近现代名医验案类编-第18章
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伺吹靖�15克浮小麦15克橘络1．5克清水煎服，连服17剂三诊：仍有低热，手颤，腹部微胀，口渴欲饮，脉细数带涩，舌质暗红带紫，苔微黄薄，此为肝郁脾滞，胃肠湿热，治以通络活血，化湿清热。方药；茜根24克橘络3克赤小豆30克海螵蛸12克内金9克春砂仁9克，（后下）大腹皮9克土茵陈30克泽泻12克葱须一撮清水煎服。每天1剂，共服26天。药后精神食欲良好，复查肝功能：黄疸指数4单位，谷丙转氨酶40单位，白蛋白4．15克％，球蛋白1．75克％。病已治愈，出院追踪二年半未见复发。（刘赤选主治，刘亦选整理：痰证与胁痹，《新中医》3，17，1979）
例三孙XX，男，三个月，初诊日期；1971年11月18日。患儿出生半月后，皮肤及巩膜开始发黄，大便色白，溲黄，一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位，总胆红质6．82毫克％，直接胆红质6．6毫克％，凡登白氏试验，直接迅速反应，谷丙转氨酶150单位，麝浊3单位。诊为：粘液性（不全）阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿，连服12剂，黄疸虽未加重，但也未见消退。1971年11月l…8日转诊，症见一身发黄，吐奶，溲黄。指纹深紫，舌苔白。辨证：湿热中阻，瘀热发黄。治法：清热利胆，芳化活血。方药：茵陈6克郁金3克酒芩6克土茯苓6克藿香3克杏仁3．5克橘红3克赤芍6克藕节6克泽兰6克车前子6克治疗经过：以上方为主，间断服药30剂，1972年4月？日复查：谷丙转氨酶193单位，总胆红质小于0．3毫克％，黄疸指数4单位。黄疸全部退净，食睡二便正常。1972年6月复查谷丙转氨酶正常。（《关幼波临床经验选》），
例四方XX，男，25岁。患者因肝脾肿大，全身发黄已八年，曾住院治疗，效果不显著，继而出现腹水，黄疸指数100单位以上，并经肝脏活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦，面色黄黯晦滞无光，巩膜深度黄染，周身皮肤呈深黯黄色，精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思饮食，不渴饮，小便短少，色如浓茶，腹水臌胀，四肢瘦削，颜面及足跗以下浮肿，两胁疼痛。脉沉弦劲而紧，舌白滑厚腻而带黄色，少津。辨证：阳虚水寒，肝气郁结，湿浊中阻，发为“阴瘅症”。治法：扶阳抑阴，舒肝利胆，健脾除湿。方药：四逆茵陈五苓散加减。附片100克（煎2～3小时）干姜50克肉桂15克（研末泡水兑入）吴萸15克（炒）败酱草15克茵陈30克猪苓15克茯苓50克北细辛8克苍术20克甘草8克二诊：服上方10余剂后，黄疸已退十之八、九，肝脾肿大已缩小，小便色转清，黄疸指数降至20单位，食欲增加，大便正常，精神转佳。肝肾虚寒，脾气尚弱，寒湿邪阴尚未肃清，宜再扶阳温化主之：附片150克（先煎2～3小时）干姜80克茵陈80克茯苓30克苡仁20克肉桂15克（研末，泡水兑入）吴萸10克白术20克桂尖30克甘草10克三诊：服上方6剂后，经检查症状消失，化验检查恢复正常，继以扶阳温化调理，以巩固疗效。附子150克（先煎2～3小时）干姜80克砂仁15克郁金10克肉桂15克（研末，泡水兑入）苡仁30克佛手20克甘草10克服上方7、8剂后，已基本恢复健康，随访一年，情况良好。（《吴佩衡医案》）
例五张XX，男，36岁。仲夏。头昏，心跳，腿胀，溏泄，食欲减退，身目俱呈暗黄色，小便亦现微黄，舌苔薄白，脉象代缓。辨证，劳伤元气，脾失健运，寒湿在里不解，阻塞胆汁入肠，渗入血液，循环外溢。治法，温化沉寒，淡渗湿邪。方药：加减当归白术汤主之。当归9克白术12克茯苓12克桂枝4．5克法半夏6克陈皮3克茵陈30克苍术6克炙甘草3克鸡内金9克4剂脉平病减，黄退十之六，七，改加味附子理中汤治之，6剂康复。附片9克白术12克黄芪9克当归9克西茵陈24克炙甘草6克干姜3克党参12克（赖良蒲《蒲园医案》）
例六毕XX，男，26岁，病例号：247673。住院日期：1963年10月15日。患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎（黄疸型）。经中西药治疗，症状好转，黄疸未退尽。1963年10月15日又住院，自觉疲乏，右胁痛，劳累盾加重，面色无泽，巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白，脉沉缓。辨证，脾阳不振，寒湿凝聚，发为阴黄。治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。方药：茵陈60克郁金10克生芪12克党参15克干姜6克炮附子10克茯苓15克白术10克生甘草3克服上方6剂后，加泽兰15克，续服14剂，症状稍有改善，复查肝功能：黄疸指数9单位，上方共服三月；症状消失，肝功能正常，临床痊愈。（《关幼波临床经验选》）＇评按＇黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后，根据黄疸的性质，分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸，熏染发黄；后者多因寒湿阻遏，脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎，对于黄疸的辨证论治更有所发挥。
例一湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营阴耗灼，心神受扰，证属急黄，病情危笃。治以清热通腑，凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味，药后腑通神清，黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。
例二病势稍缓而黄疸较重，曾用中西药，并用过激素治疗。已见脾虚肝郁，肝阴亏损之证，使用健脾舒肝，养阴活血为法，继用通络活血，化湿清热而取效。
例三诊为粘液性（不全）阻塞性黄疸，属于阳黄范畴，始用利胆清热化湿之剂，方证尚称符合，服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法，并重视疏肝利水，加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂，迅速治愈，充分体现了他的治黄学术见解，亦即除常规治黄外，重视活血、化痰、解毒的独特看法，这是对于治黄理论方面的发挥。
例四为阴黄，证属阳虚水寒，寒湿内滞，肝气郁结不舒，阳虚则水邪泛滥，治以四逆、茵陈五苓散加减，
例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄，寒湿在里，以为不可下也，于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄，可用清下之剂者有别，故治以温化沉寒，淡渗湿邪之法，证方殊为合拍。然而从实际临床中经常会看到，始为阳黄，由于湿毒热邪耗伤正气，病久缠绵，气阴两伤，亦可由阳黄转为阴黄，如例六，目黄面晦无泽，经询问其病史，始于阳黄，而后转为阴黄。实乃病久正虚，由阳入阴之机。故当温振脾阳为主，兼以祛湿散寒，活血退黄，这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。
中医瑰宝苑 近现代名医验案类编er
（三十五）黑疸
例一赵XX，男，37岁。初诊日期，1973年5月16日。患者因过累和生气，在旅途中发高烧。此后经常头痛，头晕、腰痛、精神不佳，四肢无力，食欲减退，厌油，全身肌肉废痛，—脚后跟痛，脸色逐渐变黑，齿龈及口腔粘膜出现黑色斑块，明显消瘦、经西医检查诊为“阿狄森氏病”。服用强的松、甘草硫浸膏治疗。由家属推车送来，背至诊室，面色黧黑，精神淡漠，少气懒言，时而打嗝恶呕。脉弦数而虚。舌质红，苔厚腻而黄。辨证：阴虚阳亢，气滞夹瘀。治法：滋肾柔肝，佐以化瘀。方药：沙参12克细生地12克枸杞子9克鸡血藤18克黑故脂12克地鳖虫9克生蒲黄9克桑寄生15。克菟丝子15克女贞子24克旱莲草24克柿蒂9克制旋覆花12克鸡内金9克琥珀末6克一周6剂，连服两周。精神好转，恶呕减轻，此后共服药三个多月，随症加减的药物有：石斛、玄参、生牛蒡、槟榔，炒川楝，夜交藤、金樱子，蜈蚣、乌梢蛇等。8月25日某医院检查尿17酮7．3毫克，17羟5．5毫克，病情明显好转，色素减退。
（《王渭川临床经验选》）
例二区XX，女，24岁。住院号：72／58020、七、八年来，皮肤和粘膜色素沉着日益加深，现呈黧黑，枯槁，面部、乳头，手足背侧，阴部等处尤显。头晕，甚则昏仆，神疲乏力，纳呆，脉细，舌紫暗，苔根腻。黑属肾色，肾阳不足，则阴盛而气滞瘀阻，古称黑疸，拟益肾活血化瘀。仙茅12克仙灵脾12克全当归9克桃仁泥9克杜红花6克炒川芎4．5克粉萆薢12克云茯苓9克补骨脂12克焦楂曲各9克稍加减，服20余剂另：血余240克，猪肤500克，共熬膏，每日二次，每次一匙，长期服用。2月7日
（二诊），近来因疲劳过度，昨日又昏倒，经急诊检查为血压低，对症处理后收入病房。现仍神疲头晕，脉细，舌紫暗，苔薄。气血两亏，虚风上旋，拟益肾化癣，调补气血，以平虚风。炒党参12克补骨脂12克仙茅12克仙灵脾12克全当归9克炒亦白芍各6克鸡血藤12克炒川芎4．5克紫石英18克鹿角霜9克怀牛膝15克7剂。2月14日
（三诊）：肤黑稍退，口干，四肢冷，艰寐，头晕欲恶，脉细，舌暗尖转红，阳气虚弱，脉行不利，不温四末，再守原法合当归四逆汤加减。全当归9克川桂枝4．5克赤白芍各6克细辛2．4克仙灵脾12克鹿角霜9克怀牛膝15克补骨脂12克紫石英18克
（先煎）夜交藤15克姜半夏9克连服30剂。3月14日
（四诊）：面部黑色转淡，口唇色紫红，手足背黑色稍退，头晕伯冷，脉沉细，苔薄白，舌边紫暗。再拟益肾通脉化瘀。制熟地15克制附片6克
（先煎）仙茅15克仙灵脾15克鹿角片9克当归尾9克制川芎9克川桂枝4．5克木通4．5克紫石英15克
（先煎）北细辛2．4克大黄
（庶/虫）虫丸6克
（分吞）稍加减，服28剂。4月11日
（五诊）：面部黑色十退八，九，惟指、趾，乳头，阴部色退较缓，肢冷好转，心悸失眠，纳呆乏力，脉细，舌边紫，苔薄腻。阳气渐复，阴寒得减，瘀血见化，再守原法，久服取效。全当归12克木通4．5克制川芎4．5克川桂枝4．5克炙甘草3克熟附片4．5克
（先煎）仙茅12克仙灵脾12克朱茯苓12克紫石英18克
（先煎）杜红花6克生山楂12克稍加减，服30余剂出院。
（《张伯臾医案》）＇评按＇黑疸为《金匮要略》病名，为五疸之一。多因疸证经久不愈，肝肾虚衰，气血瘀阻所致。多见身黄不泽，目青，面额色黑，大便黑等症。自黄疸分为阴黄、阳黄两大类后，黑疸之病名临证已很少引用。以上所载二例，西医诊断为阿狄森氏病，实际并非疸证。原案病名黑疸，列此仅供参考。
例一证属阴虚阳亢，气滞夹瘀，治以滋阴柔肝，佐以化瘀，
例二证属肾阳不足，瘀血内停，治以益肾化瘀为主，又因见有四肢厥逆，更用当归四逆汤合大黄（庶/虫）虫丸通脉化瘀，久服取效。两例诊断相同而辨证有异，同为虚证又有阴虚阳虚之分；同有血瘀又有轻重之别，临证者于溯因、审证、论治时当予注意。
（三十六）痞块刘XX，男，40岁，初诊日期：1952年7月31日。小腹内有块已多年，并不为害。近因动气食物不合，致大小便不畅，曾经医治，大便虽通而不畅，反觉心跳发热，小溲更觉不畅。此气食两滞，寒热混杂之病，新旧并发，当标本兼治。空沙参12克藿梗6克黄郁金6克大腹皮9克连水炒川朴6克沉香曲6克焦鸡金3克茯苓皮12克车前子9克炒扁豆衣9克焦冬术6克甘草梢9克鲜荷叶1角带梗5寸8月22日
（二诊）：素有胃病而肝旺肾虚，故动气则绕腹，右转向下，小腹胀痛，食物下胃，停滞不消，呃逆大作。病根已深，宜小心将护。台党参12克黄郁金9克沉香曲6克葶苈子9克大腹皮9克金狗脊12克（去毛）茯苓皮12克广木香6克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克甘草梢9克生藕节5枚大枣3枚8月24日
（三诊）；胃纳略能消化，但食后往上泛，腹中仍汨汨有声。按脐下痛处则思小便，脾肾两虚，寒湿未化，仍当从本治。台党参12克焦冬术6克朱茯神9克黄郁金9克大桂枝9克炒白芍12克厚附片9克广木香6克制香附6克金狗脊9克（去毛）佛手片9克焦鸡金9克冬瓜皮15克苦葶苈6克大枣2枚8月26日
（四诊）：服药尚安，痞块有化解之势，惟腹尚作痛，痛时遗溺少许则安。此乃湿热内挟为患，恐系寒邪所化，仍当从本治。（据述日来头昏流清涕，温度加高，当属感冒）台党参9克藿梗9克苦杏仁9克黄郁金9克厚附片9克狗脊9克去毛车前子12克冬瓜皮15克沉香曲9克酒芩柏各6克茯苓块12克甘草梢9克苦葶苈9克大枣3枚
五诊（无日期），近日因感风化热，咳嗽吐黄痰，两肋仍胀痛，腹中亦难受，得虚恭始安。法当标本兼治。北沙参12克薄荷梗9克苦杏仁9克知贝母各9克制乳没各6克茯苓皮12克冬瓜皮15克大腹皮9克苦葶苈9克苦桔梗9克真郁金9克甘草9克生藕节5枚大枣3枚8月31日
（六诊）：据述服药后胸部胀闷，小腹发凉，包块作跳，小溲因腹痛其量甚少。肾部虚寒，心经有热，寒热相搏，故心跳而肾空疼。当从本治。台党参12克甘枸杞12克瞿麦9克萹蓄9克厚附片9克大桂枝12克生杭芍9克朱枣仁9克抱木茯神12克真郁金6克灵磁石12克
（先煎）甘草梢9克带心莲子15枚9月6日
（七诊）：服前方病已痊愈，近因动气停食，胸部连腹又觉胀痛，包块跳动不安，两肋亦形膨胀。先治标病，再议固本。空沙参9克黄郁金9克焦鸡金9克佛手片9克老苏梗6克苦杏仁9克制乳没各9克冬瓜皮仁各15克丝瓜络9克云茯苓12克炒稻芽9克沉香曲9克生荷梗1尺甘草梢6克
（张绍重整理，萧龙友医案，《中医杂志》2：115，1958）
＇评按＇“痞块”一名见于《医宗必读》，按其性质或症状，’均可归入积聚范围。所谓积聚系指腹内结块，或胀或痛。积有形，固定不移，痛有定处，聚无形，聚散无常，痛无定处。本例应属“积”，始因动气食物不合而致气食两滞，寒热混杂，新旧并发，故当标本兼治，但以治本为主。溯其本，乃脾肾两虚，寒湿未化，故以健脾补肾、温化寒湿治其本。在治疗过程中，曾因外感、动气而症情复作，萧氏掌握先标后本辨治法则，方治又趋合拍。
（三十七）水肿
例一胡XX，女。平素嗜烟肝旺，且有痰红，壬寅产后患此，实因早浴而起。恶风无汗，头面独肿，四肢亦肿、腹微胀而尿少。脉浮濡，苔薄白滑。脉症合参，浮主风，濡主水，水渍膜腠，故发肿而微胀，风袭皮毛，故恶风而无汗，此仲景所谓风水肿也。以麻杏开肺发表为君，五皮达膜消肿以佐之。净麻黄1．5克光杏仁9克新会皮4．5克浙苓皮12克生桑皮9克冬瓜皮9克生姜皮3克葱须0，6克复诊，1剂即周身汗出溱溱，浮肿骤退。不事调理善后，反而不知节食，芥辣、鸡香、冰酒恣食无忌。越数日，肿复发，来诊有微词，从脉舌审知其情，切责之，其亦愧服。遂仿原方加减以调治之。方药：生桑皮9克浙苓皮9克新会皮4．5克大腹皮9克莱菔子6克（炒）苏噜子6克（杵）冬瓜子12克枳棋子12克连服3剂，小水畅解，肿遂渐退，胃动纳馨而痊。
（《重印全国名医验案类编》周小农医案）
例二男，28岁，病浮肿一年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿等法，效果不明显。会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白。……腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食、食后不作胀，大便一天一次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此，考虑到《金匮要略》上所说的“风水’和“皮水’，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，
