王文彦临床医案-第4章
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２橐腋危篐BsAg＋，HBeAg＋，抗HBc＋。肝功能ALT：128IU/L，AST：82IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：162IU/L，GGT：244IU/L，T：68g/L，A：36g/L，G：32g/L。彩超示：肝脏稍大，内部回声粗糙不均，门静脉不增宽，脾大，左肋下3。2cm。
综合四诊，中医证属肝郁日久，肝气横逆，克脾犯胃，脾胃虚弱，瘀血内结所致。治宜疏肝行气，健脾和胃，活血化瘀。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，广木香15g，香橼15g，白术20g，焦山楂20g，当归20g，砂仁15g，甘松15g，丹参20g，川芎20g，桃仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年7月18日。
腹胀稍减，肝区仍隐痛，食欲增加，乏力困倦，大便溏，舌质红，苔白稍腻，脉弦。
此瘀血内结，气机不畅之象。宗上法叠增活血行气之力。
上方加五灵脂20g，元胡20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年7月25日。
胁腹胀痛明显缓解，晨起口苦、恶心消失，仍倦怠乏力，时感腰酸，饮食量增，大便溏，日一次，舌质红，苔白，脉弦。
气机稍畅，胃气已和，脾虚正气未复，治宜侧重健脾益气。
处方：柴胡15g，陈皮15g，广木香15g，焦山楂20g，砂仁15g，丹参20g，桃仁15g，元胡20g，党参20g，黄芪30g，当归20g，甘松15g，荷叶5g，枸杞20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年8月5日。
肝区隐痛及腹胀完全消失，饮食及二便正常，仍轻度乏力，腰酸楚，舌淡红，苔白，脉弦。复查肝功ALT：46IU/L，AST：30IU/L，BiL：22mmol/L，ALP：124IU/L，GGT：164IU/L；乙肝：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。
病人气机已畅，脾胃得健，正气仍未尽复，仍宗前法，以巩固疗效。
上方加黄精20g，菟丝子20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：以上方加减服用三十剂，复查肝功已正常，彩超示：肝脏大小正常，脾面积稍大，肝内回声仍粗。病情稳定。
【按语】乙肝患者因其临床多有胁痛、腹胀，病程稍久即舌质暗滞，故王老给其命名为“肝瘀”，意为本病易致肝郁气滞血瘀，经云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。由前四个案例不难看出，乙肝患者每见脾虚不运，胃纳失司与肝郁气滞血瘀之候并存，故治疗中时刻抓住肝郁脾虚这一中心环节即可促进病情恢复，亦能有效防止其向肝硬化发展。
案六：
陈某，男，54岁，干部，初诊日期：1974年5月6日。
患者在某军区医院住院时经体检发现“乙肝病毒携带”，家属要求中药治疗，遂请中医会诊。患者是以“高血压”、“冠心病”住院治疗的，身体一般状况良好，现已无头晕、胸闷痛等症状，饮食、二便均正常，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉弦。
综合四诊：患者体内虽有乙肝毒，但正气未伤，舌、脉象都显示心脉不畅，肝阳偏胜之象。治以柔肝活血。因患者不愿久服汤剂，故精简方药如下。
柴胡15g，丹参30g，白芍20g。
三十付，日一剂水煎代茶饮。
二诊：1974年6月7日。
病人自觉无明显不适，饮食及二便正常，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉沉有力。
肝阳偏盛已解，心脉血行仍不畅。
上方去白芍，加郁金20g。
三十付，日一剂水煎代茶饮。
注：一个月后复查乙肝：HBsAg转阴，抗HBs阳性，痊愈。
【按语】王老常用柴胡、丹参、郁金三药配伍治疗各种肝病，并有趣地称之谓“肝病三剑客”。柴胡有疏肝解郁，和解退热之功，丹参具活血益血，祛瘀解毒之力，郁金兼行气活血止痛，利胆退黄多种功能。三药配伍，可获疏肝理气，活血止痛，养血解毒之功效。在临证时，王老常以此配伍白术、内金等健脾和胃之品，以防克传。
病毒性丙型肝炎
关某，女，32岁，工人，初诊日期：1995年7月24日。
患者于七年前分娩时因失血过多，输全血400ml，近三个月来经常乏力倦怠，右胁隐痛不适，食少纳呆，厌油腻，食后腹胀，大便溏，舌淡红，暗滞，苔白，脉细弱。曾在外院化验抗HCV阳性，肝功ALT：82IU/L，AST：55IU/L，TbiL：21。4mmol/L，B超：脾面积稍大。
四诊合参，本证由产后体虚，邪毒乘机潜伏肝脉，肝失疏泄，脾失健运而致，其本在于正虚。治则：扶正以祛邪。治法：疏肝健脾，益气养血。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，佛手15g，赤芍20g，太子参20g，黄芪30g，当归20g，白术20g，茯苓20g，川芎15g，荔核20g，元胡20g，焦山楂20g，山药20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年8月4日。
乏力及右胁隐痛明显缓解，食欲增加，食后时有腹胀，大便正常，舌淡红，暗滞，苔白，脉细。肝郁脾虚稍有缓解，仍以扶正为主，兼以祛邪。
上方加重楼30g，紫草20g，白花蛇舌草30g，栀子20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年8月15日。
患者自觉症状缓解，饮食正常，大便时溏，舌淡红，苔白，脉沉。复查肝功各项指标正常，抗HCV阳性。
患者正气基本恢复，治则：扶正祛邪并重。
上方去荔核、元胡，加青黛10g（包煎）。
十付，日一剂，水煎分三次口服。
四诊：1995年8月26日。
患者自觉无不适，饮食正常，大便溏，日二次，舌淡红，苔白，脉弦。
病情稳定，仍守原方，去紫草。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1995年9月10日。
病人无不适症状，今复查肝功正常，抗HCV阴性而告痊愈。
【按语】慢性丙型肝炎，其临床表现多与乙肝相似，本例因虚致病，复因病益虚而表现出一派脾胃虚弱，气血不足症状。正气虚衰不足以抗邪，故首先以扶正固本为要；二诊以后，脾胃渐复，正气旺盛，此时酌加祛邪药方能获满意疗效。
肝 囊 肿
强某，女，46岁，干部，初诊日期：1998年10月26日。
右胁间痛二个月，伴食少纳呆，心烦易怒，食后腹胀，大便溏薄，下肢重着无力，月经衍期，量少，白带量多色清稀，面色无华，舌淡，苔白稍腻，脉弦细。B超示：多发性肝囊肿，最大直径6。5×4。8cm。
中医证属肝郁脾虚，水湿内停，湿聚成痰，蕴结于肝所致。治以疏肝健脾，利湿化痰。
处方：柴胡15g，陈皮15g，郁金20g，白术15g，苍术20g，泽兰30g，泽泻20g，薏苡仁30g，木香20g，焦山楂20g，陈皮15g，茯苓20g，蓼实20g，坤草30g，香附15g。
十付，日一剂水煎服。
二诊：1998年11月5日。
前症减轻，右胁仍时隐痛，饮食量稍增，食后腹胀，大便溏，日二次，下肢重着减轻，白带减少，情志已稳定，舌淡红，苔白润，脉弦滑。
病人湿邪渐去，脾气稍旺，但痰郁未除，气机不畅。
上方加川朴15g，胆星10g。
十剂，日一剂水煎分三次口服。
三诊：1998年11月16日。
右胁仍时隐痛，腹胀缓解，食欲增加，大便仍溏，日一次，双下肢重着缓解，白带正常，舌淡红，苔白，脉弦。
患者气机渐畅，脾虚已复，湿邪亦去，但肝郁仍未尽解，痰瘀未尽去。治宜疏肝理气，化痰散瘀。
处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，焦山楂30g，泽兰15g，泽泻15g，半夏15g，云苓20g，苍术20g，胆星10g，枳实15g，竹茹10g，香附15g，元胡20g，灵脂20g。
十剂，日一剂水煎，分二次口服。
四诊：1998年11月26日。
右胁偶感隐痛，余症消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。复查B超提示：多发性肝囊肿，最大直径2。0×1。6cm。
患者邪去大半，肝气仍有不舒，宗前法治疗，巩固疗效。
前方去五灵脂、胆星。
十剂，日一剂分二次口服。
注：此例随访半年，肝囊肿未再增大，症状亦未复发。
【按语】肝囊肿一病，中医认为与湿浊内阻有关，多由脾虚水湿内停，聚而生痰，停留胁间肝内，阻碍气机升降出入所致，治疗当以健脾祛湿化痰为主，佐以疏肝行气，调理气机。此患在月余时间肝囊肿缩小三分之二，症状缓解，可谓治疗得法，取效快捷。
酒精性肝炎
邢某，男，42岁，工人，初诊日期：1993年7月12日。
右胁痛伴腹胀月余，食少纳呆，夜眠不实多梦，大便溏，日一次，晨起恶心，口苦，时头晕，两目干涩，形体稍胖，面色无华，无明显黄染，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功ALT：126IU/L，AST：48IU/L，TbiL：30mmol/L，ALP：118IU/L，GGT：96IU/L，甲、乙、丙、戊型肝炎相关检查均正常。彩超示：肝脏稍大，内部回声增强，欠均匀，管道系统显示尚清，门脉压不高，脾面积稍大。患者平素嗜酒，每日饮白酒一斤余。诊断：西医：酒精性肝炎；
中医：胁痛，湿热中阻，土壅木郁。治以清热化湿，行气健脾。
处方：茵陈30g，栀子20g，黄芩20g，陈皮15g，苍术20g，川朴15g，香附15g，枳具子20g，荔枝核20g，薏苡仁20g，赤芍20g，木香15g，砂仁15g，枸杞20g，远志15g，合欢花15g，元胡20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
嘱患者戒酒，注意生活规律，节制饮食。
二诊：1993年7月20日。
右胁痛及腹胀减轻，进食量增，仍夜眠欠佳，便溏，时恶心，口苦，偶头晕，舌淡红，苔黄，脉滑。
疏理肝气获效，湿热未除，胆火扰心，治宜上法轻理气，重除湿清热。
上方去木香、荔枝核、合欢花，加半夏15g，竹茹10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1993年7月30日。
病情明显缓解，除夜眠多梦，便溏，轻微乏力，易疲劳外，余症悉除，舌淡红，苔黄，脉滑。
患者湿邪渐去，脾气未复，宗前法，以健脾益气化湿为主，辅以行气疏肝。
处方：柴胡15g，陈皮15g，佛手20g，苍术20g，黄芪30g，党参20g，茯苓20g，枳椇子20g，枸杞子20g，远志20g，半夏15g，竹茹10g，甘草15g。
十剂，日一剂水煎，日三次口服。
四诊：1993年8月12日。
患者夜眠仍梦多，体力增加，饮食、二便均正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查肝功正常。B超示：肝脏大小正常，内部回声增强，脾不大。
病情稳定，肝功能已恢复，以上方去半夏、竹茹，继服十剂，以巩固疗效。
【按语】酒精性肝病近年来明显增加，临床表现多与湿热相关，并常伴食少纳呆、乏力、失眠多梦等脾虚、心神失养表现。中医认为此皆与湿热中阻，土壅木郁有关。治疗中应抓住主要矛盾，并注重饮食调节。王老常采用清热化湿，理气醒脾之法，获效甚著，尤其枳椇子一味颇有心得，其具体运用，见后篇专述。
药物性肝炎
申某，男，26岁，工人，初诊日期：1994年6月11日。
三天前冒雨赶路后致发热、恶寒，自服扑热息痛4片，利君沙3片，热退，翌晨，周身酸痛，脘闷，腹胀满，继之周身皮肤粘膜黄染，伴乏力倦怠，食少纳呆，厌油腻，大便正常，小便深黄。查B超肝、胆、脾、胰腺均正常；甲、乙、丙、戊、庚型肝炎相关抗体、抗原均阴性；肝功能ALT：486IU/L，AST：213IU/L，TbiL：166mmol/L，抗ANA谱阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：药物性肝炎？
中医证属感受寒湿之邪，入里化热，熏蒸肝胆所致之黄疸。治以清热利湿退黄。
处方：柴胡15g，茵陈50g，栀子20g，黄芩20g，木通15g，苍术20g，黄柏20g，藿香15g，佩兰15g，桃仁15g，茅根20g，赤芍20g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月14日。
黄疸明显变浅，大便稀溏，日二次，小便黄，仍乏力，食少纳呆，胃脘胀闷，舌红，苔黄稍腻，脉滑。
湿热稍减，脾气受困，宜前法佐加理气醒脾之药。
上方加陈皮15g，木香15g，郁金20g，砂仁10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年6月22日。
黄疸尽退，大便仍溏，日一次，小便正常，轻度乏力，胃脘不适，食少纳呆，无恶心厌油等证，舌淡红，苔薄，脉滑。
此湿热尽去，脾气未复之象，宜健脾和胃为主。
处方：党参20g，陈皮15g，半夏15g，白术15g，苍术15g，云苓20g，砂仁15g，木香15g，炙甘草15g，甘松20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年6月29日。
病人自觉无明显不适，饮食、二便均正常，舌淡红，苔薄，脉沉。复查肝功，各项指标均正常。临床痊愈。
【按语】此例患者感受寒湿在先，服用利君沙和扑热息痛在后，继之出现黄疸，其为药物或寒湿入里化热致病已难分清。然而审其证，仍为湿热阳黄，即予清热利湿退黄，亦获全功。王老说：审证求因，辨证论治，话说容易，做起来很难，必须在临证时反复历练，认真体会才能掌握其精髓。
肝 脓 肿
林某，男，48岁，初诊日期：1997年7月9日。
病人于一月前无诱因发热，寒战，继之右胁疼痛，伴巩膜、皮肤黄染，到某医院经查肝功、血常规及肝脏彩超诊断为“肝脓肿”，经抗炎，保肝等治疗，热退，黄疸消，肝功及血常规恢复正常，但彩超示肝脓肿不吸收，直径4。6cm，可见液平。现症见右胁隐痛不适，乏力倦怠，食少纳呆，大便溏，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。
证属湿热之邪郁积肝经，阻滞气机所致。治以清热化湿，行气健脾。
处方：柴胡15g，黄芩20g，栀子20g，泽兰30g，木通15g，陈皮15g，黄芪50g，当归20g，川朴15g，苍术20g，薏苡仁50g，五灵脂20g，马齿苋25g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年7月15日。
右胁仍时隐痛，乏力稍减，饮食量增，大便仍溏，日二次，尿色黄，舌质红，苔黄，脉滑。湿热胶着难去，宜活其血，以助祛湿。
上方加桃仁20g，王不留行15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年7月22日。
右胁痛明显减轻，体力增加，饮食可，大便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉滑。
湿热已去大半，气机稍畅，治宜增强扶正，兼以祛邪。
上方去木通、马齿苋、王不留行，加党参20g，砂仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年7月29日。
右胁痛缓解，饮食正常，体力明显增加，大便成形，日2次，舌淡红，苔薄黄，脉沉。湿热之邪尽去，正气渐复，治宜扶正为主。
处方：柴胡15g，黄芩20g，泽兰15g，黄芪30g，当归20g，党参20g，陈皮20g，桃仁15g，薏苡仁50g，苍术20g，砂仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年8月6日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便正常，复查肝功能正常，彩超示肝内脓肿消失，代之以直径约1。0cm高密度回声区，无液平。舌淡红，苔薄白，脉沉有力。
继服前方七剂，以巩固疗效。
【按语】本例为肝脓肿急性期治疗稳定后，纤维包裹形成所致。因其临床仍有胁痛、乏力、食少纳呆、舌红、苔黄腻、脉滑等症，故以湿热之邪郁积肝经、阻滞气机论治。在用药中，王老重点强调黄芪、当归托里排脓用量要足，薏苡仁消痈排脓药量宜大，其间含有扶正祛邪之意。
自身免疫性肝炎
辛某，女，43岁，职员，初诊日期：1997年9月4日。
患者于三个月前无诱因出现身目黄染，小便黄，即到当地医院住院治疗，经查甲、乙、丙、戊肝的相关病毒均为阴性，肝功能谷丙转氨酶和胆红素明显升高，对症治疗无效。其后转诊北京某医院经肝脏活检诊断为“自身免疫性肝炎”，给予地塞米松及强的松等治疗，病情稳定，谷丙转氨酶波动在120IU/L左右，胆红素�
