王文彦临床医案-第7章
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案二：
王某某，女，46岁，初诊日期：1994年11月26日。
四肢小关节疼痛，在某西医院诊断为“类风湿性关节炎”，经中西药治疗效果不明显，病情加重。现仍以四肢小关节疼痛为主，伴晨僵，双手指、腕关节肿大畸形，活动受限，皮肤色暗，得热则舒，遇寒加重，饮食尚可，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦。血沉第一小时60mm，第二小时90mm，双手X线片示：关节腔变窄，关节面不光滑，骨质疏松。
证属寒湿之邪，痹阻关节经络，气滞血瘀所致。治以温经散寒祛湿，活血通络止痛。
处方：黄芪30g，当归20g，桂枝15g，秦艽20g，羌活15g，红花10g，桃仁10g，灵脂20g，没药15g，牛膝20g，苍术20g，黄柏20g，王不留行15g，赤芍20g，细辛5g，
六付，日一剂水煎服。
二诊：1994年12月4日
畏寒减轻，关节疼痛未缓解，余症同前，舌暗红，苔白，脉弦。患者经脉阳气已通，但瘀血阻络未解，治依前法，重用活血化瘀药。
上方加炮山甲10g，鸡血藤20g。
十付，日一剂水煎服。
三诊：1994年12月16日
关节仍痛，畏寒明显减轻，皮色已渐转红活，胃脘不适，大便溏，日二次，饮食量少，乏力，舌淡红，苔白稍腻，脉细。病人经脉渐通，寒湿渐去，但脾胃虚弱，不甚攻伐，治宜顾护脾胃。
上方去没药、黄柏，加白术20g，大枣12枚。
十付，日一剂水煎分三次口服。
四诊：1994年12月27日
患者关节疼痛明显减轻，肿胀亦渐消退，无明显畏寒，饮食及二便均正常，体力仍弱，关节活动受限。
＋此经脉渐通而正气未复之象。治应祛邪扶正并重。
上方加五加皮10g，杜仲15g，寄生10g，黄芪加到100g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1995年1月14日
四肢关节疼痛缓解，但畸形之关节活动仍受限，饮食、二便均正常，复查血沉已恢复正常，舌淡红，苔白，脉细。
上方去五灵脂、细辛、桃仁、炮山甲。十五付，日一剂水煎分三次口服。
案三：
黎某，女，31岁，农民，初诊日期：1996年11月2日。
患类风湿性关节炎六年，四肢小关节疼痛，指、腕、膝关节肿大，活动不利，畏寒凉，得热稍舒，晨僵，饮食量少，二便正常，乏力，倦怠，腰酸痛，形体消瘦，舌淡红，有齿痕，舌边瘀斑，苔白，脉细弱。
四诊合参，证属寒湿之邪入侵，客居关节经脉，气血凝滞，日久累及于肾所致。治宜散寒除湿，活血通脉，兼以补肾。
处方：桂枝20g，羌活15g，独活15g，秦艽15g，透骨草20g，伸筋草20g，豨莶草30g，青风藤30g，鸡血藤20g，桃仁20g，五灵脂20g，杜仲20g，五加皮15g。
六付，日一剂水煎分三次口服。
二诊：1996年11月9日
肢体关节疼痛无明显缓解，畏寒及晨僵稍减轻，余症无明显变化，舌淡红，有齿痕，边有瘀斑，苔白，脉细弱。
寒邪凝滞，瘀血阻痹，非破血之药不能通，经脉不通，寒邪难除，故加重活血化瘀力量。
上方加细辛5g，王不留行10g，炮山甲10g。
十付，日一剂水煎分三次口服。
三诊：1996年11月20日
关节痛肿明显减轻，晨僵时间缩短，无明显畏寒，饮食量少，仍乏力倦怠，便溏，日二次，舌淡红，边有齿痕，脉细弱。寒湿之邪渐去，关节经脉仍未畅，考虑为病久气血亏虚，正气不足之故，乃重用益气健脾，养血活血之品。
上方去细辛、羌活、独活、炮山甲，加白术20g，黄芪30g，当归20g，枸杞20g。
十付，日一剂水煎分三次口服。
四诊：1996年12月1日
关节疼痛明显缓解，晨起手指僵硬，活动后即缓解，腰仍酸，饮食量增，乏力倦怠减轻，大便溏，日一次，舌淡红，有齿痕，脉细弱。
寒湿之邪已除，经脉渐通，脾肾仍虚，气血不足，宜以扶正为主，兼以活血通脉。 处方：黄芪30g，桂枝20g，当归20g，白术20g，杜仲20g，鸡内金15g，枸杞20g，五加皮15g，川断20g，寄生20g，桃仁15g，鸡血藤20g，青风藤20g，伸筋草20g，豨莶草30g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1996年12月12日
关节疼痛缓解，晨僵消失，四肢关节活动仍受限，饮食及二便正常，仍感轻度腰酸，乏力，舌淡红，苔白，脉沉弱。
患者寒湿之邪已除，经脉通畅，正虚仍未复原，治宜健脾补肾，益气养血，以巩固疗效。
上方去青风藤、伸筋草、豨莶草，加牛膝20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
嘱其注意休息，慎防风寒，加强关节功能锻练。
【按语】案二、三皆为寒湿之邪入侵，阻痹经络，气血瘀滞所致。但病有新久，前者病程较短，正气未虚，故以温经散寒祛湿，活血通络止痛为主；后者久病肾虚，必兼以壮骨补肾。在治疗痹证过程中，由于疗程长，且祛湿散寒，活血化瘀药皆不同程度影响脾胃受纳运化功能，因此，顾护脾胃，培育后天之本应贯穿整个治疗过程。
风湿性关节炎
案一：
王某，女，42岁，干部，初诊日期：1990年4月11日。
肢体关节痛二年，痛处固定不移，畏寒冷，阴雨天痛重，双下肢重着无力，虽经温经散寒祛湿，活血通络等中药治疗年余不效，疼痛日重，活动受限，畏寒，虽炎夏亦着棉衣裤，下肢无汗，舌暗红，苔白，脉细。
推敲以往用药似无不妥，细究病机演变，豁然醒悟，此乃寒湿之邪深伏，少阳枢机不利，内外不能通达所致，治宜和解少阳，通达内外。
处方：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，人参15g，甘草15g，大枣12枚，白芍20g，桂枝15g，川芎20g，生姜3片。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1990年4月18日
患者双下肢微微汗出，疼痛及畏寒似有减轻，余症无明显变化，舌质暗红，苔白，脉细。
营卫和，腠理开，少阳枢机已通，然寒湿之邪未去，经脉气血不通，治宜温经散寒祛湿，活血通络止痛为主。
上方加豨莶草20g，青风藤20g，鸡血藤20g，透骨草15g，王不留行15g，五灵脂20g，黄芪30g，当归20g，独活20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1990年4月25日
关节疼痛明显减轻，已能下地行走，下肢仍有重着感，轻度畏寒，饮食可，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉细。
此寒湿渐去，经脉渐通之象。治宗前法。
上方去半夏、黄芩，加细5g，地龙10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1990年5月8日
肢体关节疼痛重着明显减轻，已无明显畏寒，体力大增，饮食可，大便仍溏，日一次，舌淡红，苔薄白，脉沉。
患者寒湿已去，经脉渐通，治宜兼顾调理脾胃。
处方：黄芪30g，桂枝15g，赤芍20g，当归20g，桃仁15g，红花10g，五灵脂15g，秦艽15g，独活20g，鸡血藤20g，甘草15g，大枣10枚，砂仁10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1990年5月21日
肢体关节疼缓解，饮食及二便恢复正常，唯阴雨天仍感双下肢重着，舌淡红，苔薄白，脉沉。
脾胃功能已复，然仍有余邪未清，宜健脾以化湿邪。
上方去五灵脂、桃仁、红花，加苍术20g，牛膝20g，茯苓20g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
服上方十二剂后前症尽消，随访一年未再复发。
【按语】此案为风湿痹之重证。寒湿之邪内侵，邪居表里之间，少阳枢机不利，病邪外无出路，内泻不通，故屡投温经、散寒、祛湿、通络之品而不应。对此顽证，王老别出心裁，径予小柴胡汤，通达表里，使邪有出路，继以对证处方，终起沉疴。小柴胡汤用于风湿痹痛，必以双腿恶风寒，疼痛，沉重难移，扪之不温，且在炎夏亦必得穿棉裤者为适应证。投6…9剂，当其微汗而温时，即应更方，审风寒湿邪偏盛程度，随证治之。此为王老治疗顽痹之宝贵经验。
案二：
郑某，女，42岁，工人，初诊日期：1991年9月7日。
周身关节疼痛半年，得热稍舒，遇风寒加重，曾在某院查抗“Ｏ”、血沉等，诊断为风湿性关节炎，经中西医治疗效果不显著，四肢关节疼痛日益加重，痛处走串不定，畏风寒。查其肢体关节无肿胀，活动不受限，舌淡红，苔薄白，脉沉细，复查血沉、抗“Ｏ”均正常。
综合四诊，证属风寒之邪阻滞脉络，风邪偏盛所致之行痹。治以祛风散寒，活血通络。
处方：当归15g，川芎15g，赤芍20g，防风15g，秦艽20g，桑枝20g，姜黄15g，豨莶草20g，海桐皮15g，五加皮15g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1991年9月14日
关节疼痛走串减轻，仍畏风寒，饮食可，大便溏，舌淡红，苔白，脉沉。
患者风邪已去大半，寒邪未除，治宜重用温阳通脉。
上方去防风，加桂枝15g，鸡血藤20g，牛膝20g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
三诊：1991年9月21日
关节串痛缓解，仍感肩、膝等关节酸楚，微恶风寒，舌淡红，苔白，脉沉。
患者风寒已去，脉络空虚，宜扶正以安络。
上方加黄芪30g，丝瓜络15g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
该患月余后来访，自述前病已愈，能正常工作。
【按语】此为行痹，因风寒湿之邪侵袭，风邪偏盛所致。王老说：风邪侵入，善行而数变，一般的规律是随病程发展而风邪自减，该患者发病半年之久，风邪无减，其原因是寒邪恋之，邪气日深而难出。
案三：
赵某，女，34岁，干部，初诊日期：1991年9月19日
感寒后诱发肢体关节疼痛半年余，痛处固定不移，以膝、踝关节较重，严重时膝、踝关节肿胀，活动受限，曾在某医院住院以“风湿性关节炎”之诊断，给予青霉素静点及抗风湿治疗，关节肿胀消退，疼痛减轻。一个月前因受寒凉上症复发，查：膝、踝关节肿大，皮色不变，屈伸不利，疼痛剧烈，触按尤其，得热痛减，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。查血沉正常，抗“Ｏ”1／1250，类风湿因子（－）。
综合四诊，证属寒湿之邪痹阻经络所致之痹证。治以温经散寒，祛湿通络。
处方：桂枝15g，川芎15g，当归15g，姜黄15g，羌活15g，防己15g，苍术15g，秦艽20g，木瓜15g，牛膝20g，杜仲20g，豨莶草20g，海桐皮20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1991年9月26日
关节肿胀明显消退，疼痛减轻，活动已自如，仍畏寒凉，舌淡红，苔白，脉弦。
寒湿之邪渐去，脉络仍不通畅，治宜侧重活血通络。
上方加鸡血藤20g，元胡15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1991年10月4日
关节肿胀完全消退，以酸痛为主，稍感倦怠乏力，舌淡红，苔白，脉沉。
寒湿之邪已去，脉络已通，然寒邪久羁，脾肾阳气未复，宜温补脾肾，以固其本。
上方去姜黄、元胡，加巴戟天20g，菟丝子20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1991年10月14日
病人自觉症状消失，关节无肿胀，活动自如，唯仍稍感畏寒，舌淡红，苔白，脉沉。复查抗“Ｏ”1／500以下。
患者病邪尽去，正气仍显不足。
上方去羌活、防已、苍术、秦艽，加黄芪30g，白芍20g以助益气养血，调营和卫之力，达到巩固疗效，预防复发之目的。
【按语】王老治疗寒邪痹痛，禁用附子、乌头，元胡、灵脂之类的止痛药用之亦少，除非剧痛难忍，方可用之，待疼痛缓解则不再使用。方中桂枝、川芎、当归、姜黄重在温经活血；羌活、防己、苍术、秦艽、木瓜祛湿散寒；牛膝引药下行；桂仲、莶草、海桐皮疏风散寒兼能补肾强筋壮骨。加鸡血藤、元胡，意在活血通络；巴戟天、菟丝子颇能温肾壮阳。纵观全方，攻补兼施，祛寒力强，真疗痹痛之妙方。
案四：
金某，女，47岁，干部，初诊日期：1992年1月4日
一月前无明显诱因出现四肢重着，关节酸痛，腰酸，晨起面部及双手肿胀，活动后稍减。经多家医院检查未能确诊，关节酸痛日渐加重，双膝关节屈伸不利。查之，面目虚浮，双手肿胀，膝关节未见明显肿大，面色无华，舌淡稍胖大，有齿痕，苔白润，脉濡。
证属感受寒湿之邪，湿邪偏盛，阻痹脉络所致之着痹。治以祛湿利水，温经通络。
处方：苍术20g，防己15g，木通15g，萆薢15g，桑枝20g，秦艽20g，羌活15g，川芎15g，赤芍20g，姜黄15g，豨莶草20g，桂枝15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1992年1月11日
关节肿胀消退，仍酸痛，乏力倦怠，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉滑。
此湿邪渐去，脾气未复。治宜加重健脾益气、扶正固本之品。
上方去木通，加黄芪30g，白术20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1992年1月18日
前症消失，唯大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉沉。
患者病邪已尽去，脾气仍显不足。治则健脾益气为主，以巩固疗效。
处方：黄芪30g，桂枝15g，白术20g，苍术15g，云苓20g，甘草15g，川芎15g，陈皮15g，扁豆20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】女性年近七七，肾气不足，脾运呆滞，最易感受湿邪，而寒湿留滞不去，阻痹经脉则成痹证。此时寒湿不除，经脉不通，脾气难复。故治疗首当祛湿利水，温经通络，当湿邪渐去，再扶脾益气，方能从根本上治愈。
案五：
程某，男，42岁，干部，初诊日期：1986年10月26日。
周身关节疼痛年余，疼痛走串不定，以酸痛为主，时而刺痛，无明显寒热。虽在多家西医院求治未能确诊，口服芬必得等药疼痛可暂缓减，停药即疼如初，饮食及二便均正常。查：肢体关节不红不肿，活动自如，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉细。
证属寒湿之邪痹阻脉络，血行不畅所致，治以散寒除湿，活血通络。
处方：黄芪30g，桂枝20g，当归20g，羌活15g，秦艽20g，地龙15g，鸡血藤20g，牛膝20g，川芎20g，灵脂20g，桃仁15g，红花10g，豨莶草20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1986年11月3日
周身关节串痛减轻，以上肢关节及腰骶部疼痛为主，舌淡红，苔白，脉沉细。寒湿之邪渐去，肾虚之征显现。宜于前方酌加补肾之品。
上方加川断20g，狗脊20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1986年11月11日
肢体关节疼痛基本缓解，饮食及二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。
法中病机，药已获效，再进三剂以巩固疗效。
【按语】该患本为风寒湿邪阻痹经脉而致，因服解热镇痛药后，风邪渐去，徒留寒湿，且久病肾虚，故治疗中散寒祛湿，活血通络并重，待寒湿稍去，兼以补肾固本。王老说：风寒湿痹慎用疏风，多用活血，使风寒湿邪随血行渐去而不留后患。
案六：
王某，女，32岁，教师，初诊日期：1988年9月10日。
半月前因感受风寒致周身不适，次日晨起即感周身肌肉酸痛，逐日加重，乏力倦怠，动则肌肉痛楚，恶风畏寒，虽在某医院查血常规、血沉、抗“Ｏ”及类风湿因子等未能确诊，对症治疗亦无效，遂来诊。查：关节不肿，皮色未变，四肢肌肉触按疼痛，活动尤甚，舌淡红�
