近现代名医验案类编-第15章
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例四王XX，女，35岁，初诊日期；1977年9月20日。患者面色苍白，形体虚胖，精神萎靡，三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛，肢体关节疼痛重着，活动不便，肌肤常有麻木感觉，口淡不渴，饮食、睡眠，大小便尚可，月经不规则，往往超期，白带多，舌苔白腻，脉濡弱。西医诊为风湿性关节炎。辨证：湿邪留滞，阻闭气血，经络不利。治法：祛湿通络，祛风散寒。方药，拟《类证治裁》薏苡仁汤加减：薏苡仁30克川芎7克当归10克桂枝？克独活7克党参20克黄芪20克川乌7克苍术10克木瓜10克秦艽10克水煎服，每日l剂配服小活络丹，并酌情加减，调治二月，诸症均见好转。（盛国荣：痹证论治，《福建中医药》1（2）：3，1981）＇评按＇痹证系指肢体受风、寒，湿邪等侵袭而致经络闭阻，气血不通的病证。正如《济生方》所云，痹证的发生“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”风寒湿外袭，大多夹杂而至，但常有偏胜。风胜为行痹、寒胜为痛痹、湿胜为着痹。
例一风寒偏胜，治以温经通络，佐以祛风之晶。
例二诊为类风湿性关节炎，系因风寒湿邪久阻脉络，挟瘀凝结不易外攘，使用一般风药、温药，犹如隔靴搔痒，须用大辛大热，温经逐寒通络之大乌头煎，再加透骨搜络之虫类药，方能奏效。本例初用大乌头煎加当归四逆汤及桃仁、红花温经散寒，活血通络，并用全蝎、蕲蛇搜剔络脉之虫类药，后更进扶正温阳之附子、鹿角片，遂获良效。
例三病程日久，万氏认为；太阳少阴相表里，故风寒湿邪侵犯太阳，往往损及少阴阳气，又因太阴恶湿，湿盛易伤脾阳，故治太阳风寒湿痹，须在解散太阳风寒湿邪的同时，扶助少阴和太阴之阳气。本方功能解表温里，缓急止痛，养血荣筋，活血通络。用于治疗痹证，是对桂枝汤的发挥。
例四湿痹，为湿邪留滞，阻闭气血。方用薏苡仁汤，重在祛湿通络。以上四例均为痹证，因其风寒湿邪轻重有别则治有侧重，然而治血之法则贯穿始终，因其血瘀而通之，因其血虚而充之。深得“治风先治血，血行风自灭”之要旨。
（二十四）热痹
例一林XX，男，34岁。1976年就诊。患者面色潮红，形体壮实，发热恶寒（体温38~C），口渴，右侧膝关节红肿，行动困难已六天。心烦不眠，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄而干，脉弦数。诊为急性风湿性关节炎。、辨证：湿热内蕴，邪从热化。治法：清热泻火，佐以疏风祛湿。方药：拟《温病条辨》宣痹汤加减。防己10克蚕砂16克赤小豆20克滑石20克连翘10克山栀10克黄芩10克生石膏30克桑枝20克防风6克知母10克水煎服，日服一剂连服4剂，热退，左侧膝关节红肿疼痛亦见减轻，继用蠲痹汤加减，方药如下：秦艽10克独活6克忍冬藤20克当归10克桑枝20克鸡血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服，每日l剂。配合小活络丹。调理1个月而获愈。（盛国荣：痹证论治，《福建中医药》1（2）：2，1981）
例二洪XX，男，34岁。初诊日期：1964年6月5日。患感冒已20多天。现证两足趾热痛，痛甚不可忍，不敢着地，夜卧必置于被外，面黄赤，口唇舌质紫红，舌苔白腻，根部微黄，午后发热，脉濡数。辨证：湿热闭阻经络。治法：清热祛湿，活血开痹。方药：苍术12克防己12克通草12克苡米24克地龙12克牛膝12克苏木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克，杏仁12克，薄荷9克，荆芥9克，栀子12克，上药为面加白面少许，白酒合调糊状，外敷痛处。内服外糊并用，翌日痛止，服3剂能走路，8剂痊愈。（《老中医经验汇编》第一集，郑桥医案）
例三蔡XX，女，30岁。于1961年因关节疼痛全身发热，肌肤灼热（体温380（3上下），烦渴引饮，大便秘结，盗汗颇多，住院治疗。罹病二月，四肢关节疼痛剧烈，手足不能举动，甚至不能触摸。脉弦大数，舌质绛，苔黄腻少津，曾服白虎加桂枝汤、独活寄生汤等均未效。辨证：阴血虚极，阴伤热炽，热甚灼筋，筋脉失养。治法：滋阴清热，固表止汗。方药；当归六黄汤加减。黄芪24克生地15克当归9克黄连4．5克黄芩6克黄柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克连服4剂，热象盗汗大减，舌苔渐润，又进3剂，燥屎下，上肢关节疼痛渐有好转，自能持杯饮水吃饭。效不更方，再连服4剂，关节疼痛减轻。半月后能下床步履，同时配合针灸隔日一次，二旬之间，身凉脉静，诸证悉愈。（《席梁丞治验录》）＇评按＇热痹系因湿热痹阻经络，或因素体阳盛，风寒湿邪侵袭经络，郁而化热所致。一般发病较急，除关节灼热肿痛外，多兼有热病证候。治以清热疏风、祛湿通络为法。
例一证属热痹而热胜于湿，故以清热泻火为主，佐以疏风祛湿，待热退痛减，续服蠲痹汤，以加强活血通络之功。
例二病值湿盛之际，素有蕴热而复感湿邪，由于透发不力而湿热互结下注，经络阻滞，治以清热祛湿、活血开痹通络，内外兼治而奏效。
例三虽为热痹而证候殊异，发热盗汗肢节剧痛，历时二月之久，汗愈出阴愈伤，阴愈伤而热愈炽，热甚灼筋，筋脉失养，故关节疼剧，服白虎加桂枝汤而热不解，用风药而痛愈剧，乃阴血虚极不能濡筋之故，复用独活寄生汤以致“风假火威，火乘风势”，痛热反而增剧，改用当归六黄汤以矫妄，滋阴清热、固表止汗而告愈。（二十五）血痹赵XX，女，34岁，初诊日期：1975年7月半月前因洗衣被等物30余件，劳累出汗，当天晚上卧床后，即觉右肘至肩部沉重，麻木、怕冷，酸痛，尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难，活动受限，入夜疼甚。望之患者痛苦病容，面色咣白少华。脉沉细无力，舌淡白而润。右臂欠温。辨证：寒湿侵伤，血行不畅，阳气痹阻而致血痹。治法：温阳行痹。方药：黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大枣10枚姜黄12克羌活6克5剂复诊：右臂麻木沉重大减，但怕冷仍如前，且肩疼仍甚，脉沉细，舌苔白润。原方加制附片9克，嘱服5剂。三诊，臂已不麻，肩部酸痛，抬肩举臂自如，但仍伯冷，沉重，脉舌如前，原方加苡仁15克，蚕砂12克，以增除湿之功，嘱服5剂。四诊时病已痊愈。（《窦伯清医案》）＇评按＇血痹系指“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”（《素问·五藏生成篇》），与风寒湿所致痹证不同。血痹以肌肉麻痹无痛感，痹证则麻痛并见。正虚之体劳而汗出，则阳气更虚，风邪侵袭则血行不畅，故见肌肉麻痹，若风邪较重，也可发生疼痛，故曰“如风痹状”。本病在《金匮要略》记述较详。本案证状尚属典型，方用黄芪桂枝五物汤加羌活、附子等辛温之晶，药证相符，疗效卓著。治法在遵古的基础上有所变化。（二十六）瘘证附；重症肌无力
例一封X；女，温病后，阴液已伤，虚火灼金，肺热叶焦则生痿躄，两足不能任地，咳呛不爽，谷食减少，咽喉干燥，脉濡滑而数，舌质红，苔黄，延经数月，恙根已深，姑拟养肺阴、清阳明，下病治上，乃古之成法。南沙参9克川石斛9克天花粉9克生甘草1．5克川贝母9克肥知母4．5克瓜萎皮9克甜光杏9克络石藤9克怀牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活芦根1尺（去节）二诊：前进养肺阴清阳明之剂，已服10剂，咳呛内热，均见减轻，两足痿软不能任地，痿者萎也，如草木之萎，无雨露以灌溉，欲草木之荣茂，必得雨露之濡润，欲两足之不萎，必赖肺液以输布，能下荫于肝肾，肝得血则筋舒，肾得养则骨强，阴血充足，络热自清，治痿独取阳明，清阳明之热，滋肺金之阴以阳明能主润宗筋而流利机关也。大麦冬6克北沙参9克抱茯神9克淮山药9克细生地12克肥知母4．5克川贝母6克天花粉9克络石藤6克怀牛膝6克嫩桑枝9克三诊，五脏之热，皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也，然而虽有五，实则有二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木久被湿遏亦萎，两足痿躄，亦犹是也，今脉濡数，舌质红绛，此热痿也，叠进清阳明、滋肺阴以来，两足虽不能步履，已能自行举起之象，药病尚觉合宜，仍守原法，加入益精养血之品，徐图功效。北沙参9克大麦冬6克茯神9克怀山药9克川石斛9克小生地9克肥知母4．5克怀牛膝6克络石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克猪脊髓两条（酒洗，入煎）虎潜丸9克，清晨淡盐汤送服。（《丁甘仁医案》）
例二赵，男，31岁，10月。湿热久蕴，营卫受阻，气血无以润养诸筋，胭内消瘦，筋骨痿软，下肢不能伸缩，脉象濡细，舌苔薄白，治拟气血并补，舒筋通络。清炙黄芪15克酒炒当归12克桂枝尖2．4克炙广地龙9克炒天虫9克老钩藤12克丝瓜络15克杜红花3克酒炒川断9克伸筋草12克千年健6克二诊：经云“气主煦之，血主濡之”。气血俱亏，不能温润肌肉筋脉，故渐而成痿。脉证如前，仍守原意出入。清炙黄芪15克酒炒当归9克大熟地15克杜红花3克清炙广地龙9克桂枝尖2．4克炒赤白芍各6克泽泻9克茯苓12克炒怀牛膝9克炒黄柏4．5克三诊：湿热浸淫，气血不充，无以濡养肌筋，两足痿软，肌肉消瘦，伸缩活动略有好转，苔薄黄，脉仍濡细，再仿丹溪加味二妙散法：炒黄柏6克炒苍术4．5克酒炒当归9克防己9克川萆薜9克怀牛膝9克炙龟板15克熟地15克炙黄芪15克炙甘草4．5克茯苓12克四诊：前方服后，湿热日渐清化，筋脉得气血之濡养，下肢软痿好转，尚能任地移行，伸缩已趋正常，再拟补气血填肝肾继之。米炒上潞参9克炙黄芪15克酒炒当归9克熟地24克怀牛膝9克炒黄柏4．5克酒炒川续断9克炒白芍9克炙甘草4．5克防己6克盐水炒杜仲15克健步虎潜丸12克（分吞）（《叶熙春医案》）＇评按＇痿证系指肢体筋脉弛缓，手足痿软的病证。一般分为肺热熏灼、肝肾虚亏、湿热浸淫等证型，其发病且与脾胃津液枯槁有关，故痿证大多属热、属虚。
例一证属阴液已伤，虚火灼金，肺热叶焦而致痿躄，遂取养肺阴、清阳明，下病治上之法，见效后，加入益精养血之品，此即张介宾所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”之义。丁氏将痿证分为热痿与湿痿，在临床上较易掌握。
例二系因气血不足，筋肉失于濡养而致痿。盖治痿之法，古有独取阳明之说。叶氏认为，病起中焦，独取阳明可也，病起厥阴，则应填补旰肾。而本例介于厥阴、太阴之间，故于补气血之中，增入化湿清热之味，可谓治痿之又一法。
附：重症肌无力
例一方XX，男，59岁，初诊日期c1976年3月11日。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因，逐渐出现右眼睑下垂、复视，西医诊断为重症肌无力眼肌型，经中西药治疗缓解。1975年10月感冒发热后，又出现左眼睑下垂、复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛无力，同年12月两次出现呼吸困难，诊为重症肌无力延髓型，用西药治疗至1976年1月5日，仍不能控制症状，1976年3月11日来诊。症状大致如前，偏胖体型，面微赤，眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举。舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中心稍黄腻，脉沉细无力。辨证：脾气虚衰，肝郁肾虚。治法：健脾补气，舒肝滋肾。方药：黄芪45克苍白术各12克陈皮9克党参15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大枣12克熟地30克仙灵脾15克麦冬12克五味子9克服上方12剂后，自觉症状明显减轻（服三剂时即开始减吡啶斯的明剂量），眼睑下垂基本恢复，进食不需休息，治疗半年，西药全撤，自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤，制成丸剂调理，1977年4月14日复查，基本恢复正常，坚持半日工作，间断服上述丸药，基本治愈。（方药中：谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法，《新医药杂志》9c14，1977）
例二XXX，女，30余岁，1966年秋，病已半载，经多个医院检查均诊断为重症肌无力，治疗未效。初诊，面色咣白，且无表情，目胞均垂，不能睁开，少气懒言，挣扎半响才说出一句，语声低微，当面询问听不清晰，倦怠乏力，举动艰难，稍一行动，须人扶持。每餐不到二两，却需一小时余，吃吃歇歇，再吃再歇，咀嚼馒头、面条，好象嚼着硬质食物一样，吃不到两口，牙关酸困，即无力续嚼。有时把一口馒头，或一口汤水，咽到半截，也要暂时休息才能继续咽下。月经延期，量少色淡。脉虚弱，舌淡苔薄。证属脾虚中气不足，拟升阳补气法。方药：生黄芪24克当归身9克炙甘草9克土白术12克陈皮6克干姜6克党参15克升麻6克柴胡6克水煎服，1日1剂，连服4剂。复诊：服4剂后，倦怠稍减，余证如旧，嘱再服4剂。三诊：又服4剂后，除胞垂须用手上推，目才可睁，过2—3分钟，又复垂闭外，其余各症，均已明显好转，嘱再月艮4齐t。四诊；又服4剂后，二目开阖自如，但久睁尚有乏困感，他症基本消失。嘱将原方减半，续服几剂，以资巩固。五诊：续服6天，各症均失。（杨作棋《临证录》）＇评按＇重症肌无力为西医病名，为家族性、预后不良的疑难病。从其临床表现属于中医“脾虚”辨证范围。若为全身性肌无力亦属于“痿证”。
例一为重症肌无力眼肌型。证属脾气虚弱，旰郁肾虚。脾主肌肉，脾虚则肌痿无力，肾虚不能温煦脾阳，则后天失济。故以补中益气汤为主方，加补肾舒肝之品。初治时中西药合用，后单纯服用中药，获得基本治愈。
例二证情较前为重，方证相符，获效尚速。此病虽属疑难，但从以上二例的辨证，或用中药，或中西药互相配合，获得如此疗效，值得重视。
（二十七）奔豚气
例一崔XX，男，40岁。初诊日期；1971年4月20日。自觉腹部脐周有一积块，顶冲跳痛。急性发作时，上吐下泻，出冷汗。本病从六、七岁开始一直来愈。现在，食欲欠佳，腹痛畏冷，手足不温，二便一般。苔白，脉沉迟。辨证：此为沉寒痼冷，盘踞中焦之奔豚气。治法：大补阳气，温中散寒。方药；理中丸合附子汤加减。炒白芍10克焦白术10克干姜10克东参9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日（二诊）：上方二剂后，食欲、二便均好，手足转温，不畏冷，但仍脐腹疼痛，往上顶冲，不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆，温阳理气。方药如下：茯苓10克半夏10克陈皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吴茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日（三诊）：上方2剂后，脐腹痛，顶·冲见好，腹内舒服，食欲增进。脉沉紧较缓。诸证向愈。继服原方4剂，以巩固疗效。（《张子琳医疗经验选辑》）
例二吴XX，男，31岁。1970年夏。患者脐周围作痛，扪之坚硬拒按，呈阵发性，痛时觉有物从脐下向上攻冲，发作欲死，移时自止。病已三年，发作无时。有时上下肢关节游走痛。诊脉沉弦而滑，舌苔白滑。臆断为寒湿水气著于肝肾二经，膀胱气化失司，至水寒之气上冲所致。治宜镇逆降气，温中散寒。桂枝10克茯苓30克吴萸10克炒白芍15克炙甘草10克白术10克炒枳实10克陈皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大枣5枚投上方3剂而安。后因食思不振，加陈皮、神曲，再服而痊愈。（张梦侬《临证会要》）＇评按＇奔豚气系指自觉气从少腹上冲胸膈的一种证候。《内经》中就有记载
