王文彦临床医案-第2章

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十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月15日。
患者腹胀及肝区疼痛缓解，体力明显增加，饮食正常，大便时溏，偶有齿衄，舌淡红，暗滞，脉弦细。
患者湿邪渐尽，正虚渐复，然瘀积日久难消，缓图为宜，且肝病日久，肾阴不足，应兼顾补肾，滋水函木以善其后。
上方加陈皮15g，枸杞20g，黄精20g，阿胶20g，柴河车5g。
六剂，共研为末，炼蜜为丸，每丸6g，日三次口服。
注：此患以上方坚持服用一年半，体力及饮食、二便恢复正常，肝功亦正常，彩超显示，肝脏仍小，门脉内径1。32cm，脾面积稍大。已难坚持全天工作。
【按语】本例患者兼有肝硬化诸多并发症—门静脉高压，上消化道出血，脾功能亢进，腹水等，其病机复杂，临证治疗非常棘手，而王老却能抓中心，持简驭繁。肝硬化的病机中心环节乃肝郁脾虚，其它腹水、积块、出血等等，皆由肝郁脾虚发展变化而来。所以，立疏肝健脾之法，兼以活血行气利湿，其药性轻柔和缓，而取效快捷，暗含轻以祛实，柔可克刚之意。在病情稳定缓解后，又加入醒脾补肾之品以培元固本，可谓意义深长。
案六：
董某，男，58岁，农民，初诊日期：1979年5月10日。
腹胀月余，近一周加重，尿少，色黄，食少纳呆，乏力倦怠，便溏，面色黧黑，颈部有蜘蛛痣，肝掌，腹胀大，青筋显露，脐突，舌质柴暗，少苔，脉弦细数。患者平素嗜酒三十余年，每日平均八两酒。
证属湿热积于中焦，日久土壅木郁，气滞血瘀，气血水互结中焦胁下所致，目前病人虽兼见阴虚内热之象，但急则治标，仍应以消瘀逐水为主。
处方：丹参30g，郁金20g，姜黄20g，泽兰30g，泽泻20g，防已20g，白茅根20g，三七粉6g（冲服），阿胶10g（烊化），炮山甲10g（先煎），腹皮30g，茯苓皮20g，桑皮20g，杏仁25g，葶苈子15g，生大黄10g，槟榔20g，黄芪50g，五加皮15g，枳椇子30g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
嘱其戒酒，高蛋白饮食。
二诊：1979年5月17日。
腹胀稍减，尿量增加，24小时约2000ml，便溏，4～5次，饮食增加，仍乏力倦怠，舌紫暗，少苔，脉弦细。
二便分消，水湿渐去，应顾护脾胃。
上方加白术20g，苍术20g。
十五付，日一剂，水煎分三次口服。
三诊：1979年6月3日。
腹胀明显减轻，尿量24小时约1800ml，便溏，日2～3次，饮食基本正常，仍乏力倦怠，腹饱满，青筋隐隐，无脐突，舌质暗红，少苔，脉弦细。
水湿渐消，应标本兼顾，疏肝健脾，活血消癥，佐以滋补肝肾。
处方：丹参30g，郁金20g，泽兰20g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，荔枝核20g，元胡20g，制大黄10g，白术20g，焦山楂30g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），枸杞20g，黄精20g，青皮15g，枳椇子30g。
十五付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1979年6月20日。
腹胀基本缓解，便溏，日1～2次，尿量正常，乏力明显减轻，腹平软，青筋隐现，腹水征阴性，舌暗红，苔薄，脉弦。
病情已趋稳定，治依前法。
上方加炮山甲20g，地鳖虫10g。
六付，上药共研细末，炼蜜为9g丸。
注：上方加减连服二十四剂，每次1丸，每日三次口服，患者症状消失，已能正常劳作。
【按语】此例为酒精性肝硬化病人，其与肝炎后肝硬化病因虽异，病机及结果却极为相似，故治疗也与之相同，在治疗本病中，王老善用枳椇子。王老说：枳椇子一味，既可解酒毒，又能散瘀血，去湿毒，是治疗酒精性肝病不可缺少的佳品。在治疗肝硬化腹水时，王老还常加入杏仁、葶苈子等药，意在宣发肺气，通调水道，常可使利水药量半功倍。
案七：
赵某，男，46岁，工人，初诊日期：1997年6月11日。
病人十年前患急性乙型肝炎，经治稳定，肝功能恢复正常，其后一直未再检查肝功。一个月前自觉腹胀，乏力倦怠，食少纳呆，便溏尿少，即去某医院就诊，经B超、肝功能等检查，诊断为“乙肝后肝硬化、腹水”。收住院治疗，住院二十天，先后呕血二次，医生建议手术行脾切除治疗。患者因经济不能承受而转来诊。查：面色黧黑，颈部有蜘蛛痣，双手肝掌，腹膨隆，青筋显露，双下肢浮肿，舌暗红，苔白腻，脉弦细。
综合四诊，证属肝郁脾虚，气滞血阻，水湿内停，气血水互结中焦所致。治宜急则治标，兼以扶正，活血消癥，健脾利水。
处方：丹参30g，郁金20g，泽兰30g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），荔枝核20g，制大黄10g，鳖甲20g，腹皮30g，桑皮20g，茯苓皮20g，杏仁20g，防己20g，葶苈子15g。
六付，日一剂水煎，分三次服。
二诊：1997年6月18日。
尿量增加，每日约1800ml，腹胀减轻，双下肢浮肿明显消退，仍乏力倦怠，食少纳呆，便溏，日三次，舌暗红，苔白腻，脉弦细。
脾虚不复，正气虚衰，应顾护脾胃，扶助正气。
上方加炒白术20g，焦山楂30g，黄芪50g，五加皮10g。
十付，日一剂水煎，分三次服。
三诊：1997年6月30日。
尿量正常，腹胀缓解，双下肢浮肿尽退，食欲增加，仍乏力倦怠，右胁时隐痛，舌暗红，苔白，脉弦。
水湿已消，应以治本为主。治法：疏肝健脾，活血消癥。
处方：丹参30g，郁金20g，香附15g，广木香15g，荔枝核20g，元胡20g，泽兰15g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，白术20g，焦山楂30g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），制大黄15g，鳖甲20g，防己25g。
十付，日一剂水煎，分三次服。
四诊：1997年7月11日。
仍乏力倦怠，饮食可，便溏，日二次，右胁时隐痛，无明显腹胀，舌暗红，苔白，脉弦。
病情基本稳定，余症宜缓图，治则治法不变。
上方加炮山甲10g，地鳖虫10g，三七粉增至10g。
三付，上药共研细末，炼蜜为9g丸剂，每次1丸，每日三次口服。
五诊：1997年9月24日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便均正常，体力明显增加，舌淡红暗滞，苔白，脉弦。复查肝功能基本正常；B超：门静脉内径1。25cm，脾稍大。
肝郁脾虚明显恢复，瘀血仍未尽除，治疗应以活血消癥为主。
上方去广木香、泽泻、防己、阿胶，加桃仁20g。
三付，上药共研细末，炼蜜为9g丸剂，每次1丸，每日三次口服。
注：该患以上方加减，连服二十剂，一年后复查肝功正常，肝脏虽仍小于正常，但表面光滑，门静脉高压及脾大均已恢复正常。
【按语】鼓胀一病最为难治，其难主要在于病情的进展与缓解都非常缓慢，因此，许多患者不能坚持治疗，并且在饮食、生活及精神调节方面不能很好配合。因此，王老说：鼓胀治疗必须医生与患者共同努力才能奏效。在本例患者，经汤剂治疗月余后，病情稳定，为便于患者长期服用，改服丸剂，时经年余，肝功能才恢复正常，且肝、脾两脏形态亦基本恢复。
脂　肪　肝
案一：
宁某，男，51岁，干部，初诊日期：1998年2月21日。
自觉右胁胀闷不适，时隐痛，进食后或情志变化时明显，乏力，困倦，食少纳呆，大便稀溏。曾查肝功能，谷丙转氨酶82IU/L，甲、乙、丙型肝炎病毒检测均为阴性，血甘油三酯明显升高，B超显示符合脂肪肝特征。患者形体肥胖，舌质淡红，暗滞，苔白润，脉沉细。
综合四诊，证属久食肥甘，蕴积中州，生湿化痰，致土壅木郁之证。治宜健脾行气，运湿化痰。
处方：陈皮15g，半夏15g，香附15g，木香15g，苍术20g，茯苓20g，焦山楂30g，元胡20g，草决明20g，灵磁石20g，泽兰15g，泽泻20g，枳壳15g，甘草15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1998年3月1日。
右胁痛缓解，仍胀闷不舒，乏力倦怠，食量稍增，大便溏，日二次，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。
湿邪未去，木气不舒，治宜重用祛湿，兼以活血，取血行湿去之意。
上方加丹参20g，王不留行15g，通草15g，泽兰、泽泻加到各25g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1998年3月13日。
胁腹胀满明显减轻，食欲增加，体力稍增，大便溏，日二次，舌淡红，苔白，脉沉细。此湿邪渐去，肝气稍舒，气机亦畅，效不易法。
上方去草决明、灵磁石、通草。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1998年3月24日。
胁腹胀闷缓解，乏力倦怠消失，饮食如常，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉沉细。
患者湿邪尽去，气机舒畅，脾气未复。宜健脾益气以固本，预防病情反复。
处方：陈皮15g，半夏15g，党参20g，白术15g，云苓20g，木香15g，焦山楂25g，扁豆20g，砂仁15g，泽泻15g，枳壳15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1998年5月11日。
患者自觉无不适，饮食、二便均正常，舌正，脉平。复查肝功能及血脂诸项指标已正常。
嘱其低糖、低脂饮食，戒酒，多进食蔬菜、陈醋及大蒜，以期脂肪肝尽除。
【按语】脂肪肝多因长期进食肥甘厚味，或醇酒所伤，脾胃壅滞，聚湿生痰，土壅木郁而成。其为病，具有脾虚湿停、痰浊阻滞，气滞血瘀，或筋脉失养，或湿郁化热等特点，重者由于气血互结，水显内停而成积聚、鼓胀等证，可谓病机变化、临床表现复杂，临证不可不详察。本例患者病程较短，病情较轻，予以健脾行气，运湿化痰之药，酌加活血化瘀之品，病情即获缓解。王老说：本病治与养各半，饮食调养和运动锻练是非常重要的，其中戒除肥甘厚味，醇酒香辣，多摄取新鲜水果蔬菜、陈醋、大蒜等对病情恢复大有益处。
案二：
李某，男，46岁，初诊日期：1997年4月11日。
两胁胀满三个月，右胁时隐痛，腹胀，乏力，倦怠，食少纳呆，大便溏，夜眠不实，梦多，形体肥胖，舌淡胖，暗滞，苔白，脉沉细无力。查肝功ALT：68IU/L，AST：46IU/L，胆红素等指标正常，血脂TG：2。6mmol/L，CHOL：7。8mmol/L；B超示：脂肪肝。
综合四诊，中医证属肝郁脾虚，运化失司，湿邪内停，阻遏气机所致。治以疏肝理气，健脾化湿。
处方：柴胡15g，丹参30g，陈皮15g，木香20g，焦山楂30g，苍术20g，草决明20g，泽泻20g，薏苡仁20g，泽兰20g，楮实子20g，路路通15g，丝瓜络20g，半夏10g，大枣10枚，元胡20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
嘱患者低脂、低糖饮食，多食醋、蒜、青菜等食物，增加体育锻练。
二诊：1997年4月22日。
胁痛腹胀减轻，仍乏力倦怠，夜眠梦多，便溏，日二次，进食量增，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。
首方初效，但气虚明显，湿邪未化，宜增益气养血安神之品。
前方加黄芪30g，以益气化湿，配当归20g扶助正气，加远志20g以安倦神。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年5月4日。
胁痛腹胀明显缓解，体力增加，食欲良好，夜眠稍安，大便仍溏，日二次，便前腹鸣，时痛，便后缓解，舌淡红，苔白润，脉沉细。
此湿邪留于肠间，阻碍气机所致，治宜通腹除湿。
前方去草决明、楮实子、路路通、丝瓜络，加大黄10g，莱菔子15g，白芍20g
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年5月12日。
胁腹胀痛缓解，饮食正常，仍便稀溏，而腹痛已解，舌淡红，苔白，脉沉细。
此湿邪已去，脾气未健。治宜健脾益气，柔肝和胃。
处方：党参20g，苍术20g，茯苓20g，炙甘草15g，木香15g，砂仁20g，陈皮20g，荷叶5g，厚朴15g，丹参15g，泽泻20g，山药25g，焦山楂30g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年5月20日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便已恢复正常，唯夜眠仍梦多，舌淡红，苔白润，脉沉。复查肝功、血脂均正常，B超显示脂肪肝已消失。
嘱其注意调节生活规律，节制饮食。
山楂降脂片4片，日二次口服，以善其后。
【按语】本例患者既有肝郁气滞血瘀，又具脾虚湿停痰阻，故治疗当兼顾疏肝理气活血，健脾祛湿化痰。王老在治此类疾病中，善用泽泻、山楂，谓泽泻能泻其有余而利水除湿化痰，泽其不足而坚阴补肾，是祛邪而不伤正的妙药；山楂健脾消食化痰，入肝活血化瘀，配合泽泻可谓治疗脂肪肝的良药。王老说：治疗脂肪肝必用活血通络剂，因痰湿阻滞，气机壅塞，不活血无以畅气机，不活血湿痰无出路，活血通络药最喜用路路通、丝瓜络、泽兰、丹参等。
案三：
宁某，男，52岁，干部，初诊日期：1998年2月26日。
右胁隐痛伴腹胀二年。倦怠乏力，食少纳呆，大便溏泻，日1…2次，时头晕，双手麻木。曾在某院查彩超及血脂诊断为“高脂血症”，“脂肪肝”，给予肝得健及东宝肝泰治疗效果不显而来诊。查：形体肥胖，舌淡红，暗滞，苔白稍腻，脉沉细弱。
证属肝郁脾虚，痰湿中阻所致。治宜疏肝健脾，利湿化痰。　　　　　处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，香附15g，荔枝核20g，焦山楂30g，泽兰15g，泽泻20g，川芎20g，茯苓20g，苍术20g，草决明20g，灵磁石20g，砂仁15g，半夏15g，甘草10g
十付，日一剂水煎服。
二诊：1998年3月6日。
腹胀稍减，食欲增加，大便溏，日2～3次，手麻及头晕明显好转，肝区仍有不适感，舌淡红，暗滞，苔白，脉滑。
此肝气稍舒，腹气已通，痰湿仍未尽去。
前方立意不变，加丹参30g，以活血养血调肝，加枳壳15g，以行气舒肝，加白术15g以健脾燥湿化痰。
十付，日一剂水煎服。
三诊：1998年3月17日。
右胁隐痛及腹胀基本缓解，双手麻木减轻，大便仍溏，日一次，饮食正常，舌淡红，苔白，脉滑。
肝气已舒，脾虚未复。治宜重在健脾化湿。
处方：陈皮15g，党参20g，白术15g，云苓20g，苍术20g，木香15g，焦山楂30g，荔核20g，半夏15g，泽兰15g，泽泻20g，山药20g，丹参30g，川芎20g。
十付，日一剂，水煎服。
四诊：1998年3月28日。
患者自觉症状完全缓解，饮食二便恢复正常，复查血脂TG：1。7mmol/L；CHOL：5。4mmol/L。
彩超显示：肝脏回声均匀，大小正常，管道系统显示清晰，胆囊及脾脏正常。舌淡红，苔白，脉沉有力。
此肝脾调和，痰湿尽去。以上方去泽泻、半夏、荔枝核，继服十付巩固疗效。
【按语】本例除肝郁脾虚、痰湿内停外，尚有气血不足，肝体经脉失养的表现，其治疗当首先疏肝健脾，利湿化痰，待肝气稍舒，痰湿渐去，酌增健脾益气养血，活血通络之药，才能使肝气舒，脾胃健，痰湿去，气血足，其病自愈。
案四：
金某，男，42岁，干部，初诊日期：1996年4月18日。
右胁痛半年余，情志波动时明显。进食后腹胀，无明显恶心及厌油，大便干燥，2…3日一行，时头晕，乏力倦怠，困倦喜睡，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常，彩超示：非均质性脂肪肝。
中医证属肝郁气滞血瘀，气机升降失调，痰湿停聚所致。治以行气活血，利湿化痰。
处方：柴胡15g，陈皮15g，半夏15g，丹参30g，茯苓20g，泽兰30g，泽泻20g，木香15g，焦山楂20g，蓼实20g，文术15g，苍术20g，菖蒲15g，酒军10g，黄芪30g，当归20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月30日。
右胁仍时隐痛，腹胀减轻