近现代名医验案类编-第2章
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（三）内伤发热
（低热）
例一黄xX，女，39岁。初诊日期：1976年11月6日。今年“五一”节后受凉得病，寒热往来，热度在38oC以上，以后服药热度下降，但始终未退净，半年来每天低热
（37．2℃～37．3℃），鼻干而塞，口干怕冷，到后半夜烦热不得眠，面赤，头及手足出汗而全身无汗，口渴欲饮，咳嗽痰多如自沫，大便秘结，脉迟细，舌色尚正，中心苔黄，舌边起滤泡。辨证：寒邪失于汗解，寒郁化热，邪在气分留恋。外感之病，非骨蒸潮热也。治法．表里双解，仿防风通圣散法。方药：柴胡4．5克黄芩9克知母9克生石膏12克焦山栀9克淡豆豉9克杏仁9克生甘草4．5克鱼腥草30克赤白芍各9克炒枳壳9克制大黄9克姜半夏12克a剂。一58一11月1日
（M诊）：服药后得畅汗，大便亦畅通，已不怕冷，口干亦减，痰巳减少，尚觉鼻干，右颈部有肿胀感。除邪务尽，仍以原法，方药如下：柴胡4．5克葛根9克黄芩9克焦山栀9克淡豆豉9克制大黄9克赤白芍各9克炒枳壳9克姜半夏9克鱼腥草30克杏仁9克夏枯草9克生甘草3克11月14日
（三诊）：外邪已解，低热已不复作。……随访病人此后低热不再发作，逐渐恢复健康，并上班工作。
（金寿山主治，吴杰等整理：高热、低热，《新中医））227，1979）
例＝郭xx，女，40岁。初诊日期：1973年6月17日。患者3年来下午低烧，常达37．7℃～37．8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，经检查原因未明，久治无效。脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红。辨证：阴虚肝旺。治法：滋阴调肝。方药：生地黄24克山萸肉12克怀山药12克丹皮12克泽泻9克茯苓9克柴胡9克五味子6克白芍9克紫肉桂6克6月26日复诊：低烧已下降到37C，嘱再服前方10余剂，以巩固疗效。巛岳美中医案集》）
例三龚丶X，男，58岁。初诊日期：1965年3月5日。低烧两年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗—59——出，头晕，周身酸困，咳嗽，二便正常，脉迟，舌淡苔薄白。辨证；气液不足。治法：益气养阴。方药：浮小麦12克炙甘草6克大枣（切）5枚黄芪12克北五味（打）3克天门冬9克地骨皮6克枸杞子6克3月9日
（二诊）：药后低烧巳退，汗出减少，头晕，咳嗽亦减，但晚间手足仍发热，二便正常，脉舌正常，停药观察。3月12日
（三诊）：停药两天又发低烧，宗原方再服5剂。3月20日
（四诊）：药后偶有低烧，近几天肠胃欠佳，有时半夜腹痛，大便偏稀，饭后微噫气，肠微鸣，脉沉细，舌正无苔，属脾气虚弱。治宜益气缓肝。方药：党参6克炒白术4石克云苓3克炙甘草1．5克陈皮2．4克木瓜3克炒小麦9克五味子（打）3克大枣（切）3枚4月2日
（五诊）：低烧已去，食欲好转，原方继服5剂，诸证悉平。（《蒲辅周医疗经验》）
【按】低热是常见的证候之一，可见干多种病证。UI其难以通过检查而明确诊断，故西医往往冠以“低烧待查”。中医认为部分患者系因外感邪热失于汗解，以致余热缠扰所致。外感发热，若邪在肌表，洽之得法，可以一汗而解。洽法获效之关键在干辨证是否确切，方治是否恰当，若一见发热即用清热解毒之剂，不合病机则造成误治。
例一系外感失一60一汗所致。金氏认为：“对于失汗之热已非一般解表药所能治，必须用柴胡、葛根解肌透表，仍能使之汗解”。本
例证见鼻干而塞，口干便结，说明热象较著。外感寒邪失于汗解，化热入里，治以清热祛邪之法，表里双解，服药后得畅汗，大便已通，表里得解，郁热自退。
例二证属阴虚肝旺，以滋阴调肝为主，妙用肉桂引火归原，久虚低热得以平息。蒲氏认为引起低烧的原因很多，“外感热病治疗失当，将息失宜，或体质素虚，往往导致低烧。”其他又如中气不足、肝脾不和、阴分亏虚，以及气虚、血虚，均可以引起内伤低热。在治法上，他认为苦寒药不宜多用，过用苦寒不仅伤脾败胃，亦易化燥伤阴。内伤低热，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。否则易伤中气，反使症情加重。
例三，证属气阴不足。方用甘麦大枣汤加黄芪，亦属甘温除热之法；另加生津增液之品，以益气养阴除热。实属组方严谨，遣药得当。
（四）咳嗽
例一张XX，男，40岁。初诊日期：1955年7月。患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小漫不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药：鲜霍香9克黄芩9克六一散（包）9克鲜佩兰9克茯苓9克瓜萎皮18克杏仁泥9克陈皮4．5克鲜荷叶一大张（剪碎）枳壳4．5克伏暑兼挟气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，惟胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。一61一杏仁泥9克黄芩9克川连2．1克法夏6克川厚朴4．5克黄郁金4．5克川贝9克茯苓9克六一散9克（布包）枳壳4．5克瓜萎皮18克生枇把叶6克（布包）服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。
（张菊人：《菊人医话）｝）
例二杨X，男，29岁，五月。阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。清炙桑白皮6克地骨皮9克黛蛤散12克（包）煅赭石12克天花粉6克川郁金4．5克橘红络各4．5克粉丹皮4．5克蜜炙白薇9克川贝9克冬瓜仁12克二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9克
（柞）地骨皮9克蜜炙枇把叶12克炙白薇9克清炙桑白皮6克代赭石15克蛤壳12克（杵）炙紫苑6克川贝6克炒橘红4．5克川郁金4．5克泡射干2．4克三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛巳止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9克麦冬9克甜杏广9克（杵）代赭石12克蛤壳15克（杵）炙紫苑6克川郁金4．5克炒橘红4．5克冬瓜仁12克蜜炙冬花9克川贝6克杜仲12克（《叶熙春医案》）
例三陆XX，男，55岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为一62一黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。方药：肉桂粉3克
（吞服）制附片3克炮姜3克炒潞党6克炒白木9克炙黄芪12克炙远志4石克炒熟地6克炒山药12克米炒南沙参9克夏枯草3克炒子芩二．5克熟枣仁18克煅龙齿15克法半夏6克炒称米30克
（煎汤代水煎药）服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸证亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后。
（邹云翔经验，黄新吾整理：反佐疗法在临床上的运用，《新医药杂志》6：丨，1978）
例四夏xx，女，35岁。初诊日期：1964年4月18日。患咳喘巳一年许，屡洽未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子各9克附子、法夏、苏子各6克陈皮、一63一五味各4石克葫芦巴12克炙甘草3克5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克干姜、炙甘草、破故纸各6克五味子4．5克肉桂1．2克（另研冲）上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。
（俞长荣：益火生士法则的认识与实践，《中医杂志》11：28，1964）
例五张xx，男，44岁。病案号：C139556。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。入院后经检查，包括痰病理检查（有大量粉染蛋白样物，PAS染色强阳性）与开胸活检，证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入，服活血化瘀中药6剂，未见明显好转。现症：咳嗽，痰白粘不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。辨证：本为胸中大气下陷，标为瘀血阻络，痰浊不化。治法；升陷汤加味。一64一方药：生黄芪25克知母10克柴胡10克升麻3克桔梗10克当归10克川穹10克丹参15克旋复花（布包）10克海浮石（布包）10克葶苈子10克生意仁25克每日1剂，水煎服。服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，痰量同前，乃于方中加杏仁12克，续服30剂后，饮食由每日9两增加至1石斤，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药：生黄芪25克党参15克知母10克桔梗10克柴胡10克升麻3克旋复花（布包）10克黛蛤散（布包）15克冬瓜子30克紫苑10克杏仁10克白前10克随诊一年，病情稳定，无明显变化。经中医中药治疗后，不但症状有改善，肺功能检查也有明显好转
（肺功能检查：第一秒时间肺活量由治前89．5％，恢复到100％；氧分压由69．4毫米汞拄，升至80．2毫米汞柱；肺内分流由12．4％降至7．32％；生理死腔由44．2％降至26．77％）。
（祝湛予主治，董振华等整理：中西结合治疗肺泡蛋白沉着症1
例，《中医杂志》5：40，1980）
【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺，内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤，及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑，以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺，以及脾虚、肾虚之别。
例一为伏暑咳嗽，自服丸一65一药得汗不彻，肺气失于宣达，洽以芳香和化，药后汗出体轻，又因兼挟气郁，继以苦降辛通之剂，使咳嗽平复、大便通畅而病愈。
例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数，咳而咽燥，两胁震痛，为肝阴不足，木火偏亢，上刑干肺，势必耗伤肺阴；阴虚上扰，易伤阳络，故有失血之虑。洽以养阴润肺、镇肝降火，使火气降、肺气得以清肃，其咳自平。
例三肺热多痰是标，脾肾阳虚为本，虽屡用清化痰火之剂，效验平平。改用温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐，药后灰黑之苔基本消失，余症亦随之好转；后以温养脾肾、培土生金法善其后。本例取效之要诀，在于辨别标本较为阴细。
例四咳而兼喘，证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土，水谷精微化为痰饮，痰饮窃踞肺络，气机受阻发为咳喘；饮邪上溢则面浮而时吐清水；脾失健运，肾失封藏故便溏；阳气虚弱故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法，疗效可观。纵上所述，《内经》所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”确有至理。
例五确诊为肺泡蛋白沉着症，属于少见疑难病范围。据中医辨证，胸中大气下陷为本，瘀血阻络痰浊不化为标。所谓大气，即《内经》所称之宗气，张锡纯《医学衷中参西录》中述之较详。张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外呼吸之枢机，……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏。溃，脑力心思，为之顿减。”宗气一虚，津液失于敷布，血行瘀滞不畅，故又挟痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷之本，则属本末倒置。故据中医辨证立法，选用张氏升陷汤（黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）为主方，加当归、川穹、丹参通利血脉；旋复花、葶苈子降气肃肺；生苡仁、海浮石健脾化痰，标本兼顾治本为主，辨证明确，立法遣药精一66——当，对于疑难病，不但能够改善症状，而且对于肺功能也有明显的改善，值得充分重视。
（五）喘证
例一齐XX，男，60岁，初诊日期：1952年8月30日近日因感风热化痰，成为喘咳，或不能起行，亦不安卧，耳内时鸣，喉际旧泊有声。法当从事清降。空沙参9克薄荷梗6克西防风6克天花粉9克苦杏仁9克苦桔梗9克知贝母各9克半夏曲6克灵磁石12克（先煎）云苓块12克真郁金9克甘草9克鲜荷梗一尺生姜6克9月10日
（二诊）：服前方多剂，病去八、九，但痰尚未尽，耳鸣未减，肝胃有热，肺气尚虚，法当从本治。南沙参12克苦杏仁9克苦桔梗9克天花粉12克嫩白前6克平贝母9克肥知母9克云茯苓12克灵磁石12克（先煎）甘枸杞9克干生地9克生甘草3克生藕节5枚甘菊花6克
（张绍重整理：萧龙友医案，《中医杂志》2：115，1958）
例二周X，男，34岁，初诊日期：1976年1月24日。患者婴儿时期曾患奶癣，四岁开始病哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重，持续二、三月尚不见缓解，平时特别伯冷，易感冒，不欲饮水。此次发病，起自去秋，迄今时轻时重，曾用过多种西药，包括激素等，尚不能控制。半夜后哮鸣气急，舌苔薄白，脉细弦。一67一辨证：外寒内饮为患，久病体虚，气阳不足。治法：助阳解表蠲饮，标本并图。方药：生麻黄6克桂枝6克生白芍9克生甘草6克苏子12克姜半夏9克陈皮6克炙细辛3克熟附片12克（先煎）磁石30克14剂。另黄芪片100片，每日3次，每次5片。1977年2月7日
（二诊）：药后哮喘缓解，日来喉间稍有哮鸣，胸闷气短，有咳痰。原方改生麻黄9克，加黑锡丹6克分吞，7剂。另胆荚片（猪胆汁、皂荚、草河车）两包，每日3次，每次5片。上方服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改用丸药，予附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用黄芪片、地龙片吞服，三月后随访，未见复发。（《上海老中医经验选编》徐仲才医案，陆鸿元等整理）
例三向X，男，33岁。喘息经常发作已有三年。秋冬较重夏日略轻。发作时咳喘心跳，痰唾不出，呼吸有水鸣声，胸廓胀闷，不能平卧，影响食眠。最近一年来病情增剧，曾经丶医院检查诊断为慢性气管炎支气管喘息。每日尚服用氨茶碱片。舌苔自不腻，脉滑数。辨证。火逆于上，气不得降，肺气被痰热阻塞，以致呼吸不利。治法：定喘止嗽化痰。方药：葶苈子6克（大枣5枚去核布包）炙紫苑、苏子各6克莱菔子6克（自芥子3克同炒）炙麻黄1．5克嫩射于4．5一68一克五味子4石克（细宰1．5克同打）半夏曲9克（枇把叶6克同布包）云茯苓神各9克炙自前、前胡各4．5克陈橘红
