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第12章

王文彦临床医案-第12章

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枣仁30g,柏子仁20g。
三剂,水煎服。
二诊:1982年4月13日
烦减眠增,干呕亦减,唯头胀仍著。
去陈皮,加菊花20g,蔓荆子15g。
后守前法续进三十剂,诸症悉除。
案八:
程某,男,49岁。初诊日期:1980年10月6日。
患者患“萎缩性胃炎”三年之久,常觉气短乏力,食少呃逆,且呃逆常发于夜间,伴烦热,渴喜凉饮,小便短少,微黄。后渐觉心悸,夜寐梦多。近半月,失眠日渐加重,三日来夜烦不寐,脉搏细数。
证属心胃阴虚。心阴虚则神不安,故心悸失眠多梦;胃阴虚则口干。治宜补心安神,益胃养阴。用生脉散合益胃汤加减。
处方:党参20g,麦冬20g,五味子15g,沙参15g,乌梅10g,白芍20g,生山药20g,云苓15g,竹茹10g,生龙骨、生牡蛎各20g,炒枣仁30g,甘草10g。
三剂,水煎服。
二诊:1980年10月10日
服药后,心悸、失眠大减,食欲稍增,唯呃逆不见显效。
宗前方,加丁香10g,以助降逆之力。
继服三剂。
三诊:1980年10月14日
病情好转,仍宗原意,继用上方十剂,失眠获愈,唯食量仍未复常,间有呃逆。后仍以上法加降逆之柿蒂调治,又十剂而愈。
【按语】失眠一证既可见于其它病证之中,亦可独立出现,前八案例同为失眠,其病因病机却各有不同。案一为肝经郁热,胆火扰心;案二为脾胃虚弱,胃中不和;案三为脾虚气结,心神失养;案四为惊恐气乱,焦虑伤神;案五为肝胆郁热,虚火扰心;案六为心肾不交;案七为气郁血虚;案八为心胃阴虚。凡此种种,必因证施治,同时配合情志治疗,其效更佳,若不问病因病证,一味重镇或养心安神,鲜能奏效。
案九:
王某,女,36岁,教师,初诊日期:1996年8月4日。
午后低热年余,劳累后明显,伴乏力,困倦,夜眠不实多梦,食少纳呆,无明显恶寒及手足心热。曾于多家医院系统检查未确诊,服用中西药治疗无效。查:面色萎黄无华,神情倦怠,舌淡,苔白润,脉细弱。
证属脾虚,气血不足,中气内郁所致。治以健脾益气养血。
处方:黄芪50g,当归20g,太子参20g,柴胡15g,陈皮15g,炙甘草15g,白术15g,云苓15g,升麻15g,菟丝子20g,山药20g,砂仁10g,甘松15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1996年8月12日
午后低热已退,乏力明显减轻,食欲增加,仍倦怠,夜眠欠佳,舌淡红,苔白,脉沉细。
法合病机,虚热已解,气血仍虚,心神失养,宗前法,酌加养心安神之品。
上方去升麻,加柏子仁15g,远志20g,合欢花15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1996年8月19日
低热未再反复,饮食正常,夜眠可,仍易疲劳,舌淡红,苔白,脉细。
此久病体虚未复之象。仍以健脾益气、养心安神之法,以巩固疗效。
人参归脾丸1丸日三次口服,连服二周。
【按语】该患为典型的气虚发热。世医皆知有气虚发热,然临证辨证准确者极少,皆因气虚发热本属少见,医者惯于辨阴虚,且问诊疏而不详之故。王老说:医者四诊断不可缺,断不可不详,临证七分诊辨,三分用药,诊断辨证准确,用药才能有的放矢。
案十:
薛某,女,32岁,初诊日期:1988年10月7日。
患者平素性情抑郁,近一周咽部不适,似有物梗阻,乏力倦怠,胸胁满闷,夜眠不实,多梦,默默不欲饮食,大便时溏,小便正常。自26岁生产后,月经一直前后不定期,腰酸腿软,白带量多清稀,舌淡,苔白,脉沉细弱。
综合四诊,证属肝郁脾虚,水湿内停所致。湿聚生痰,痰气交阻于喉而为梅核气,水湿趋下而为带。治宜疏肝健脾,祛湿化痰。
处方:柴胡15g,陈皮15g,半夏15g,苏梗15g,厚朴15g,茯苓20g,白术20g,苍术20g,太子参15g,山药20g,赤芍20g,香附15g,佛手15g,车前子20g(包煎),桔梗15g,生姜3片,枳壳10g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1988年10月14日
患者咽部不适感消失,胸胁满闷、乏力倦怠亦减轻,夜眠仍梦多,食欲稍增,大便正常,白带渐少,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
气滞稍舒,脾虚湿停未复,治宜侧重健脾化湿。
上方去桔梗、枳壳,加薏苡仁25g,远志20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1988年10月21日
自觉胸闷缓解,体力增加,饮食二便正常,白带明显减少,夜眠仍梦多,舌淡红,苔白,脉沉。
此乃脾虚日久,气血不足,心神失养所致,治以健脾益气,养血安神。
处方:太子参20g,白术20g,,茯神15g,当归20g,炙甘草15g,黄芪30g,半夏15g,陈皮15g,苍术20g,佛手15g,远志20g,合欢花15g,柏子仁30g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1998年11月2日
睡眠已正常,但体力仍嫌不强,饮食、二便及白带已如常人。舌淡红,苔白,脉沉稍弱。
患者肝脾调和,唯气血不充。
嘱其调整饮食及生活规律,予人参归脾丸1丸日二次口服,连续二周,以巩固疗效,促进体力恢复。
【按语】梅核气与郁证每相关联。郁证者,肝失疏泄,脾失运化,痰湿内生,痰气交阻于咽喉,遂致本病。该患虽有肝郁,因患病日久,脾虚水湿内停更为明显;湿邪不去,脾气难复,气机难畅。故治疗以健脾益气,祛湿化痰为主,辅以疏肝行气之品。宜其效速而久远。
案十一:
靳某,女,26岁,工人,初诊日期:1994年11月6日。
半月前受寒凉后诱发下腹作胀,时有冷气上冲胸膈,腰酸,膝软无力,畏寒凉,食少纳呆,大便溏,白带量多清稀,性欲减退,舌淡,苔白滑,脉沉弦。
此肾阳不足,水气上逆所致之奔豚气,治以温阳化湿。
处方:桂枝15g,白芍20g,沉香5g,乌药15g,小茴香10g,茯苓20g,防己15g,泽泻15g,姜半夏15g,陈皮15g,桂心10g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1994年11月13日
上逆之气已平,畏寒凉亦明显缓解,食欲仍差,白带量多,舌淡,苔白,脉滑。
此胃阳不足,不能温煦脾阳所致,治以温补脾肾,利湿化浊。
上方去沉香、乌药、小茴香、防己,加白术20g,苍术20g,山药25g,太子参15g,车前子15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1994年11月20日
诸症消失,唯白带仍多,以白为主,间有黄带,舌淡红,苔白,脉滑。
此脾肾功能渐复,湿浊仍未尽化,且有化热之趋势,治以前法,佐以燥湿清热。
上方去桂心,加黄柏20g,白果20g,芡实20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1994年11月27日
患者诸症消失,白带正常,性欲增加,舌淡红,苔白,脉滑。
病已告愈。
以上方去泽泻、芡实,继续服用七剂,以巩固疗效。
案十二:
李某,男,48岁,干部,初诊日期:1976年8月24日。
患者于三月前脑外伤后经常头晕,后头部胀痛,时感有气自少腹上冲至口,腔周拘挛,跳动,夜不能眠,食欲减退,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。曾经多家医院按“脑震荡后遗症”治疗无效。
综合四诊分析,符合仲景所言奔豚气特征,此由脾肾阳虚,痰浊内生,肝气挟痰上犯清空所致,治以温补脾肾,降逆化痰。
处方:桂枝20g,白术20g,茯苓20g,甘草15g,陈皮15g,半夏15g,泽泻20g,天麻20g,胆南星15g,石菖蒲20g,木香15g,青皮15g,乌药10g,小茴香10g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1976年9月1日
头晕头痛减轻,余症变化不明显,时打嗝,大便干燥,舌淡红,苔白稍腻,脉弦滑。
痰湿郁结未去,逆气难平,治以前法,佐加通腹降浊之品。
上方加川军10g,竹茹10g,沉香7。5g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1976年9月8日
头晕头痛缓解,自少腹上冲之气消失,大便通畅,打嗝消失,夜眠入睡仍困难,梦多易醒,饮食已正常,舌淡红,苔白,脉弦。
此痰浊已去,气机亦畅,然久病脾、肾阳虚者,心阳必亦不足,心神难安,故应补心气,温心阳,安心神。
处方:桂枝20g,柴胡15g,远志15g,柏子仁15g,半夏10g,陈皮15g,白茯苓20g,炙甘草10g,合欢花15g,红参10g,黄芪20g,当归15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
注:一月后复诊,诸症消失,嘱其原方继续服用二周以巩固疗效。
【按语】仲景《金匮要略》载有“奔豚气从少腹上冲咽喉,发作欲死……”,“奔豚气上冲胸……”,究其病机,皆因肾虚水气上逆所致。前述二例,虽病因及临床表现不同,皆因肾阳不足,水湿内停,水气上逆所致,故治疗皆以温肾化湿降浊为主,随证加减,此即所谓异病同治之理。
案十三:
温某,女,52岁,干部,初诊日期:1997年9月10日。
二月前无诱因出现头颤,紧张及疲劳时明显,晨起、休息及精神放松时消失,伴眠少梦多,乏力倦怠,腰膝酸软,手足心热,饮食可,二便正常,舌淡红,苔白,脉细弱。曾在外院查头部CT、脑血流图、脑电图及心电图等未确诊。
综合四诊,中医证属肝肾阴虚,风阳上扰所致。治以滋阴补肾,熄风潜阳。
处方:熟地20g,枸杞20g,天冬20g,麦冬20g,天麻20g,钩藤20g,川芎20g,牛膝20g,菟丝子20g,当归20g,山萸肉20g,葛根20g,生牡蛎25g,石决明20g,知母20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1997年9月17日
头颤次数明显减少,频率减轻,腰膝酸软、手足心热及乏力倦怠亦减轻,仍夜眠梦多,舌淡红,苔白,脉细弱。
治法方药已中病机,然虚火扰心,尚须清心火,养心神。
上方加黄连10g,阿胶15g(烊化)。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1997年9月28日
头颤缓解,夜眠亦安,仍感轻度腰酸膝软,乏力倦怠,舌淡红,苔白,脉细弱。
风阳已熄,阴虚未复。治以育阴潜阳为主,以巩固疗效。
处方:熟地20g,白芍20g,山萸肉20g,枸杞20g,麦冬20g,川芎15g,牛膝20g,黄芪20g,当归20g,菟丝子20g,山药20g,陈皮15g,砂仁15g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】颤证多责之肝,经云:诸风者,皆属于肝也……,风之为病,轻者颤,重者令抽搐神昏。该患以头颤为主,伴随乏力倦怠,少寐多梦,腰膝酸软,手足心热等症,故证属肝肾阴虚,风阳上扰所致。王老说:风类疾病,当以滋阴为主,阴精足,风阳得制,若一味镇肝息风,虽能控制症状,停药后必然复发。本例用药充分体现了王老这一指导思想。
案十四:
李某,女,19岁,学生,初诊日期:1985年4月20日。
因学习劳倦过度,近一个月来经常头晕头痛,严重时厥绝,每次经1…3分钟而苏醒,无抽搐及异常叫声,亦无二便失禁,醒后倦怠乏力,伴食少纳呆,夜眠不实,多梦,舌淡,有齿痕,苔白腻,脉缓。
四诊合参,证属思虑伤脾,运化失司,湿聚生痰,上蒙清窍所致。治宜健脾化湿,豁痰开窍。
处方:陈皮15g,半夏15g,云苓20g,甘草15g,枳实15g,竹茹15g,白术15g,菖蒲15g,砂仁15g,苍术15g,厚朴15g,香附15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1985年4月28日
患者晕厥未再发作,仍时头晕头痛,体力增加,食欲有所改善,夜眠梦多,舌淡红,苔白,脉滑。
此痰厥已被遏制,但脾虚湿停,痰郁未除,效宗前法,加重祛湿化痰。
上方去厚朴加天麻20g,胆星10g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1985年5月4日
头晕头痛缓解,食欲正常,体力增加,夜眠梦仍多,二便正常,舌淡红,苔白,脉沉。
病人痰湿渐去,脾气渐复,但心神未定,治宜健脾益气,养心安神。
处方:党参15g,白术15g,云苓20g,炙甘草15g,当归15g,黄芪30g,陈皮15g,远志20g,合欢花15g,柏子仁15g,酸枣仁20g。
七剂,日一剂水煎,分二次口服。
注:该患服上药痊愈,未再复发,并于当年考入大学。
【按语】晕厥一症多与痰相关。本例患病过程中有明显的劳倦过度,思虑伤脾之病因,并伴有食少纳呆,舌质淡有齿痕,脉缓等脾虚症状,故知其痰是由脾虚失运,水湿内停,聚而生痰,治疗应以健脾化湿,豁痰开窍为主,待病情稳定后再功专健脾益气,养心安神,以调补固本。
血管性头痛
案一:
段某,女,36岁,初诊日期:1992年4月10日。
发作性头痛一年余,以右侧偏头痛为主,严重时伴恶心呕吐,夜不能眠,心烦,焦虑,无明显寒热,乏力,困倦,夜眠多梦,曾多次查脑血流图提示:脑血管痉挛。给予西比灵、卡马西平及正天丸等药物治疗无效。舌暗红,苔白,脉细。平素性情急躁,月经衍期,血块多。
证属素体肝旺,气机不畅,肝火上扰所致。治以疏肝清火,活血通络。
处方:柴胡15,黄芩15g,栀子20g,川芎20g,赤芍15g,半夏15g,天麻15g,牛膝20g,野菊花15g,淡豆豉15g,合欢花15g,远志15g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1992年4月14日
头痛基本缓解,仅情绪激动时轻微偏头痛,夜眠仍梦多,饮食可,二便正常,舌淡红,苔白,脉弦。
其肝火仍旺,心神不宁,宜加重泻火安神之力。
上方加龙胆草15g,竹茹15g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1992年4月18日
头痛缓解,夜眠亦安,仍梦多,乏力减轻,舌淡红,苔白,脉弦。
患者肝火渐平,治法宜疏肝理脾为主,以安其神。
上方去龙胆草、黄芩、野菊花,加茯苓20g,大枣10枚。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】偏头痛亦称少阳头痛,多由肝胆火盛所致。本例即有明显肝胆火热症状,同时伴有肝火犯胃之恶心呕吐及胆火扰心之心烦失眠,故治疗中先以清泻肝火为主,以釜底抽薪;待肝火渐平,再酌加健脾安神之药,以固其本。
脑动脉瘤

钱某,女,39岁,工人,初诊日期:1995年10月6日。
发作性头痛一年余,每因情志、劳累等因素诱发,痛时抱头,坐立不安,缓解时一如常人,曾在某西医院做脑动脉造影,诊断为“脑动脉瘤”,建议手术治疗未被接受,对症治疗无效。近来疼痛发作频繁,严重时伴恶心呕吐,舌暗红,苔白,脉弦。
中医证属平素肝旺,情志变化诱发肝火化风,血随气逆,上扰清窍所致。治宜调肝泻火,滋阴壮水。
处方:天麻20g,半夏15g,钩藤20g,川芎10g,牛膝20g,生地20g,天冬20g,栀子20g,黄芩15g,野菊花15g,白芍20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1995年10月13日
头痛发作频率减少,程度减轻,无恶心呕吐,大便稍溏,日一次,舌淡红,苔白,脉弦。
肝风得到扼制,气血亦较平稳,但应注重培补肝肾之阴,以治其本。
上方加当归20g,枸杞20g,麦冬20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1995年10月21日
头痛已五日未作,仍时头晕,余无不适症状,舌淡红,苔白,脉弦。
风火已熄,阴液渐复,然亦应扶其后天,以补先天,此治本之道。
上方去栀子、黄芩、野菊花,加陈皮15g,太子参15g,大枣10枚。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
注:服上方头痛缓解,随访三个月未发作。
【按语】发作性头痛中医认为多与肝有关,因情志因素诱发者多为

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