归20g，牡蛎20g，炒枣仁30g，炙甘草10g，龙齿30g。
三剂，水煎服。
二诊：1974年6月15日
诸证有减。宗前法加寸冬15g，琥珀3g（冲服）。三剂，水煎服。
三诊：1974年6月19日
诸证大减。
嘱用前方药，加量五倍，配成蜜丸，每丸9克，每晚开水服1丸。
如此调理月余而愈。
案七：
关某，女，24岁。初诊日期：1982年4月9日。
三年前因失恋，精神受刺激，后渐觉头胀失眠，历二年不解，近二月加剧，头胀欲裂，昼夜不眠，自觉神志较前模糊。伴面白光食少，间有干呕，气短乏力，懒于言语。验其舌，质淡苔薄，候其脉，弦细而寸弱甚。
证由精神刺激，忧郁不解，心气耗伤，营血暗亏，不能奉养心神所致，总属气郁血虚。治宜养心安神，方用甘表大枣汤加味。
处方：小麦60g，甘草10g，大枣5枚，百合30g（先煎），炒白芍20g，当归20g，珍珠母20g，薄荷10g，陈皮15g，竹茹15g，炒枣仁30g，柏子仁20g。
三剂，水煎服。
二诊：1982年4月13日
烦减眠增，干呕亦减，�
