王文彦临床医案-第3章

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十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月30日。
右胁仍时隐痛，腹胀减轻，大便通畅，日一次，头晕乏力稍减，仍倦怠喜卧，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
腹气已通，气机稍畅，痰湿瘀血未去。治宗前法，加重活血祛湿力度。
上方去菖蒲、半夏，加元胡15g，五灵脂15g，坤草15g，路路通10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月11日。
右胁痛缓解，仍轻度乏力，余症消失，饮食、二便正常，舌暗红，苔黄稍腻，脉滑。
瘀血不通，痰湿渐去，正气未复，治宜健脾益气，利湿化痰。
处方：陈皮15g，泽兰20g，泽泻20g，苍术20g，白术15g，焦山楂20g，茯苓20g，黄芪30g，当归20g，酒军10g，文术10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月21日。
病人自觉症状完全消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔薄，脉滑。复查彩超示：肝右叶可见一1。0×1。8cm低密度灶，其它未见异常，提示为脂肪浸润。
前方奏效，依法再进十五剂，以收全功。
【按语】脂肪肝一病，王老认为总由脾胃虚弱，痰湿内生，蕴聚肝脏而成，而脾虚之由，不外饮食不节，嗜酒无度或肝气内伐数端，随证立健脾、舒肝、化痰祛湿之方，配合饮食疗法，每获良效。泽泻、焦楂、草决明、酒军四味，经现代药理研究，均能降低血脂，清除肝内脂肪，故王老每于辨证处方中加用，大能提高疗效。王老善于融会新知可见一斑！
病毒性甲型肝炎
张某，男，55岁，干部，初诊日期：1990年8月10日。
右胁胀痛一周，继之出现目睛皮肤黄染，伴发热，恶心呕吐，乏力倦怠，小便黄，大便干燥。曾在某院查肝功ALT：381IU/L，GGT：125IU/L，总胆红素128mmol/L，直接胆红素42mmol/L，间接胆红素86mmol/L，抗HAV阳性，诊断为“急性黄疸性肝炎”，给予静滴萄葡糖、维生素C、肝必复等药物治疗，身热不退，黄疸逐渐加重，呕吐，不能进食，口渴，喜凉饮，汗出，小便短赤，大便已七日未解，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
证属肝胆湿热，弥漫三焦，兼感暑湿所致。治以清热利湿，活血退黄，佐以祛暑。
处方：茵陈50g，泽兰20g，石斛30g，丹皮15g，花粉20g，白芍20g，赤芍10g，当归15g，生石膏20g，藿香15g，冬葵子15g，川连10g，新雪丹5g（冲服）。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1990年8月13日。
身热退，呕吐止，能少量进食，已排软便三次，右胁痛减轻，黄疸未退，舌红，苔黄腻，脉滑数。
病人暑热已退，湿热未清，酌加重清利湿热之力。
前方去生石膏、花粉，加佩兰15g，白茅根30g，功劳叶15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1990年8月16日。
右胁痛胀缓解，仍食少纳呆，乏力，黄疸稍退，尿量增加，色较前变淡，大便溏，舌红，苔黄，脉滑。
湿热渐去，肝气稍舒，脾虚未复。治以清利湿热，佐以健脾和胃。
处方：茵陈30g，川连5g，连翘15g，木香10g，砂仁10g，赤芍15g，丹参20g，当归20g，茯苓20g，焦神曲15g，紫蔻15g，陈皮15g，白术15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1990年8月22日。
食欲增加，乏力减轻，黄疸尽退，二便正常，舌淡红，苔黄，脉弱。复查肝功能已正常。
湿热尽去，脾胃尚弱，治以扶脾和胃为主，巩固疗效。
处方：陈皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，党参15g，白术15g，茯苓15g，紫蔻15g，连翘15g，荷叶5g。
六剂，日一剂水煎服。
【按语】阳黄本湿热为患，复感暑湿，其湿热益甚；由上者呕吐不能进食，下者大便不通，小便短赤，汗出而热不解，黄不退，知其湿热弥漫三焦，单纯清利湿热黄必不能退，故加用凉血活血之赤芍，活血利湿之泽兰，使湿邪有出路；而藿香、佩兰配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例处方用药，构思新奇，但细究之却切中病机。
病毒性乙型肝炎
案一：
付某，男，45岁，干部，初诊日期：1996年4月28日。
患者平素嗜酒，三个月前自觉右胁不适，腹胀，乏力，渐出现周身皮肤、粘膜黄染，并进行性加深。恶心，厌油腻，大便溏，日1～2次，尿黄，困倦喜卧，发热，T37。8…38。5℃，无明显畏寒。在某院住院，查乙肝：HBsAg＋，HBeAg＋，抗HBc…IgM＋，抗HCV＋，抗HDV＋。肝功能T：69g/L，A：33g/L，G：46g/L，ALT：1428IU/L，AST：924IU/L，ALP：186IU/L，GGT：244IU/L，BiL：382mmol/L。彩超示：肝脏肿大，内部回声粗糙，欠均匀，门静脉增宽，脾大，左肋下6。5cm，腹水。静滴甘利欣、小牛胸腺肽、抗乙肝病毒核糖核酸及白蛋白等治疗，病情无明显好转，遂请中医会诊。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。
证属素体湿热内蕴，复感疫毒，毒热炽盛，熏蒸肝胆所致。治以清热解毒，利湿化浊。
处方：茵陈50g，栀子20g，黄芩20g，川军15g，公英30g，木通15g，双花30g，白花蛇舌草50g，重楼30g，陈皮20g，木香20g，腹皮20g，泽泻20g，泽兰30g，砂仁15g，大枣12枚，甘草30g，香橼15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年5月5日。
病人发热已退，黄疸亦明显减轻，仍乏力倦怠，腹胀，食欲稍增，大便溏，日3～4次，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。复查肝功能T：70g/L，A：25g/L，G：45g/L，ALT：864IU/L，AST：498IU/L，ALP：166IU/L，GGT：204IU/L，BiL：169mmol/L。
毒热得到扼制，湿邪未去，治疗重在化湿醒脾。
上方去公英、双花，加苍术20g，白术20g，佩兰叶10g，甘松15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月12日。
患者黄疸明显消退，腹胀减轻，食欲增加，仍乏力倦怠，大便溏，日2次，舌淡红，苔黄稍腻，脉弦滑。
湿热渐去，脾虚未复。治宜健脾益气，化湿解毒。
上方去重楼、川军、黄芩，加文术15g，水红花子15g，黄芪30g，当归20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月19日。
黄疸消退，腹胀亦明显缓解，乏力减轻，饮食基本正常，大便溏，日一次，舌淡红，暗滞，苔白，脉滑。复查肝功能T：68g/L，A：30g/L，G：38g/L，ALT：86IU/L，AST：54IU/L，ALP：128IU/L，GGT：160IU/L，BiL：37。5mmol/L。B超示：肝稍大，内部回声粗糙，欠均匀，门静脉不宽，脾大，左肋下1。5cm，无腹水。
邪毒未尽，正气仍未恢复，治以扶正为主，以巩固疗效。
处方：柴胡15g，陈皮15g，黄芪30g，当归20g，木香15g，香橼20g，茵陈15g，栀子20g，泽兰30g，水红花子20g，文术15g，白术20g，苍术20g，川芎20g，赤芍20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：以此方加减，配合西药保肝治疗月余，患者自觉症状完全消失，肝功能恢复正常，彩超示：肝不大，回声粗糙，脾面积稍大。至此，病情稳定出院。
【按语】本例为酒精性肝病合并乙、丙、丁肝三重感染，病情重，病势急。中医认为是宿有湿热内蕴，复感疫毒，邪热积盛，熏蒸肝胆所致。治当以清热解毒，利湿化浊为先，待湿热邪毒渐去，再入健脾益气之品以扶正。本例患者B超显示已有肝纤维化征象，故方中加水红花子、文术，旨在阻止其向肝硬化发展，可见王老善于把现代医学影象学资料纳入中医四诊中，以指导其辨证用药。
案二：
刘某，男，42岁，工人，初诊日期：1995年10月6日。
1982年体检时发现乙肝HBsAg阳性，肝功能：ALT128IU/L，经保肝治疗肝功能恢复正常。近一个月来经常感到右胁隐痛，腹胀，食少纳呆，大便溏，日一次，乏力倦怠，夜眠不实，梦多，晨起恶心，厌油腻，时有齿衄，舌淡红，暗滞，苔白，脉弦。查乙肝二对半：HBsAg＋，HBeAg＋，抗HBc＋。肝功能：T、A、G正常，ALT：369IU/L，AST：206IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：128IU/L，GGT：96IU/L。B超示：肝脏稍大，内部回声粗糙增强，脾面积大。
证属肝郁脾虚，气滞血瘀所致。治宜疏肝健脾，行气活血。
处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，荔枝核20g，焦山楂20g，白术20g，当归20g，川芎15g，桃仁15g，茯苓20g，炙甘草15g，元胡20g，荷叶5g，麦芽15g，栀子15g，五加皮15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年10月16日。
右胁隐痛减轻，仍腹胀，食欲稍增，大便溏，日一次，仍乏力，倦怠，夜眠梦多，晨起恶心，时齿衄，舌淡红，苔白，脉弦。
气机郁滞不解，瘀血难化，正气亦难恢复。治宗前法，加重理气疏肝药力。
上方去五加皮，加香附15g，郁金20g，佛手20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年10月26日。
右胁痛明显减轻，腹胀基本缓解，仍乏力倦怠，饮食可，大便仍溏，日一次，夜眠梦多，时齿衄，舌淡红，苔白，脉弦。
肝气稍舒，气血渐畅，正气仍未恢复。治以疏肝健脾，益气活血。
处方：柴胡15g，陈皮15g，丹参30g，白术20g，黄芪50g，当归20g，赤芍15g，香附15g，川芎15g，五味子15g，焦山楂30g，元胡20g，枸杞20g，炙甘草30g，山药20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年11月5日。
前症明显缓解，情志波动时仍腹胀，饮食和二便正常，仍轻度乏力，易疲劳，舌淡红，苔白，脉弦。复查乙肝二对半仍为大三阳，肝功ALT：62IU/L，AST：48IU/L。
患者病情渐趋稳定，但脾虚，正气仍未恢复。治法：以健脾益气，养血活血为主，佐以行气。
上方加太子参20g，菟丝子20g，麦冬20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。　五诊：1995年11月16日。
患者自觉无明显不适，饮食睡眠及二便正常，唯活动时仍易疲劳，舌淡红，苔白，脉弱。
上方去山药、赤芍。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1995年11月26日。
病人自觉症状消失，饮食及二便正常，体力亦明显恢复，舌淡红，苔白，脉沉。复查肝功能正常，乙肝二对半：HBsAg＋，抗HBc＋。彩超示：肝脏大小正常，内部回声粗糙，脾面积稍大。
继续以前方去五味子，十五剂，以巩固疗效。
【按语】慢性乙肝以其病情反复迁延，经久不愈为特点，在病程中，由于肝郁脾虚日久，必然导致气滞血瘀和水湿内停，且由于肝肾同源，脾为后天之本，肾为先天之本等关系，日久亦必兼见肾虚。所以，王老说：乙肝为病最为难治，既要抓住核心（肝郁脾虚），又要兼顾诸多衍生之证，故选药要精。如王老常用补肾药枸杞、山药、菟丝子等，药性平和而不腻，补肾当中兼顾健脾；黄芪、当归张锡纯称为补肝之要药，同时兼具益气养血活血，常常一药多用。肝脏为药物代谢及排泄的场所，又是重要的解毒器官，用药不能不慎。
案三：
徐某，男，68岁，离休干部，初诊日期：1989年6月14日。
乏力，倦怠半年余，腹胀，进食后加重，厌油腻，晨起恶心，便溏，日一次，夜眠多梦，曾反复查乙肝二对半：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。肝功ALT：60…100IU/L之间，AST：45…70IU/L之间。B超示：肝脏稍大，内部回声粗糙，管道系统显示欠清晰，脾大。服用多种中药治疗效果不显著。舌质淡红，暗滞，有齿痕，苔白滑，脉弦细。
证属肝郁脾虚，湿邪内停，气机阻遏所致。治以疏肝理气和血，健脾益气化湿。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，香附15g，广木香15g，黄芪30g，当归20g，白术20g，云苓20g，赤芍20g，党参20g，紫草20g，焦楂30g，泽兰20g，苍术20g，陈皮15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1989年6月21日。
乏力倦怠稍减轻，腹胀明显缓解，仍厌油腻，晨起恶心，便溏，食欲较前增加，舌淡红，暗滞，苔白，脉弦。
肝郁脾虚未除，腹胀虽减，气机未畅，故于前方加半夏15g，枳壳15g以化湿行滞。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1989年7月2日。
腹胀缓解，乏力倦怠亦减轻，恶心厌油基本消失，便溏，日一次，夜眠梦仍多，舌淡红，苔白，脉弦。
患者肝气已舒，气机调畅，但脾气未健，湿邪未尽。治法中应侧重健脾益气化湿。
上方去赤芍、紫草、枳壳、木香，加山药25g，甘松20g，远志20g。
十剂，日一剂水煎，分三次服。
四诊：1989年7月12日。
乏力倦怠明显缓解，饮食、二便正常，夜眠梦多，无胁痛腹胀等症状，舌淡红，苔白，脉弦。复查乙肝二对半：抗HBs＋，抗HBc＋；肝功能正常，B超示：肝内回声粗糙，管道系统显示欠清晰，脾面积稍大。
患者邪气已退，正气尚未恢复。于前方更加黄芪30g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1989年8月30日。
病人自觉无明显不适，复查乙肝二对半：抗HBs＋，肝功正常，舌淡红，苔白，脉沉有力。　　　　　嘱患者保持情志舒畅，规律饮食，戒酒，以调理预后。
【按语】该患亦属肝郁脾虚之证，但脾虚湿盛尤为明显。对此类病人，王老善用醒脾之药，如陈皮、甘松等，谓脾虚湿停，虚脾复为湿邪所困，非醒脾之品其功难君；并常配伍白术、苍术同用。王老说：白术之健脾化湿，如蒸笼雾化，鼓舞脾阳使湿邪蒸腾，如不配合表散或利水之剂，湿无去路，停药后病情必然反复；而苍术之燥湿健脾则善使湿邪趋下从二便而出，使脾脱湿困之境。白术、苍术伍用之妙正在于此。当湿邪渐去，加重黄芪用量，扶正补肝，以收全功。
案四：
尹某，女，42岁，工人，初诊日期：1994年7月19日。
乏力倦怠二月余，时右胁胀闷不舒，情志郁怒时胀痛，饮食量减，无厌油腹胀等消化不良症状，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。查乙肝二对半：HBsAg阳性，肝功能及B超等指标均正常。
证属邪伏肝脉，肝脾失和，木壅脾土所致。治宜疏肝健脾。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，白芍20g，党参20g，白术15g，茯苓15g，焦山楂20g，砂仁10g，麦芽20g，甘草15g，连翘15g。
十剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1994年7月30日。
乏力及右胁胀痛减轻，饮食量增，情志舒畅，舌淡红，苔白，脉弦。
肝气稍舒，脾气渐旺。宗前法，兼以解毒。
上方加紫草20g，板兰根30g。
十剂，日一剂水煎，分二次服。
三诊：1994年8月10日。
患者自觉症状消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。复查乙肝二对半：抗HBs阳性，余均正常。
药已致效，继服上方十剂以巩固疗效。
【按语】乙肝病人对治疗的反应与其病程长短有密切的关系。一般来说，急性患者，肝功恢复后，乙肝病毒转阴的机率较高；慢性乙肝，病毒携带时间越长，转阴率越低，尤其是垂直传染及前C区变异者转阴机会更少。本例患者，病程短，临床表现为单纯的肝郁脾虚，因此取效快捷。该患二诊时加入紫草、板兰根二药，是以辨病角度用药，可见临床尚需灵活。
案五：
崔某，女，36岁，教师，初诊日期：1996年7月10日。
患慢性乙肝八年，谷丙转氨酶反复升高，迁延不愈。近一个月肝区隐痛，胁腹胀满，晨起恶心，口苦，食少纳呆，乏力倦怠，大便溏薄，小便黄，舌质红，暗滞，苔白腻，脉弦滑。查乙肝：HBsAg＋，HBeAg＋，抗HBc＋。肝功能ALT：128IU/L，AST：82IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：162IU/L，GG