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第9章

王文彦临床医案-第9章

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双脚疼痛未作,四末麻木减轻,以夜间明显,余无不适,舌淡红,苔薄白,脉沉细。复查空腹血糖6。89mmol/L,尿常规:PRO±;RBC1…2个/HP,未见管型。
患者病情已稳定,肌肤筋脉恢复仍需缓慢调养,治宗前法,以巩固疗效。
上方去三七粉。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】消渴病久不愈,致四肢肌肉麻木、疼痛、尿频、浮肿,其病机有三。其一,脾虚日久,气血生化乏源,四肢肌肉失于濡养。其二,脾虚气弱,推动无力,血行瘀滞。其三,脾虚日久,累及于肾,肾之气化无力。此时病情虚实挟杂,治宜首先健脾益气养阴,活血通 脉,兼以补肾。在活血药中,王老善用五灵脂一药,并说,五灵脂最擅去微血管之瘀血而止痛,同时该药尚有和胃功能,故其用甚广。
案三:
许某,女,62岁,初诊日期:1998年3月14日。
患者有糖尿病史十余年,近年来经常双手麻木,双下肢时感刺痛,逐渐加重,近一周胃中饱胀,食少纳呆,二便正常,夜不能眠,自带化验单,空腹血糖14mmol/L,尿糖++++,形体消瘦,面色无华,舌红,苔白腻少津,脉细数。
此乃消渴病日久不愈,气血不足,阴液亏虚,胃失所养而致。治宜健脾益气养血,滋阴和胃。
处方:太子参20g,白术15g,白芍20g,陈皮15g,焦山楂20g,内金15g,石斛20g,玉竹15g,麦冬20g,山药20g,川芎15g,当归20g,炒麦芽20g,苍术15g,厚朴10g,甘草10g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
    二诊:1998年2月22日
服上药三付,胃脘胀满缓解,夜已能眠。六付尽服已能安睡,手麻及双下肢刺痛亦减轻,食欲大增,舌红,苔白,脉细。
患者病久,气虚血滞,予以益气活血养血,其痛麻自解。     前方去苍术、厚朴,加黄芪30g,鸡血藤20g,五灵脂20g。
六付,日一剂水煎分三次口服。
    三诊:1998年4月2日
患者手麻及双下肢刺痛基本缓解,饮食、睡眠正常,复查空腹血糖8。6mmol/L,尿糖+,舌淡红,苔白,脉沉细。
病情已得到控制,气虚血滞亦缓解,效不更法,仍进上方。
去五灵脂,继服六付以巩固疗效。
    【按语】此案初诊时,颇费心思。若按现代医学理论,本病应属糖尿病周围血管病变,可投活血化瘀之品。然而,从中医理论分析,该病之初应为脾虚失运,水谷不化,日久由此
导致气血亏虚,筋脉失养,且脾胃互为表里,脾虚日久,胃阴不足,胃络失和亦属常理。先贤云:胃不和则卧不安。宗此思路,拟健脾益气养血,滋阴和胃之法,三剂即获良效,随选活血通络之品以助之,则脉和痛安而愈。
案四:
    孙某,女,36岁,工人,初诊日期:1994年6月18日。
    病人患Ⅱ型糖尿病八年,口服多种降糖药,空腹血糖一直波动在10mmol/L左右,间或停药即出现“三多”症状,伴乏力,倦怠,消瘦。近半年来双手麻木,头晕,眼花,便溏,月经量少,色淡,舌淡红,苔薄白,脉细弱。
    综合四诊,证属脾虚运化失司,水谷不化,气血生化乏源,头目、四末失养所致,治以健脾和胃,益气养血。
处方:人参15g,炒白术20g,茯苓20g,山药20g,葛根20g,玉竹20g,麦冬20g,沙参20g,百合20g,生地20g,陈皮15g,甘松15g,川芎20g,当归20g。
十付,日一剂水煎,分三次口服。
    嘱其降糖药可逐渐减量,十天后停药。
    二诊:1994年6月29日
乏力倦怠等症明显减轻,双手仍麻,便溏,日一次,降糖西药已停,未出现口渴、善饥等症,舌淡红,苔薄白,脉细。
患者脾胃功能仍弱,气血不足。酌增健脾益气养血之药力。     上方加焦山楂20g,内金15g,黄芪20g。
十付,日一剂水煎,分三次口服。
    三诊:1994年7月10日
自觉无明显乏力倦怠,双手麻木似减,大便仍溏,无“三多”症状,舌淡红,苔白,脉沉有力。
脾胃渐健,气血渐复,双手仍麻,考虑为气血亏虚日久,经脉肌肤失养所致。可酌加活血养血之药。
上方去生地、百合、山药,加鸡血藤20g。
十付,日一剂水煎,分三次口服。
    四诊:1994年7月21日
    双手麻木基本缓解,大便正常,饮食定量,无口渴及多尿。复查空腹血糖7。32mmol/L,舌淡白,苔白,脉沉细。患者病情得到控制,但血糖未正常,效不更法。
    上方去黄芪。三十付,日一剂水煎分三次口服。
    五诊:1994年8月25日
    患者自觉无明显不适,已停药四天,复查空腹血糖6。5mmol/L,舌淡红,苔白,脉沉有力。该患已告临床治愈,嘱其坚持服用人参归脾丸和六味地黄丸半年,以巩固疗效。
【按语】该患亦属糖尿病—周围神经病变。中医谓脾虚日久,气血不足,阴液亏虚所致。治疗当健脾益气,滋阴和胃,养血活血。药用四君、四物酌加醒脾养阴之药,治疗月余,病情逐渐缓解。王老治病,善于在复杂的临床表现中,抓住病机的主流,并针对主要病机辨证用药,其它兼证亦必随之而解。
案五:
    任某,女,58岁,工人,初诊日期:1982年4月18日。
    患糖尿病三年,口渴,多饮,多尿,消瘦,口服消渴丸症状减轻,但血糖仍持续在12mmol/L以上,乏力倦怠,头晕,胸闷气短,血压波动在160/100mmHg左右,心电图提示心肌受累,舌暗红,苔薄,脉弦细。
    证属脾虚不运,水谷不化,气血生化不足,气虚血行不畅所致。又因血虚,肝失所藏,阴不足,肝阳独亢,故治宜健脾益气养血,佐以滋阴潜阳。
处方:太子参20g,白术20g,陈皮15g,甘松20g,焦山楂20g,内金20g,葛根20g,沙参20g,麦冬20g,百合20g,玉竹15g,菊花20g,生地20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
    二诊:1982年4月25日
“三多”症状减轻,体力增加,头晕明显好转,仍感胸闷,舌红苔薄,脉弦细。
气虚血行无力,胸阳不展,治宜兼顾益气活血。
上方加黄芪30g,当归20g,川芎20g,丹参30g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
    三诊:1982年5月3日
    “三多”症状基本缓解,无明显头晕,夜间仍感胸闷,无乏力倦怠,舌淡红,苔白,脉弦。脾虚渐复,胸阳仍不振。治宜酌加振奋胸阳之药。
上方加薤白15g,桂枝15g。
六付,日一剂水煎分三次口服。
    四诊:1982年5月10日
    患者自觉无明显不适,饮食定量,二便正常,舌淡红,苔白,脉弦。复查空腹血糖7。2mmol/L,心电图大致正常,血压150/90mmHg,效不更法。
上方去桂枝、生地。
十付,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】该患为糖尿病合并高血压病、冠心病,其病机变化极为复杂。王老抓住脾虚气血不足,阴精亏虚这一病机主线,以治本为主,兼以活血养血通脉,虽不刻意追求治疗高血压、冠心病,而随着主证好转,其它兼证亦随之缓解。故王老说:治病如同处事,一定要抓住主要矛盾,消渴病变化多端,但其主要矛盾仍然是脾虚。此言足以明示后人。
胃及十二指肠溃疡
案一:
李某,女,39岁,职员,初诊日期:1984年11月6日。
胃脘部疼痛一年多,以隐痛为主,进食后稍缓解,受寒凉则加重,时返酸水,嗳气频作,食少纳呆,乏力倦怠,便溏,曾在某医院做钡透诊为“慢性胃炎、十二指肠球部溃疡”,给予胃舒平,胃仙U等药物治疗,时好时犯。查:面色萎黄,形体消瘦,上腹部压痛明显,舌淡,苔白,脉细弱。
四诊合参,证属脾胃虚弱,运化失司所致。治以健脾益气,养阴和胃。
处方:太子参20g,炒白术15g,茯苓20g,炙甘草15g,陈皮15g,半夏15g,木香15g,砂仁10g,甘松20g,内金20g,焦山楂20g,玉竹20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1984年11月13日
上腹痛明显减轻,食欲增加,无返酸嗳气,仍乏力倦怠,便溏,舌淡,苔白,脉细弱。
脾胃渐复,气血仍虚,治依前法,酌加益气养血之药。
上方加黄芪30g,当归20g,山药20g。
六付,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1984年11月20日
胃脘部疼痛缓解,食欲正常,体力增加,二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉稍弱。
前方奏效,胃痛已除。改为香砂养胃丸,1丸日三次口服,连服三周以巩固疗效。
案二:
张某,男,42岁,初诊日期:1982年10月10日。
自述胃脘胀满疼痛,其痛连胸胁,每于情绪激动时发作,常值中午饥饿时痛甚,时有呃逆,吞酸,自觉胃脘灼热嘈杂,烦闷不适。察其舌苔薄黄,诊之六脉有力,两关弦甚。
证属肝气郁结,横逆犯胃之胃脘痛。治宜疏肝理气,调和肝胃。方用柴胡疏肝散合左金丸加味。
处方:柴胡15g,丹参15g,白芍20g,川芎15g,香附15g,陈皮15g,佛手15g,黄连10g,吴茱萸15g,蒲公英20g,元胡20g,旋复花10g(包煎),甘草6g,瓦楞子15g(煅)。  三剂,水煎服。
二诊:1982年10月14日
服药后,痛减胀消,脉显和缓,再进补脾和胃之剂。
处方:柴胡15g,白芍20g,川芎15g,陈皮15g,牡蛎20g(煅),贝母15g,白术20g,乌贼胃20g,砂仁10g,神曲15g,炙甘草10g。
六剂,水煎服。
嘱其尽剂后继服香砂养胃丸以善后,并注意调节饮食,忌食生冷,保持乐观,以期早愈。半年后随访,诸症悉除,已能坚持上班。
案三:
程某,男,48岁,初诊日期:1975年10月21日。
自述胃脘隐痛,厚衣则适,得温即减,时吐清水,嗳气泛酸,纳食减少,神疲乏力,手足每感不温,大便常见稀薄。舌质胖淡,苔白滑而润,脉浮取不应,沉取细弱。
证属脾胃阳虚,湿聚饮停之胃脘痛。治宜温中健脾,和胃化湿止痛。方用附子理中汤合二陈汤加味。
处方:制附子10g,党参20g,焦白术20g,干姜7。5g,陈皮15g,法半夏15g,云苓15g,甘草10g,吴茱萸10g,代赭石15g。
三剂,水煎服。
二诊:1975年10月25日
上方服后,脘痛有减,大便成形,口吐清水已止,唯觉神疲乏力。遂拟黄芪建中汤加减,以温中止痛。
处方:黄芪30g,白芍20g,桂枝10g,干姜10g,吴茱萸10g,陈皮15g,山药25g,薏苡仁25g,贝母10g,炙甘草10g,大枣5枚。
五剂,水煎服。
三诊:1975年10月31日
诸症皆除。仍嘱其常服健脾丸,每日一丸,以巩固疗效。
案四:
刘某,女,49岁,初诊日期:1979年6月8日。
患者胃痛年久,曾被诊断为“慢性胃溃疡”,由于延宕失治,近来病情加重,来院求诊。察其症,胃部疼痛而拒按,且痛有定处,如锥刺难忍,夜间痛甚,连及胁背,食少腹胀,面色青晦,舌紫黯,脉弦紧而涩。
证属气滞血瘀之胃脘痛,治宜活血化瘀,理气止痛,方用血府逐瘀汤加减。
处方:当归20g,生地20g,桃仁10g,红花10g,赤芍15g,蒲公英20g,枳壳10g,桂枝10g,川牛膝20g,党参20g,柴胡15g,灵脂15g,蒲黄10g,香附10g,甘草10g。
三剂,水煎服。 二诊:1979年6月12日
服上药,自觉胃痛稍有减轻,腹胀大消,饮食有增。守法再投。
处方:当归20g,白术20g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,白芍20g,元胡20g,蒲公英20g,灵脂20g,川楝子15g,青皮10g,川牛膝20g,党参20g,甘草10g。
三剂,水煎服。
三诊:1979年6月16日
服上药胃已不痛,纳食渐增,夜能安卧。为巩固疗效,守原方续服十剂,诸症皆无。
【按语】胃及十二指肠溃疡中医属胃痛范畴,其痛多有规律,或饥饿痛,或进食后痛,或夜间痛;其辨证重点要抓住寒热虚实。案一、案三同为虚证,案一以脾胃虚弱,运化受纳失司为主;案三脾胃阳虚,兼水饮内停,故两者治法迥异。案二、案四皆属实证,前者为肝气郁滞,横逆犯胃;后者则为瘀血阻痹胃络,气机受阻,其治法亦截然不同。王老说:人之病,胃痛最多,论其治,以调理气机为最要。调气机即所谓“通”,有温、凉、补、泻、行气、活血之别,一定要根据病机善选治法方药。
慢性胃炎
案一:
胡某,男,34岁,职员,初诊日期:1996年4月6日。
上腹痛年余,以隐痛为主,受寒凉时加重,腹部有凉气走串,矢气后稍舒,乏力倦怠,畏寒肢冷,食少纳呆,大便溏,每日晨起及早餐后排便,便前腹痛,便后缓解,无脓血及粘液。曾查胃镜及纤维结肠镜诊断为“慢性胃炎”和“慢性肠炎”。查:形体消瘦,四肢欠温,舌淡,苔白润,脉细弱。
证属脾肾阳虚,温煦失职,肝胃不和,气机不畅所致。治以温补脾肾,行气和胃。
处方:柴胡15g,陈皮15g,党参20g,山药20g,白芍20g,白术20g,苍术20g,白果20g,小茴香15g,破故纸20g,干姜10g,桂心10g,合欢皮15g,乌药15g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1996年4月10日
上腹痛及畏寒凉明显减轻,食欲稍增,大便仍溏,晨起一次,便前轻微腹痛,舌淡红,苔白,脉沉细。
方药已切中病机,但脾胃仍虚,治宗前法,侧重健脾和胃。
上方去乌药,加砂仁15g,甘松20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1996年4月17日
患者腹痛缓解,无明显畏寒,食欲明显增加,大便成形,日1次,便前已无腹痛,舌淡红,苔白,脉沉细。
病人脾肾阳虚基本缓解,气机舒畅。效不更法。
上方去桂心、小茴香。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1996年4月28日
患者自觉无明显不适,仍感活动后易疲劳,饮食、睡眠及二便正常,舌淡红,苔白,脉沉。病人脏腑调和,气机舒畅,然正气恢复尚需时日,依前法佐以益气养血以扶助正气。
上方去干姜、破故纸、苍术、白术,加黄芪30g,当归20g。
六剂,日一剂水煎口服。
案二:
历某,男,42岁,工人,初诊日期:1994年10月6日。
患者平素嗜酒。近一年来经常上腹疼痛,饱胀,进食后明显,疼痛无明显规律,时返酸,食少纳呆,乏力,倦怠,大便时溏,曾在外院做钡餐透视诊断为“慢性胃炎,胃粘膜脱垂”,口服中西药治疗效果不显。舌质淡红,苔黄腻,脉沉滑。
证属肥甘醇酒碍阻脾胃运化,湿邪内停,郁久化热所致。治宜清热燥湿,健脾和胃。
处方:党参20g,茯苓20g,白术15g,苍术20g,炙甘草20g,厚朴15g,陈皮15g,黄连10g,黄芩15g,半夏15g,枳实15g,竹茹15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1994年10月13日
胃脘胀痛明显减轻,无返酸,饮食量少,仍乏力倦怠,大便成形,舌淡红,苔黄,脉滑。
此湿邪渐去,郁热未清,脾胃未健之象。治宜侧重健脾和胃,清泻郁热。
上方去苍术,加连翘15g,焦三仙各15g,栀子15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1994年10月20日
胃脘胀痛缓解,食欲增加,仍感乏力,易疲劳,舌淡红,脉沉弱。
病人湿热已除,脾胃渐和,正气未复。治宜扶正为主。
上方去黄芩、栀子、半夏、枳壳、竹茹,加黄芪30g,当归20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1994年10月29日
病人自觉无明显不适,仅活动后易疲劳,饮食及二便均正常,舌淡红,苔白,脉沉。
此湿热尽去,正气渐复之征。效不更法。
上方去连翘。
六剂,日一剂水煎,分三次口服。
注:此患二月后复查

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