王文彦临床医案-第5章
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诊断为“自身免疫性肝炎”，给予地塞米松及强的松等治疗，病情稳定，谷丙转氨酶波动在120IU/L左右，胆红素波动在80mmol/L左右，强的松减到15mg/日，病情即反复加重。现症状：乏力倦怠，食少纳呆，厌油腻，右胁隐痛，脘腹胀满，便溏，溲黄，身目黄染，舌淡红，暗滞，苔黄，脉滑。
综合四诊：证属湿热之邪郁积肝胆，阻滞胆道，胆汁溢于血液，泛滥肌肤所致。治宜清利湿热，活血通脉。
处方：茵陈50g，虎杖20g，制大黄15g，木通10g，茜草20g，莶草30g，桃仁20g，香附20g，赤芍20g，黄芩20g，地龙15g，苍术20g，生甘草30g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
服中药期间，每周强的松递减5mg。
二诊：1997年9月11日。
自觉腹胀及胁痛减轻，便溏，日二次，余症无明显变化，舌淡红，暗滞，苔黄，脉滑。
气机稍畅，湿热未清。欲清其热必先行其气，活其血，故于上方重用活血行气药。
上方加炮山甲10g，枳实15g，路路通20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年9月22日。
腹胀及胁痛基本缓解，黄疸变浅，大便仍溏，日二次，食欲增加，仍乏力倦怠，舌淡红暗滞，苔黄，脉滑。
此肝胆湿热渐去，气机调畅之征。宜辅健脾之品，脾健则湿易除。
上方去地龙，加白术20g，白豆蔻15g。
十二付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年10月4日。
强的松已停药五天，黄疸仍逐渐变浅，食欲增加，不厌油腻，无明显腹胀及胁痛，仍乏力倦怠，便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉滑。
湿热之邪渐去，脾虚未复。宜酌增健脾药以扶助正气。
上方去木通、枳实，加山药20g，太子参20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年10月15日。
患者自觉仍轻度乏力，饮食及二便正常，无腹胀胁痛等症，巩膜及皮肤无明显黄染，舌淡红，苔白，脉滑。复查肝功能ALT：32IU/L，AST：40IU/L，TbiL：23mmol/L，DBIL：3。4mmol/L，IbiL：19。6mmol/L。
湿热之邪渐尽，脾气已健，正气仍未恢复。治依前法，侧重扶助正气。
处方：茵陈30g，虎杖20g，茜草20g，欷莶草30g，路路通15g，香附15g，苍术20g，白术20g，太子参20g，赤芍20g，桃仁20g，当归20g，黄芪30g。
十五付，日一剂水煎，分三次口服。
注：患者十五付药服完停药，复查肝功各项指标均正常，随访一年未反复。
【按语】本例为一湿热郁积患者，湿重于热。王老对此类病人善于运用分利二便之法，引邪外出，然该患初诊虽用大量清热利湿药物收效甚微。考虑湿邪郁积日久，气血瘀滞，湿黄难除，故加炮山甲、枳实、路路通以增强行气活血之力。其后病情逐渐好转；随症加入健脾化湿及扶正之药，调治月余而愈。王老强调，医生临证思路必须清晰，药随证转，证变药变，切忌墨守成规，拘泥书本。
亚急性肝坏死
周某，男，24岁，初诊日期：1978年11月1日。
1978年6月患急性黄疸型肝炎，在当地某医院住院治疗，经用中西药治疗四个月，病情未减，反趋恶化，黄疸指数180单位，体温39℃，腹水征阳性，尿糖（＋），于10月20日转入沈阳市某医院治疗，经检查确诊为“亚急性肝坏死”。治疗十天，病情明显恶化，体温达40。8℃，大便色灰溏薄，尿少，色黄赤，呕恶频作，昏迷不醒，黄疸指数230单位。请中医会诊，症见：身、目、颜面深黄色，口干，唇黯皱裂，饮食难行，点滴不进，神昏不安，时有谵语，大便干少，气臭，小便短赤，身热灼手，腹水明显，舌质红绛，苔黄厚而燥，脉滑数。
证属邪热内燔，毒滞血分，心神被扰之急黄。治宜凉血解毒，清热利湿退黄。
处方：金银花60g，连翘30g，板蓝根30g，茵陈45g，生栀子15g，生大黄10g（后下），蒲公英30g，柴胡30g，佩兰20g，郁金20g，丹参60g，黄连15g，丹皮20g，泽泻15g，白茅根60g。
一剂，煎取300ml，一次急服。
二诊：1978年11月3日。
体温有降（38。6℃），神志稍清，余症如前。仍按上方稍作增减：
处方：金银花60g，连翘30g，板蓝根30g，茵陈45g，栀子15g，生大黄10g（后下），柴胡20g，佩兰20g，菖蒲10g，郁金15g，丹参45g，黄连10g，枳实10g，丹皮15g，白茅根30g，泽泻15g。
三剂，水煎服。
三诊：1978年11月6日。
服上药后，体温降至37。5℃，大便色黄质软，小便色黄，腹水减轻，神志清醒，问可应答，能食少量流质饮食，舌红苔黄，脉弦数。谷丙转氨酶180单位，黄疸指数110单位。据其脉证，里热仍存。治宜继守前法再进。
处方：金银花60g，连翘20g，板蓝根30g，茵陈30g，栀子15g，生大黄10g（后下），柴胡20g，川楝子10g，丹参30g，赤芍20g，云苓25g，白茅根30g，川朴10g，泽泻10g，车前子15g（另包）。
六剂，水煎服。
四诊：1978年11月12日。
黄色渐退，腹水大消，每餐可食流质食物二两，胁痛隐隐，小便微黄。
处方：金银花25g，板蓝根30g，茵陈30g，柴胡15g，香附10g，白芍15g，丹参30g，川朴10g，大腹皮20g，泽泻20g，生栀子20g，木香10g，焦白术15g。
六剂，水煎服。
五诊：1978年11月18日。
体温正常，腹水微量，已能独自下床活动，精神不振，气短乏力，脉弦细数。
处方：板蓝根30g，茵陈30g，郁金20g，柴胡10g，金钱草20g，半夏10g，陈皮15g，云苓15g，白术15g，大腹皮15，党参20g，甘草10g。
六剂，水煎服。
六诊：1978年11月24日。
身目微黄，腹部时胀，右胁隐痛，口苦，食欲不振，身倦乏力，小便黄，舌脉如前。
处方：板蓝根20g，茵陈30g，金钱草20g，云苓15g，白术15g，大腹皮15g，木香10g，青皮15g，香附15g，桃仁10g，甘草10g。
水煎，日一剂，连服半月。
七诊：1978年12月10日。
黄疸己退，胁痛已止，唯食欲尚差，夜间觉腹胀。当以调理肝脾为治。
处方：当归20g，白芍20g，柴胡15g，云苓15g，白术15g，木香10g，太子参20g，半夏15g，陈皮15g，五味子10g，甘草10g。
水煎，每日一剂，连服十二剂。
八诊：1978年12月22日。
病情基本痊愈，唯精神欠佳，自觉疲倦无力。经检查黄疸指数及肝功能均正常。为巩固治疗，处下列药物令患者出院后续服。并嘱其饮食适宜，注意休养。
处方：党参20g，白术20g，云苓20g，青皮15g，陈皮15g，茵陈30g，柴胡15g，五味子15g，炒山药20g，炒薏苡仁15g，丹参15g，香附10g，甘草10g。
上方连服月余，诸症悉除而愈。
【按语】通过对上例患者的治疗，结合自己多年来的观察，对本病的认识和治疗总结出如下几点经验：
一、病症危急之初期，治当标本兼顾，即采用清热解毒，活血化瘀，利湿退黄以治标；另当根据“肝病传脾”，“肝主疏泄”的特点，调理肝脾，以防土衰木郁，病延不除。因此，能否保证肝木的正常疏泄功能最为关键，故在用药时，除重用清热解毒，利湿退黄之品外，还宜加入柴胡、郁金，疏肝保肝，白术、云苓，健脾除湿。
二、虽有腹水，不可专执利水一途而令之骤消，当在溯本求源的基础上辅以利水之品，否则，腹水易于反复，或加重病情。
三、病之初期，治时可于方中加入大量大黄，一方面可泻火凉血以醒神志与退黄；一方面能荡涤肠结毒聚而除毒源，最与病机合宜。
四、对于转氨酶高的病人，应根据肝病发展不同阶段，采取不同的方法，在辨证用药的基础上适当加入一些降转氨酶的药物，如五味子、太子参等，疗效较好。但不能单纯用一方一药来降转氨酶，否则疗效不佳。
五、黄疸消退后，不可骤然停药，应根据病情，再适当地服一段清热利湿的药物。嗣后则以调理肝脾为主，以图固本之效，并要注意运动，动静结合，合理饮食，这样才不致疾病反复。
柏一查氏综合征
侯某，女，31岁，干部，初诊日期：1995年6月9日。
右胁胀痛半年余，皮肤粘膜黄染并逐渐加重，腹胀，食少纳呆，乏力倦怠，大便溏，日1…2次，小便深黄如茶，口苦，耳鸣，晨起恶心，齿衄。曾辗转于上海、北京等医院，经彩超、CT、磁共振及肝脏活检等检查，诊断为“柏—查氏综合征”，给予对症治疗，效果不显而来诊。查肝功能ALT：213IU/L，AST：96IU/L，BiL：186mmol/L；ALP：162IU/L；GGT：336IU/L。彩超示：肝脏肿大，回声粗糙不均，管道系统显示不清，门脉宽1。82cm，脾大，左肋下5。8cm。
舌质紫暗，有瘀斑，苔白滑，脉弦。
证属肝气不舒，瘀血停滞所致，治以疏肝理气，活血化瘀。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，桃仁15g，红花10g，蓼实15g，文术10g，木香15g，焦山楂30g，酒军10g，炮山甲10g，黄芪30g，当归20g，枳壳15g，香附15g，大枣10枚，坤草30g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年6月17日。
胁腹胀痛稍减，黄疸未退，体力稍增，余症无明显变化。
虑及久病，肝郁脾虚，湿积化热，故宜加强清化湿热，以疏理气机。
于前方加茵陈30g，黄芩15g，栀子15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年6月27日。
胁腹胀痛减轻，黄疸变浅，口苦、恶心等症缓解，仍食少纳呆，便溏，日二次，齿衄，舌暗红，苔白，脉弦滑。效不更法。
前方去黄芩，加甘松15g，灵脂15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年7月8日。
胁痛缓解，仍轻度腹胀，轻度黄疸，饮食量增，仍乏力，便溏，日1～2次，小便黄，齿衄，舌暗红，苔白，脉弦滑。
此时血瘀气滞渐已化解，但正气未复，宜增加扶正之品，调理气机。
前方去蓼实、文术、枳壳、坤草、灵脂，加党参20g，白术20g以健脾益气，三七粉3g以活血止血。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1995年7月19日。
胁腹胀痛已解，黄疸消退，饮食正常，仍乏力倦怠，便溏，日一次，无齿衄，舌暗红，苔白，脉弦。
此时瘀血已除，肝气亦舒，但脾气未健，治宜健脾益气，养血活血。
处方：太子参15g，白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，砂仁15g，半夏15g，木香15g，焦山楂30g，黄芪30g，当归20g，桃仁15g，红花10g，赤芍15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1995年7月31日。
患者仍便溏，余症已基本缓解，饮食、睡眠均正常。
复查肝功能ALT：60IU/L，AST：40IU/L，TbiL：36mmol/L，ALP：106IU/L，GGT：84IU/L。彩超示：肝内回声均匀，管道系统显示清晰，脾脏不大。舌暗红，苔白，脉弦。
此仍脾气未健，饮食不化之象，前方去赤芍、半夏，加麦芽15g，山药20g以增健脾消食之力。
【按语】柏一查氏综合征属少见病种，系肝内血管畸形，血行受阻引起肝功能改变。初诊予以大量活血化瘀药，却收效甚微。细究病情，中医辨证仍属湿热黄疸，日久气滞血瘀而成，治疗不应受西医诊断影响，可辨证与辨病相结合，于首方加清热燥湿之药才渐显良效，此亦可称异病同治的特点吧。
胆 囊 炎
案一：
于某，女，59岁，职员，初诊日期：1995年4月3日。
患者于五年前患胆囊炎，其后每因进食油腻及情志抑郁诱发右胁疼痛，腹胀，食少纳呆，大便溏泄或先干后溏，无明显寒热。近半年来右胁部持续隐痛，进食后胀闷不舒，乏力，倦怠，食量渐减，体重下降，舌红，苔黄，脉弦细。查乙肝二对半、丙肝抗体及肝功能均正常。彩超示：胆囊稍大，壁增厚毛糙，内侧壁见一2。8×3。3cm肿块，表面光滑。西医诊断：慢性胆囊炎，胆囊息肉。
中医证属肝气郁滞，脾失疏泄，运化失司，痰湿郁结所致。治以疏肝健脾，祛湿化痰。
处方：柴胡15g，陈皮15g，赤芍20g，枳实15g，香附15g，荔枝核15g，木香15g，焦山楂30g，内金20g，蓼实15g，苍术20g，半夏15g，云苓20g，黄芩15g，栀子15g，五灵脂20g，元胡20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年4月10日
右胁痛胀减轻，食欲稍增，仍乏力倦怠，大便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉弦。肝气渐舒，脾气渐旺，痰湿仍未尽去，正气未复。前法获效，可在此基础上侧重健脾益气。
上方去枳实、苍术，加黄芪30g，防己15g，白术20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年4月17日
右胁胀满已缓解，仍时隐痛，食欲渐增，乏力未减，时腹鸣，大便溏，日一次，舌淡红，苔黄，脉弦。
患者气机已畅，脾气渐复，但右胁隐痛不解，此为气滞日久，胆府瘀血内结所致，拟健脾益气，行气活血止痛之法。
处方：黄芪30g，当归20g，白术20g，陈皮15g，赤芍20g，五灵脂15g，栀子15g，蓼实20g，文术15g，三棱15g，焦山楂30g，元胡20g，香附15g，黄芩15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年4月25日
右胁胀痛基本缓解，饮食及二便正常，乏力亦减轻，舌淡红，苔薄，脉弦。药达病所，瘀血渐行，效不更法。
上方去黄芩、栀子、蓼实。七剂，日一剂水煎分三次口服。
五诊：1995年5月6日
病人自觉无明显不适，饮食及二便均已正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查彩超：胆囊正常大小，壁稍厚，内侧肿块为0。9×1。2cm。前方奏效，继服十剂，以巩固疗效。
【按语】胆囊炎属中医胁痛范畴，其治本属平常，但并发息肉其治又有不同，因息肉中医为积，其治必须消癥散结， 故在本例治疗中虽以疏肝健脾为主， 同时随证加入祛湿化痰， 消癥化积之药如蓼实、文术等，使胆囊炎和息肉获同步稳定好转。
案二：
戴某，女，46岁，职员，初诊日期：1998年6月21日。
患者于一个月前与同事聚餐后诱发右胁疼痛，继之高热，寒战，按胆囊炎静点抗生素效果不明显。三天后出现巩膜、皮肤黄染，伴恶心、厌油，大便色变灰白，乏力倦怠，体温持续在39℃左右。到某医院住院治疗，查血常规、肝功能及彩超等诊断为“急性化脓性胆管炎”，给予抗炎及支持疗法，恶寒缓解，体温波动在38℃左右，黄疸逐渐加深，遂请中医会诊。症见：重度黄染，体虚多汗，倦怠乏力，舌红绛，苔黄腻，脉滑数无力。患者大便干燥已三日未解，小便深黄。
综合四诊，证属湿热郁闭，腑气不通所致。治宜清热开郁，通腑泻浊。
处方：茵陈50g，栀子20g，大黄15g，枳实15g，厚朴20g，木通15g，赤芍20g，桃仁20g，半夏15g，黄芩20g，滑石20g（包煎），连翘20g，草豆蔻15g，苍术20g，玳瑁20g。
二付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1998年6月24日
发热渐退，体温波动于37～37。8℃之间，便稀溏，日2～3次，食欲增加，黄疸稍退，仍乏力倦怠，舌红，苔黄腻，脉滑数。
腑气虽通，湿郁未退，且正气已虚，故应侧重去湿，顾护正气。
上方大黄改为10g，加泽泻20g，路路通15g，金钱草30g，黄芪50g，当归20g。
三付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1998年6月28日
患者体温已正常，黄疸明显减轻，仍乏力倦怠，饮食量增，大便溏，日1～2次，舌淡红，苔黄稍腻，脉滑。
热退而湿未尽除，脾虚正气未复。治宜健脾化湿为主。
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