王文彦临床医案-第12章
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枣仁30g，柏子仁20g。
三剂，水煎服。
二诊：1982年4月13日
烦减眠增，干呕亦减，唯头胀仍著。
去陈皮，加菊花20g，蔓荆子15g。
后守前法续进三十剂，诸症悉除。
案八：
程某，男，49岁。初诊日期：1980年10月6日。
患者患“萎缩性胃炎”三年之久，常觉气短乏力，食少呃逆，且呃逆常发于夜间，伴烦热，渴喜凉饮，小便短少，微黄。后渐觉心悸，夜寐梦多。近半月，失眠日渐加重，三日来夜烦不寐，脉搏细数。
证属心胃阴虚。心阴虚则神不安，故心悸失眠多梦；胃阴虚则口干。治宜补心安神，益胃养阴。用生脉散合益胃汤加减。
处方：党参20g，麦冬20g，五味子15g，沙参15g，乌梅10g，白芍20g，生山药20g，云苓15g，竹茹10g，生龙骨、生牡蛎各20g，炒枣仁30g，甘草10g。
三剂，水煎服。
二诊：1980年10月10日
服药后，心悸、失眠大减，食欲稍增，唯呃逆不见显效。
宗前方，加丁香10g，以助降逆之力。
继服三剂。
三诊：1980年10月14日
病情好转，仍宗原意，继用上方十剂，失眠获愈，唯食量仍未复常，间有呃逆。后仍以上法加降逆之柿蒂调治，又十剂而愈。
【按语】失眠一证既可见于其它病证之中，亦可独立出现，前八案例同为失眠，其病因病机却各有不同。案一为肝经郁热，胆火扰心；案二为脾胃虚弱，胃中不和；案三为脾虚气结，心神失养；案四为惊恐气乱，焦虑伤神；案五为肝胆郁热，虚火扰心；案六为心肾不交；案七为气郁血虚；案八为心胃阴虚。凡此种种，必因证施治，同时配合情志治疗，其效更佳，若不问病因病证，一味重镇或养心安神，鲜能奏效。
案九：
王某，女，36岁，教师，初诊日期：1996年8月4日。
午后低热年余，劳累后明显，伴乏力，困倦，夜眠不实多梦，食少纳呆，无明显恶寒及手足心热。曾于多家医院系统检查未确诊，服用中西药治疗无效。查：面色萎黄无华，神情倦怠，舌淡，苔白润，脉细弱。
证属脾虚，气血不足，中气内郁所致。治以健脾益气养血。
处方：黄芪50g，当归20g，太子参20g，柴胡15g，陈皮15g，炙甘草15g，白术15g，云苓15g，升麻15g，菟丝子20g，山药20g，砂仁10g，甘松15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年8月12日
午后低热已退，乏力明显减轻，食欲增加，仍倦怠，夜眠欠佳，舌淡红，苔白，脉沉细。
法合病机，虚热已解，气血仍虚，心神失养，宗前法，酌加养心安神之品。
上方去升麻，加柏子仁15g，远志20g，合欢花15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年8月19日
低热未再反复，饮食正常，夜眠可，仍易疲劳，舌淡红，苔白，脉细。
此久病体虚未复之象。仍以健脾益气、养心安神之法，以巩固疗效。
人参归脾丸1丸日三次口服，连服二周。
【按语】该患为典型的气虚发热。世医皆知有气虚发热，然临证辨证准确者极少，皆因气虚发热本属少见，医者惯于辨阴虚，且问诊疏而不详之故。王老说：医者四诊断不可缺，断不可不详，临证七分诊辨，三分用药，诊断辨证准确，用药才能有的放矢。
案十：
薛某，女，32岁，初诊日期：1988年10月7日。
患者平素性情抑郁，近一周咽部不适，似有物梗阻，乏力倦怠，胸胁满闷，夜眠不实，多梦，默默不欲饮食，大便时溏，小便正常。自26岁生产后，月经一直前后不定期，腰酸腿软，白带量多清稀，舌淡，苔白，脉沉细弱。
综合四诊，证属肝郁脾虚，水湿内停所致。湿聚生痰，痰气交阻于喉而为梅核气，水湿趋下而为带。治宜疏肝健脾，祛湿化痰。
处方：柴胡15g，陈皮15g，半夏15g，苏梗15g，厚朴15g，茯苓20g，白术20g，苍术20g，太子参15g，山药20g，赤芍20g，香附15g，佛手15g，车前子20g（包煎），桔梗15g，生姜3片，枳壳10g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1988年10月14日
患者咽部不适感消失，胸胁满闷、乏力倦怠亦减轻，夜眠仍梦多，食欲稍增，大便正常，白带渐少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
气滞稍舒，脾虚湿停未复，治宜侧重健脾化湿。
上方去桔梗、枳壳，加薏苡仁25g，远志20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1988年10月21日
自觉胸闷缓解，体力增加，饮食二便正常，白带明显减少，夜眠仍梦多，舌淡红，苔白，脉沉。
此乃脾虚日久，气血不足，心神失养所致，治以健脾益气，养血安神。
处方：太子参20g，白术20g，，茯神15g，当归20g，炙甘草15g，黄芪30g，半夏15g，陈皮15g，苍术20g，佛手15g，远志20g，合欢花15g，柏子仁30g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1998年11月2日
睡眠已正常，但体力仍嫌不强，饮食、二便及白带已如常人。舌淡红，苔白，脉沉稍弱。
患者肝脾调和，唯气血不充。
嘱其调整饮食及生活规律，予人参归脾丸1丸日二次口服，连续二周，以巩固疗效，促进体力恢复。
【按语】梅核气与郁证每相关联。郁证者，肝失疏泄，脾失运化，痰湿内生，痰气交阻于咽喉，遂致本病。该患虽有肝郁，因患病日久，脾虚水湿内停更为明显；湿邪不去，脾气难复，气机难畅。故治疗以健脾益气，祛湿化痰为主，辅以疏肝行气之品。宜其效速而久远。
案十一：
靳某，女，26岁，工人，初诊日期：1994年11月6日。
半月前受寒凉后诱发下腹作胀，时有冷气上冲胸膈，腰酸，膝软无力，畏寒凉，食少纳呆，大便溏，白带量多清稀，性欲减退，舌淡，苔白滑，脉沉弦。
此肾阳不足，水气上逆所致之奔豚气，治以温阳化湿。
处方：桂枝15g，白芍20g，沉香5g，乌药15g，小茴香10g，茯苓20g，防己15g，泽泻15g，姜半夏15g，陈皮15g，桂心10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年11月13日
上逆之气已平，畏寒凉亦明显缓解，食欲仍差，白带量多，舌淡，苔白，脉滑。
此胃阳不足，不能温煦脾阳所致，治以温补脾肾，利湿化浊。
上方去沉香、乌药、小茴香、防己，加白术20g，苍术20g，山药25g，太子参15g，车前子15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年11月20日
诸症消失，唯白带仍多，以白为主，间有黄带，舌淡红，苔白，脉滑。
此脾肾功能渐复，湿浊仍未尽化，且有化热之趋势，治以前法，佐以燥湿清热。
上方去桂心，加黄柏20g，白果20g，芡实20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年11月27日
患者诸症消失，白带正常，性欲增加，舌淡红，苔白，脉滑。
病已告愈。
以上方去泽泻、芡实，继续服用七剂，以巩固疗效。
案十二：
李某，男，48岁，干部，初诊日期：1976年8月24日。
患者于三月前脑外伤后经常头晕，后头部胀痛，时感有气自少腹上冲至口，腔周拘挛，跳动，夜不能眠，食欲减退，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。曾经多家医院按“脑震荡后遗症”治疗无效。
综合四诊分析，符合仲景所言奔豚气特征，此由脾肾阳虚，痰浊内生，肝气挟痰上犯清空所致，治以温补脾肾，降逆化痰。
处方：桂枝20g，白术20g，茯苓20g，甘草15g，陈皮15g，半夏15g，泽泻20g，天麻20g，胆南星15g，石菖蒲20g，木香15g，青皮15g，乌药10g，小茴香10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1976年9月1日
头晕头痛减轻，余症变化不明显，时打嗝，大便干燥，舌淡红，苔白稍腻，脉弦滑。
痰湿郁结未去，逆气难平，治以前法，佐加通腹降浊之品。
上方加川军10g，竹茹10g，沉香7。5g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1976年9月8日
头晕头痛缓解，自少腹上冲之气消失，大便通畅，打嗝消失，夜眠入睡仍困难，梦多易醒，饮食已正常，舌淡红，苔白，脉弦。
此痰浊已去，气机亦畅，然久病脾、肾阳虚者，心阳必亦不足，心神难安，故应补心气，温心阳，安心神。
处方：桂枝20g，柴胡15g，远志15g，柏子仁15g，半夏10g，陈皮15g，白茯苓20g，炙甘草10g，合欢花15g，红参10g，黄芪20g，当归15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：一月后复诊，诸症消失，嘱其原方继续服用二周以巩固疗效。
【按语】仲景《金匮要略》载有“奔豚气从少腹上冲咽喉，发作欲死……”，“奔豚气上冲胸……”，究其病机，皆因肾虚水气上逆所致。前述二例，虽病因及临床表现不同，皆因肾阳不足，水湿内停，水气上逆所致，故治疗皆以温肾化湿降浊为主，随证加减，此即所谓异病同治之理。
案十三：
温某，女，52岁，干部，初诊日期：1997年9月10日。
二月前无诱因出现头颤，紧张及疲劳时明显，晨起、休息及精神放松时消失，伴眠少梦多，乏力倦怠，腰膝酸软，手足心热，饮食可，二便正常，舌淡红，苔白，脉细弱。曾在外院查头部CT、脑血流图、脑电图及心电图等未确诊。
综合四诊，中医证属肝肾阴虚，风阳上扰所致。治以滋阴补肾，熄风潜阳。
处方：熟地20g，枸杞20g，天冬20g，麦冬20g，天麻20g，钩藤20g，川芎20g，牛膝20g，菟丝子20g，当归20g，山萸肉20g，葛根20g，生牡蛎25g，石决明20g，知母20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年9月17日
头颤次数明显减少，频率减轻，腰膝酸软、手足心热及乏力倦怠亦减轻，仍夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉细弱。
治法方药已中病机，然虚火扰心，尚须清心火，养心神。
上方加黄连10g，阿胶15g（烊化）。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年9月28日
头颤缓解，夜眠亦安，仍感轻度腰酸膝软，乏力倦怠，舌淡红，苔白，脉细弱。
风阳已熄，阴虚未复。治以育阴潜阳为主，以巩固疗效。
处方：熟地20g，白芍20g，山萸肉20g，枸杞20g，麦冬20g，川芎15g，牛膝20g，黄芪20g，当归20g，菟丝子20g，山药20g，陈皮15g，砂仁15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】颤证多责之肝，经云：诸风者，皆属于肝也……，风之为病，轻者颤，重者令抽搐神昏。该患以头颤为主，伴随乏力倦怠，少寐多梦，腰膝酸软，手足心热等症，故证属肝肾阴虚，风阳上扰所致。王老说：风类疾病，当以滋阴为主，阴精足，风阳得制，若一味镇肝息风，虽能控制症状，停药后必然复发。本例用药充分体现了王老这一指导思想。
案十四：
李某，女，19岁，学生，初诊日期：1985年4月20日。
因学习劳倦过度，近一个月来经常头晕头痛，严重时厥绝，每次经1…3分钟而苏醒，无抽搐及异常叫声，亦无二便失禁，醒后倦怠乏力，伴食少纳呆，夜眠不实，多梦，舌淡，有齿痕，苔白腻，脉缓。
四诊合参，证属思虑伤脾，运化失司，湿聚生痰，上蒙清窍所致。治宜健脾化湿，豁痰开窍。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，枳实15g，竹茹15g，白术15g，菖蒲15g，砂仁15g，苍术15g，厚朴15g，香附15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1985年4月28日
患者晕厥未再发作，仍时头晕头痛，体力增加，食欲有所改善，夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉滑。
此痰厥已被遏制，但脾虚湿停，痰郁未除，效宗前法，加重祛湿化痰。
上方去厚朴加天麻20g，胆星10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1985年5月4日
头晕头痛缓解，食欲正常，体力增加，夜眠梦仍多，二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。
病人痰湿渐去，脾气渐复，但心神未定，治宜健脾益气，养心安神。
处方：党参15g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，当归15g，黄芪30g，陈皮15g，远志20g，合欢花15g，柏子仁15g，酸枣仁20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
注：该患服上药痊愈，未再复发，并于当年考入大学。
【按语】晕厥一症多与痰相关。本例患病过程中有明显的劳倦过度，思虑伤脾之病因，并伴有食少纳呆，舌质淡有齿痕，脉缓等脾虚症状，故知其痰是由脾虚失运，水湿内停，聚而生痰，治疗应以健脾化湿，豁痰开窍为主，待病情稳定后再功专健脾益气，养心安神，以调补固本。
血管性头痛
案一：
段某，女，36岁，初诊日期：1992年4月10日。
发作性头痛一年余，以右侧偏头痛为主，严重时伴恶心呕吐，夜不能眠，心烦，焦虑，无明显寒热，乏力，困倦，夜眠多梦，曾多次查脑血流图提示：脑血管痉挛。给予西比灵、卡马西平及正天丸等药物治疗无效。舌暗红，苔白，脉细。平素性情急躁，月经衍期，血块多。
证属素体肝旺，气机不畅，肝火上扰所致。治以疏肝清火，活血通络。
处方：柴胡15，黄芩15g，栀子20g，川芎20g，赤芍15g，半夏15g，天麻15g，牛膝20g，野菊花15g，淡豆豉15g，合欢花15g，远志15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1992年4月14日
头痛基本缓解，仅情绪激动时轻微偏头痛，夜眠仍梦多，饮食可，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。
其肝火仍旺，心神不宁，宜加重泻火安神之力。
上方加龙胆草15g，竹茹15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1992年4月18日
头痛缓解，夜眠亦安，仍梦多，乏力减轻，舌淡红，苔白，脉弦。
患者肝火渐平，治法宜疏肝理脾为主，以安其神。
上方去龙胆草、黄芩、野菊花，加茯苓20g，大枣10枚。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】偏头痛亦称少阳头痛，多由肝胆火盛所致。本例即有明显肝胆火热症状，同时伴有肝火犯胃之恶心呕吐及胆火扰心之心烦失眠，故治疗中先以清泻肝火为主，以釜底抽薪；待肝火渐平，再酌加健脾安神之药，以固其本。
脑动脉瘤
钱某，女，39岁，工人，初诊日期：1995年10月6日。
发作性头痛一年余，每因情志、劳累等因素诱发，痛时抱头，坐立不安，缓解时一如常人，曾在某西医院做脑动脉造影，诊断为“脑动脉瘤”，建议手术治疗未被接受，对症治疗无效。近来疼痛发作频繁，严重时伴恶心呕吐，舌暗红，苔白，脉弦。
中医证属平素肝旺，情志变化诱发肝火化风，血随气逆，上扰清窍所致。治宜调肝泻火，滋阴壮水。
处方：天麻20g，半夏15g，钩藤20g，川芎10g，牛膝20g，生地20g，天冬20g，栀子20g，黄芩15g，野菊花15g，白芍20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年10月13日
头痛发作频率减少，程度减轻，无恶心呕吐，大便稍溏，日一次，舌淡红，苔白，脉弦。
肝风得到扼制，气血亦较平稳，但应注重培补肝肾之阴，以治其本。
上方加当归20g，枸杞20g，麦冬20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年10月21日
头痛已五日未作，仍时头晕，余无不适症状，舌淡红，苔白，脉弦。
风火已熄，阴液渐复，然亦应扶其后天，以补先天，此治本之道。
上方去栀子、黄芩、野菊花，加陈皮15g，太子参15g，大枣10枚。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：服上方头痛缓解，随访三个月未发作。
【按语】发作性头痛中医认为多与肝有关，因情志因素诱发者多为
