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第15章

王文彦临床医案-第15章

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复发。
荨 麻 疹
案一:
余某,女,36岁,工人,初诊日期:1999年9月12日。
患者于二天前游公园赏花后突然腹部剧痛,继之恶心、呕吐,昨晚至今晨腹泻二次,便中带血,不发热,静点及口服抗生素无效,面目浮肿,皮肤搔抓后隆起,搔痒,腹平坦,压痛,无肌紧张及反跳痛,舌淡红,苔白,脉弦。
四诊合参,证属风寒之邪直中,胃肠气血凝滞,经络不通所致,治以温中散寒,活血通脉。
处方:干姜10g,桂枝20g,蜀椒15g,桃仁20g,川芎20g,赤芍20g,藕节炭20g,焦白术20g,炙甘草30g,防风15g,蝉蜕20g,当归10g。
三付,日一剂,水煎分三次口服。
二诊:1999年9月16日
患者呕吐、腹泻已止,仍轻度腹痛,已能进食,皮肤仍时痒,舌淡红,苔白,脉沉稍弱。
风寒渐去,经脉渐通,效不更法。
上方去蜀椒,加党参20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。 三诊:腹痛缓解,皮肤已不痒,搔之不隆起,唯大便溏,舌淡红,苔白,脉弱。
此风寒已去,脾胃未复,治以健脾和胃。
处方:党参20g,白术15g,茯苓20g,山药20g,砂仁10g,甘松15g,陈皮15g,炙甘草10g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】该患者在西医院诊为“急性胃肠炎”,后又诊为“腹型荨麻疹”,对症治疗均无效。中医辨证为寒邪直中,但便中带血,明显已伤及血分,故在温中散寒药中加入活血通脉之品。其皮肤风疹与腹痛为同一病因所致,故加入防风、蝉蜕以求表里同治。
案二:
刘某,女,36岁,农民,初诊日期:1996年6月18日。
患者于三月前浴后受风寒致双手和双脚小关节痛,以双手指关节为重,得温热缓解,遇寒凉肿胀,皮肤苍白,关节疼痛。曾在西医院诊治,或曰“雷诺氏病”,或曰“寒冷性局限性荨麻疹”,予对症治疗不效而来诊。察其双手皮色如常而欠温,触凉水后肤色渐白,稍后肿胀,舌淡,苔白,脉细弱。追问病史:素体较弱,食少,便溏。
综合四诊,证属素体脾虚,浴后腠理开放,感受寒温,痹阻四肢经脉,阳气不能通达四末所致。治以健脾益气,温阳通脉。
处方:黄芪30g,桂枝20g,柴胡20g,枳壳15g,白芍20g,炙甘草15g,防己20g,细辛5g,防风15g,白术15g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1996年6月24日
服药二剂后,关节肿胀疼痛未再发作,仍体虚乏力,食少纳呆,大便溏,日一次,舌淡,苔薄白,脉细弱。
此寒温已除,经脉亦通,脾胃虚弱未复之象。治宜健脾和胃,益气养血。
处方:黄芪30g,党参20g,白术15g,云苓15g,炙甘草15g,陈皮15g,当归20g,桂枝15g,白芍20g,扁豆15g,砂仁10g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1996年7月2日
关节肿痛未作,乏力倦怠及食少纳呆已解,大便仍先干后溏,舌淡红,苔薄白,脉细弱。
病邪已除,正气渐复,脾气仍弱,故给予启脾丸,1丸日二次口服一个月,以巩固疗效。
【按语】本例乃四逆散证之变证。患者素有中阳不足,复因感受寒湿,痹阻四肢经脉,阳气不能通达四末,寒湿亦难温化,每因触及凉水,寒湿更盛,故现四末肿胀疼痛。方取四逆散,加黄芪、桂枝、白术、细辛以助益气温阳通脉之力,并用防己、防风以祛湿通络,其中桂枝一味多功,既能温脾阳,化寒湿,配防己、防风其祛湿通络之力更著。
另:本病中医称之谓脉痹,多由寒湿之邪入侵,痹阻血脉而致,其治法不外温经通脉,活血化瘀,然寒湿之邪最易因遏脾阳,活血之品常易伤及胃络,故在治疗本病时一定要顾护脾胃,以收全功。
静 脉 炎
案一:
甄某,女,43岁,个体,初诊日期:1997年3月6日。
双下肢肿胀月余。一月前无诱因出现双下肢浮肿,逐渐加重,重着胀痛不适,下午加重,晨起较轻。自服利尿药减轻,停药后加重。查尿常规、肝功及心电图等均正常,双下肢静脉血流图示:双侧静脉、股静脉多发血栓。查:双下肢肿胀,左下肢较重,踝以下皮肤紫暗,舌暗红,苔白,脉沉。
证属寒湿入侵,痹阻下肢经脉,血行受阻所致,治以温经通脉,活血化瘀。
处方:黄芪30g,防己20g,地龙20g,细辛5g,赤芍20g,红花10g,牛膝20g,黄柏20g,苍术20g,鸡血藤20g,桃仁15g,地鳖虫5g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1997年3月13日
双下肢肿胀稍减轻,皮色变浅,服药后胃脘不适,食欲减退,大便正常,尿量增加,舌淡红,暗滞,苔白,脉沉。
前法奏效,唯药性过猛,宜顾护脾胃。
上方加大枣10枚,砂仁10g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1997年3月19日
双下肢肿胀消失,皮色正常,胃脘部仍感不适,饮食尚可,舌淡红,苔白,脉沉。复查双下肢血流图:右下肢静脉血栓消失,左静脉仍有一小血栓。
此寒湿渐去,经脉已通之象,治宗前法以巩固疗效,并兼健脾和胃。
上方去细辛、地鳖虫,加陈皮15g,党参20g,茯苓20g,炙甘草15g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
案二:
徐某,男,52岁,农民,初诊日期:1982年7月6日。
患双下肢静脉曲张十余年。三月前无诱因右小腿胀痛,逐渐沿浅表静脉走行处红肿,继之溃破,流脓血,伴发热,经抗炎治疗,发热退,红肿渐消,溃疡不愈合,且溃疡周围皮色逐渐加深呈暗褐色,伴乏力倦怠,双下肢重着,饮食量少,大便溏,舌淡红,苔黄腻,脉滑。
证属湿热之邪流注下肢,郁久化热所致,治以清热利湿,活血解毒,辅以托里生肌。
处方:黄柏20g,苍术20g,牛膝20g,茵陈30g,木通15g,双花20g,萆薢20g,川芎15g,赤芍20g,鸡血藤20g,当归20g,黄芪50g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1982年7月13日
下肢溃疡面渗出物减少,倦怠及下肢重着减轻,大便仍溏,食少纳呆,舌淡红,苔黄稍腻,脉滑。
欲祛湿,先健脾,气血充,肌肤生。故治法中应兼顾脾胃。
上方加白术20g,苡米20g,焦山楂20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1982年7月20日
下肢溃疡面分泌物极少,部分结痂,周围皮色变浅,饮食量增,乏力倦怠减轻,舌淡红,苔黄,脉滑。
湿邪渐去,应以扶正为主。
上方去木通、茵陈、双花、萆薢,加党参20g,白芨15g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1982年7月27日
下肢溃疡已愈合,结痂脱落,仍感双下肢重着,余无明显不适,舌淡红,苔黄,脉滑。下肢溃疡虽愈,湿热之邪未尽去,宜清利湿热,佐以健脾,以求根除。
处方:党参20g,苍术20g,茯苓20g,黄柏20g,牛膝20g,苡米20g,川芎15g,鸡血藤20g,丝瓜络15g。
十付,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】本例中医亦称廉疮腿,系脉痹日久,郁而化热所致。初治以清热利湿,活血解毒为主,方用三妙合木通、萆之类。因局部血脉瘀闭,气血不达,溃烂之处难以愈合,故在活血通脉同时辅以托里生肌之品。后期湿热毒邪已衰则宜活血通脉为主,血行脉通则湿热余邪易于尽除。
月经不调

安某,女,19岁,学生,初诊日期:1994年11月6日。
四个月前于经前游泳,泳毕月经来潮,经水甚少,伴腹痛,三日而净,其后至今月经未潮,并时感腰酸,小腹冷痛,双下肢肿,经西医检查无器质病变,多方服用中药未效。舌淡红,苔白,脉细。
证属寒凝胞脉,瘀血停滞,治以温经活血之法。
处方:炮姜10g,小茴香15g,当归15g,川芎15g,桃仁15g,红花10g,陈艾叶15g。三剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1994年11月10日
上方服二剂后月经已来潮,量少有血块,小腹冷痛,腰酸痛,舌淡红,苔白,脉细。
月事虽来,寒邪仍未尽去,待月经净后,仍以温经散寒,活血化瘀为主。
上方去红花,加杜仲20g,肉桂心10g,益母草15g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1994年11月21日
小腹冷痛及腰酸缓解,双下肢仍浮肿,余无明显不适,舌淡红,苔白,脉沉细。
寒邪去,瘀滞通,阳气未复,治疗应以温阳益气为主。
处方:黄芪30g,当归20g,桂枝15g,赤芍20g,川芎15g,杜仲20g,艾叶5g,菟丝子15g,陈皮15g,坤草15g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】该患服上方后双下肢浮肿即消,半月后月经按期而至,色、质、量均正常。本例病因明确,月事期感受寒凉,胞脉瘀阻,当以温经散寒,活血化瘀为主,此乃常法;然而,寒邪去,瘀血通后,阳气未复,仍需调养气血,温通经脉,以善其后。如若采取利水祛湿消肿之法,水湿虽去,阳气恢复亦需时日,必事倍而功半。
不 孕

赵某,女,32岁,教师,初诊日期:1984年6月10日。
病人自月经初潮始即先后不定期,短者一月两行,长者半年一至,经血量少,色暗有血块,经期腰酸,乳房胀痛,婚后十年未孕,曾以雌、孕激素及补肾药治疗无效,妇科检查未见异常,舌暗红,苔白,脉弦细。平素性情抑郁,心烦易怒,夜眠不实,多梦。
证属先天禀赋不足,肾精亏虚,复因肝郁气滞所致,治以滋阴补肾,疏肝行气活血。
处方:柴胡15g,香附15g,白芍20g,当归20g,川芎15g,益母草15g,陈皮15g,佛手20g,枸杞子20g,菟丝子20g,女贞子20g,桑椹子20g,旱莲草20g,木香15g,砂仁10g。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1984年6月17日
服药三剂,月事来潮,量色正常,有少许血块,轻微腰酸,乳房胀痛,无其它不适,舌淡红,暗滞,苔白,脉弱。
肝郁血滞仍未舒解,肾虚宜应循序渐补,仍承前法。
上方去木香之燥,加元胡20g,重在行气活血。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1984年6月27日
患者自觉无明显不适,心烦易怒及夜眠多梦均好转,饮食及二便正常,舌淡红,苔白,脉沉有力。
此肝郁血滞渐解,肾虚渐复之象。效不更法。
上方去元胡、益母草,加茺蔚子15g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】患者服上方十剂后停药,二十天后月经仍未来潮,来诊复查,已怀孕。王老说:不孕一证,多责之肝肾二脏,在肝多为气滞血瘀,在肾多见亏虚不足,其外在则表现为月经不调,甚者闭经,因此调经即是调肝补肾,肝气舒,胞脉畅,肾精足,月经自然就会正常,不孕随之而痊愈。

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